馬玉婷 李煥真 奚悅 馬萍 邵春紅 王永康 趙苗青 姚志剛

患者女性，70歲。因左眼視力喪失1周，發(fā)熱2 d，于2020年11月18日于山東省立醫(yī)院眼科就診。患者1周前無明顯原因及誘因出現(xiàn)左眼視力喪失，不伴眼痛，眼癢等癥狀。2 d前出現(xiàn)體溫升高，咳膿血性痰?，F(xiàn)眼部出現(xiàn)疼痛。既往Ⅱ型糖尿病病史10余年，現(xiàn)空腹血糖7～8 mmol/L，餐后血糖20 mmol/L左右，藥物控制不佳。全身體檢：體溫39.6 ℃，心率120次/min，呼吸20次/min，血壓140/70 mmHg，神志清，精神較差。雙手及雙下肢凹陷性水腫，肺部聽診呼吸音粗，左肺可聞及哮鳴音。肺部CT平掃示雙肺見多發(fā)團片狀高密度灶，密度不均勻，邊界欠清，內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則空洞(圖1)，影像學(xué)考慮為感染性病變。眼部檢查：左眼無光感，左眼瞼結(jié)膜充血，角膜混濁，鼻側(cè)可見一斜行灰白色前房積膿，晶狀體混濁。左眼眼壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼眼壓14 mmHg。左眼超聲示玻璃體腔充滿弱的細(xì)點狀回聲，后運動不明顯，眼球后壁前可見迂曲的膜狀光帶，光帶與球壁之間為極窄的暗隙，眼球后壁粗糙并稍增厚(圖2)。臨床診斷為：肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、左眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎、糖尿病、急性心力衰竭。入院后完善相關(guān)輔助檢查，抽取血液和眼內(nèi)膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗。實驗室檢查：血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞14.15×109/L(參考值3.5～9.5×109)，中性粒細(xì)胞百分比92.3%(參考值40%～75%)，中性粒細(xì)胞絕對值13.06×109/L(參考值1.8～6.3×109)，白介素-6 458.00 pg/ml(參考值0～7 pg/ml)，降鈣素原1.31 ng/ml(參考值0～0.05 ng/ml)?；颊咛狄汉脱翰≡w培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽性。行左眼內(nèi)容物剜除術(shù)，內(nèi)容物進(jìn)行病理學(xué)檢查，眼內(nèi)膿液細(xì)菌培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽性?；颊呓?jīng)驗性給予莫西沙星抗感染治療，效果不佳，患者仍出現(xiàn)高熱，停用莫西沙星，改用美羅培南針治療控制感染，患者體溫較前明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)下降?；颊咄瑫r存在糖尿病酮癥酸中毒，積極給予補液消酮、控制血糖治療?；颊呔哂械偷鞍籽Y，四肢水腫，給予補充白蛋白聯(lián)合利尿補充膠體滲透壓，減輕水腫，糾正低蛋白血癥?；颊哐鄄渴中g(shù)后給予油紗填充，無明顯滲血后取出油紗并加用妥布霉素地塞米松眼膏、鹽酸左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏局部點眼治療。后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后出院。眼內(nèi)容物病理檢查，顯微鏡下見睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜內(nèi)大量單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(圖3，4)，伴有膿腫形成。炎細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、白細(xì)胞分化抗原(cluster of differentation，CD)13、CD15陽性(圖5)，CD3、CD20、CD99、CD117等陰性。眼內(nèi)容物中可見大量的棒狀桿菌，呈單獨或短鏈狀排列，革蘭染色顯示為陰性(圖6)。胸腔積液微生物基因二代測序檢測檢出肺炎克雷伯桿菌基因片段(圖7)。

討論肺炎克雷伯桿菌屬于革蘭陰性厭氧菌，是引起社區(qū)和院內(nèi)獲得性感染最常見的條件致病菌之一，常導(dǎo)致肺炎、肝膿腫、尿路感染、敗血癥等?；颊叱Ｓ懈尾?、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病[1]。本例患者既往糖尿病病史10余年，機體代謝紊亂導(dǎo)致其免疫功能下降、微循環(huán)損傷，為細(xì)菌感染提供了條件。 肺炎克雷伯桿菌性肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳磚紅色膠凍樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺膿腫、慢性空洞性病變及咯血。本例患者具有發(fā)熱、咳膿血性痰癥狀，痰液培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌陽性，胸部CT示多發(fā)空洞性表現(xiàn)，符合肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的肺部感染。而糖尿病患者的微循環(huán)損傷易導(dǎo)致細(xì)菌入血、擴散而發(fā)生敗血癥。本例患者血液培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌陽性，提示存在菌血癥。肺炎克雷伯桿菌經(jīng)血流遷移引起肺外感染最常見的器官是肝臟、眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。細(xì)菌栓子進(jìn)入脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的末梢血管可引起色素膜及視網(wǎng)膜的化膿性炎癥，破壞血-眼屏障功能并進(jìn)一步侵犯玻璃體，導(dǎo)致肺炎克雷伯桿菌性內(nèi)源性眼炎(Endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis，EKPE)。EKPE常見于東亞和東南亞人群[2]。國內(nèi)EKPE多為小樣本散在病例報道[3-5]。 蒲雅迪等[6]報道了31例EKPE患者，主要為中老年男性，多數(shù)合并糖尿病。EKPE臨床表現(xiàn)為視力下降、眼紅、眼痛等癥狀。眼科檢查表現(xiàn)為結(jié)膜充血、角膜水腫、房水混濁、玻璃體混濁、眼內(nèi)積膿、瞳孔膿性滲出膜等。本例眼部檢查結(jié)果與之相同。眼內(nèi)膿液細(xì)菌培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌陽性。眼內(nèi)容物剜除經(jīng)病理檢查可見大量革蘭染色陰性的桿菌，伴大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤。此外，在睫狀體、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜內(nèi)可見大量單核細(xì)胞浸潤，病理診斷需除外髓系腫瘤。免疫組織化學(xué)染色顯示炎細(xì)胞MPO、CD13、CD15陽性，CD117和CD34陰性。MPO是由中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，通過催化氧化氯離子產(chǎn)生次氯酸而殺滅微生物[7]。CD13和CD15均可表達(dá)于中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。CD117和CD34主要表達(dá)于造血干/祖細(xì)胞，而成熟的髓系及單核細(xì)胞極少表達(dá)[8]。因此，免疫組織化學(xué)結(jié)果提示單核細(xì)胞為分化較為成熟的粒系細(xì)胞，是機體對細(xì)菌感染的免疫反應(yīng)。此外，本例患者胸腔積液微生物通過二代測序基因檢測和生物信息學(xué)比對，證實為肺炎克雷伯桿菌。二代測序技術(shù)具有操作流程簡單、高通量、高檢出率等優(yōu)勢，目前正逐步應(yīng)用于臨床感染性疾病的病原體識別工作中[9]。

EKPE的治療包括眼部治療和全身治療。當(dāng)眼內(nèi)炎癥較輕時可于玻璃體腔內(nèi)注射滲透性較好的廣譜抗生素治療，如萬古霉素、頭孢他啶等藥物。而對于重度眼內(nèi)炎或藥物治療效果不好者，目前觀點傾向盡早考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)，這不僅可有效清除眼內(nèi)病原菌、毒素和炎癥介質(zhì)，也有利于藥物在眼內(nèi)的彌散及控制眼壓[10]。全身治療可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果積極應(yīng)用敏感抗生素，可供選擇的藥物包括：氨基糖苷類、第二三代頭孢菌素、碳青霉烯類、第三代喹諾酮類藥物等[11]。本例通過手術(shù)清除了眼內(nèi)的感染組織，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行眼內(nèi)和全身用藥，使患者病情得以控制。此外，糖尿病患者還需注意控制血糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

總之，肺炎克雷伯桿菌性肺炎患者往往具有糖尿病等全身易感因素，約4.2%～29%的患者可發(fā)生EKPE[5]。并發(fā)內(nèi)源性眼炎后早期癥狀不典型，可能因眼部癥狀首先就診于眼科。研究表明，肺炎克雷伯菌感染眼內(nèi)環(huán)境后，在12 h內(nèi)即可造成視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的不可逆損傷[12]。因此，眼科醫(yī)生應(yīng)對EKPE保持警惕性，必要時積極組織包括呼吸科與危重癥醫(yī)學(xué)科、感染科與微生物科的多學(xué)科會診。通過眼部和胸部檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和基因檢測等輔助手段盡早識別病原體，并通過藥敏試驗結(jié)果盡早進(jìn)行眼部治療和全身治療。這對挽救患者視力、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。而對于重度眼內(nèi)炎或藥物治療效果不好者，應(yīng)盡早考慮進(jìn)行眼部手術(shù)治療。同時注意控制患者血糖水平，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。