劉康 王亮

B細胞受體（B cell receptor，BCR）信號通路在B細胞的增殖分化中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，該通路的異?？蓪?dǎo)致惡性B細胞淋巴瘤發(fā)生。布魯頓酪氨酸激酶（Bruton's tyrosine kinase，BTK）是BCR通路的關(guān)鍵酶，可被上游分子脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，SYK）激活，并激活下游的磷脂酶 Cγ2（phospholipase Cγ2，PLCG2），最終促進核因子 κB（nuclear factor κB，NF-κB）核轉(zhuǎn)位進而導(dǎo)致 B 細胞增殖［1］。BCR通路的異常激活可見于多種B細胞惡性腫瘤，主要包括慢性淋巴細胞性白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）/小淋巴細胞性淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma，SLL），彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）和華氏巨球蛋白血癥（Waldenstroms macroglobulinemia，WM）等［2］。BTK 抑制劑可下調(diào)BCR通路，抑制惡性B細胞增殖，在臨床上已作為惡性B細胞淋巴瘤的靶向藥物。伊布替尼（Ibrutinib）是第一個批準上市的BTK抑制劑，可與BTK的481位半胱氨酸位點共價結(jié)合并使其失活，與其機制相同的還有阿卡替尼（Acalabrutinib）、澤布替尼（Zanubrutinib）等［2］。但是，BTK抑制劑也有不足：一方面，BTK抑制劑對DLBCL的療效較差；另一方面，隨著藥物的廣泛使用，BTK抑制劑耐藥也隨之出現(xiàn)，而耐藥可能與基因突變等因素相關(guān)。本文將針對BTK抑制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀、耐藥機制以及耐藥應(yīng)對策略進行綜述。

1 BTK抑制劑應(yīng)用現(xiàn)狀

目前臨床上常應(yīng)用的BTK抑制劑主要有伊布替尼、阿卡替尼、澤布替尼、特布替尼（Tirabrutinib）、奧布替尼（Orelabrutinib）等，這些藥物在淋巴瘤的治療中取得了良好療效。伊布替尼是第一代不可逆小分子BTK抑制劑，廣泛應(yīng)用于CLL、MCL、WM、DLBCL和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤［2］。伊布替尼與B細胞淋巴瘤2蛋白（B-cell lymphoma 2 protein，BCL-2）抑制劑維奈克拉（Venetoclax）的聯(lián)合應(yīng)用在CLL治療中取得了良好效果［3］。研究表明伊布替尼和利妥昔單抗（Rituximab）聯(lián)用雖然療效較好，但是在治療老年初治CLL時并不具有協(xié)同作用，因此有待進一步研究［4］。阿卡替尼是第二代不可逆BTK抑制劑，對BTK的選擇性優(yōu)于伊布替尼，且毒性更小，可用于治療伊布替尼不耐受的患者，在耐藥或不耐受的CLL患者中總反應(yīng)率（overall response rate，ORR）和2年中位無進展生存（progression-free survival，PFS）率分別為 76.0%和75.0%［5］。奧妥珠單抗（Obinutuzumab）和阿卡替尼聯(lián)用對初治及復(fù)發(fā)CLL患者的ORR分別達95%和92%，療效優(yōu)于其與伊布替尼聯(lián)用，可能與阿卡替尼強大的單藥療效有關(guān)［6］。還有研究報道，阿卡替尼和R-CHOP化療方案聯(lián)用治療Richter轉(zhuǎn)化的DLBCL患者的18周PFS率僅為40%，但仍顯著優(yōu)于單用R-CHOP方案［7］。澤布替尼是第二代具有高度選擇性的BTK抑制劑，能通過抑制Akt/mTOR通路及影響細胞代謝達到治療效果［8］。澤布替尼廣泛用于治療MCL、WM、復(fù)發(fā)或難治性CLL/SLL患者［2］。頭對頭隨機臨床試驗表明澤布替尼對WM患者的療效和安全性優(yōu)于伊布替尼［9］。澤布替尼與奧妥珠單抗聯(lián)用對復(fù)發(fā)或難治性CLL和濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）患者的ORR分別為100%和72%［10］。特布替尼是不可逆BTK抑制劑，目前已被批準用于治療原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，ORR為64%［11］。特布替尼在不同惡性B細胞淋巴瘤中療效不同，其中對CLL、MCL以及WM的療效較好，但對DLBCL療效較差［12-13］。奧布替尼是高度選擇性不可逆BTK抑制劑，耐受性和安全性較好，在治療復(fù)發(fā)或難治性CLL/SLL及MCL患者中，ORR分別為88.5%和82.5%［14-15］。

2 BTK抑制劑耐藥現(xiàn)狀及耐藥機制

2.1 CLL耐藥現(xiàn)狀和機制

目前多項研究表明CLL患者較少出現(xiàn)原發(fā)性耐藥，病初對BTK抑制劑均具有良好的反應(yīng)性。如FURMAN等［16］在伊布替尼臨床試驗中發(fā)現(xiàn)僅5.3%的復(fù)發(fā)或難治性CLL患者出現(xiàn)疾病進展。MADDOCKS等［17］的臨床試驗結(jié)果顯示，在12個月時，CLL患者累計Richter轉(zhuǎn)化率為4.5%，但轉(zhuǎn)化后中位生存期僅為3.5個月。有研究顯示，隨著伊布替尼應(yīng)用時間延長，4年累積耐藥率達19%，而CLL患者產(chǎn)生耐藥性主要是因為獲得性基因突變，包括BTK、PLCG2等［18］。

BTK突變是耐藥性產(chǎn)生的主要機制，通過影響抑制劑和BTK的共價結(jié)合產(chǎn)生耐藥性。研究發(fā)現(xiàn)，部分對伊布替尼耐藥的患者發(fā)生了BTK突變，其481位半胱氨酸殘基突變?yōu)榻z氨酸（C481S），從而降低了伊布替尼和BTK的親和力［16］。耐藥突變以絲氨酸為主，但也可為蘇氨酸。除以上兩種突變外，C481位其他類型突變（如精氨酸、酪氨酸）雖然可以產(chǎn)生耐藥性，但是會使BTK失去正?；钚?，因此臨床上少見［19］。

PLCG2突變同樣可導(dǎo)致CLL產(chǎn)生對BTK抑制劑的耐藥性。LIU等［18］發(fā)現(xiàn)PLCG2第665位精氨酸可突變?yōu)樯彼幔≧665W），這一突變使PLCG2能直接被BCR通路上的BTK上游分子激活，從而繞過BTK形成旁路產(chǎn)生耐藥性。PLCG2還可發(fā)生L485F突變（485位亮氨酸突變?yōu)楸奖彼幔┖蚐707Y突變（707位絲氨酸突變?yōu)槔野彼幔?，S707Y、R665W和L485F突變有積累效應(yīng)，均可介導(dǎo)耐藥。

CLL原發(fā)或繼發(fā)耐藥性的產(chǎn)生還與染色體變異有關(guān)。有研究報道，TP53基因突變或17p缺失的CLL患者更容易發(fā)生治療后復(fù)發(fā)，TP53基因突變或17p缺失也是CLL患者發(fā)生Richter轉(zhuǎn)化的危險因素［20］。BURGER等［21］也在CLL耐藥患者中發(fā)現(xiàn)部分伊布替尼耐藥患者出現(xiàn)了8p缺失，并導(dǎo)致因子相關(guān)性凋亡受體配體（factor-related apoptosis inducing ligand-receptor，TRAIL-R）表達量不足，致使腫瘤細胞逃避凋亡，從而介導(dǎo)耐藥。CLL耐藥細胞增殖還與轉(zhuǎn)錄因子表達量有關(guān)，KAPOOR等［22］發(fā)現(xiàn)伊布替尼耐藥CLL細胞株中抑癌轉(zhuǎn)錄因子FOXO3a表達下調(diào)可抑制抑癌基因蛋白酪氨酸磷酸酶基因（gene of phosphate and tension homology deleted on chromsome ten，PTEN）轉(zhuǎn)錄，最終表現(xiàn)為抑制細胞凋亡并促進細胞增殖，且PTEN通路可能與BTK抑制劑耐藥性相關(guān)。此外，耐藥CLL細胞的代謝途徑也會發(fā)生改變。GALICIAVAZQUEZ等［23］發(fā)現(xiàn)伊布替尼耐藥CLL細胞株脂肪酸氧化增強，提示脂肪酸氧化途徑可能作為克服耐藥的靶點。

2.2 MCL耐藥現(xiàn)狀和機制

MCL患者對BTK抑制劑的耐藥率高于CLL患者，且原發(fā)性耐藥較多。WANG等［24］進行的一項臨床試驗中，32%的MCL患者應(yīng)用伊布替尼無效。EPPERLA等［25］也發(fā)現(xiàn)35%的復(fù)發(fā)或難治性MCL患者對伊布替尼產(chǎn)生原發(fā)性耐藥，25%的患者在伊布替尼治療過程中，出現(xiàn)疾病進展。JAIN等［26］報道在使用阿卡替尼治療后復(fù)發(fā)的MCL患者中，有57.7%的患者因為疾病進展停用阿卡替尼。但是，與CLL患者不同的是，MCL耐藥患者較少出現(xiàn)BTK及PLCG2突變，主要為染色體變異引發(fā)原發(fā)性耐藥（包括6q、9p和13號染色體缺失）；同時，還可能與NF-κB通路異常激活、代謝重塑以及腫瘤微環(huán)境變化有關(guān)［2］。其中，NF-κB通路（尤其是NF-κB誘導(dǎo)激酶）異常激活在MCL細胞耐藥中起到重要作用［27］。WU等［28］在部分伊布替尼耐藥的MCL患者中發(fā)現(xiàn)半胱氨酸蛋白酶招募相關(guān)結(jié)構(gòu)域（caspase-associated recruitment domain 11，CARD11）突變并可激活NF-κB，從而使MCL細胞產(chǎn)生耐藥性。RAUERT-WUNDERLICH等［29］在MCL細胞株中也發(fā)現(xiàn)CD40L介導(dǎo)的不依賴BCR通路的NF-κB激活可以促進細胞增殖并表現(xiàn)出對BTK抑制劑的耐藥性。細胞周期蛋白突變與MCL細胞對BTK抑制劑的耐藥性有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)細胞周期蛋白CCND1突變可以防止自身經(jīng)泛素-蛋白酶體途徑降解，促進細胞增殖，進而表現(xiàn)為原發(fā)性耐藥［30］。在代謝重塑方面，有研究報道，伊布替尼耐藥的MCL細胞株氧化磷酸化（oxidative phosphorylation，OXPHOS）明顯增強，三羧酸循環(huán)更傾向于以谷氨酸轉(zhuǎn)化為α-酮戊二酸為原料，且OXPHOS抑制劑IACS-010759對耐藥細胞株和MCL小鼠均有治療作用，提示BTK抑制劑耐藥可能與代謝變化有關(guān)［31］。

2.3 WM耐藥現(xiàn)狀和機制

WM患者多為獲得性基因突變導(dǎo)致耐藥，主要包括BTK和PLCG2突變，但少數(shù)原發(fā)性耐藥可能與趨化因子受體CXCR4突變有關(guān)。XU等［32］發(fā)現(xiàn)6例對伊布替尼治療無效的WM患者中有5例存在BTK突變，而其中4例同時伴有CXCR4突變。此外，WM的C481S位突變還可通過改變腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)周圍細胞產(chǎn)生耐藥性。CHEN等［33］發(fā)現(xiàn)在髓樣分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MYD88）突變WM細胞中，C481S突變細胞可通過BTK-PLCG2-ERK1/2信號通路激活ERK1/2，并伴有促生長和促炎細胞因子釋放，致使周圍未發(fā)生BTK突變的腫瘤細胞產(chǎn)生耐藥性。

2.4 DLBCL耐藥現(xiàn)狀和機制

DLBCL可分為活化B細胞型（active B cell，ABC）和生發(fā)中心B細胞型（germinal center B cell，GCB）。研究顯示，伊布替尼對DLBCL患者療效較差，常表現(xiàn)為原發(fā)耐藥，在復(fù)發(fā)或難治性DLBCL患者中伊布替尼單藥治療的ORR僅為28%［34］。其他類型淋巴瘤（如CLL）轉(zhuǎn)化為DLBCL后同樣易表現(xiàn)出耐藥性［17］。DLBCL患者原發(fā)耐藥性機制較復(fù)雜，與多個基因突變及核內(nèi)外分子通路改變有關(guān)。其中，有研究報道同時伴有MYD88和CD79b基因突變的DLBCL對伊布替尼相對敏感，而MYD88突變但CD79b基因正常的DLBCL患者易表現(xiàn)出原發(fā)性耐藥，這也是不同類型DLBCL對伊布替尼反應(yīng)性不同的原因之一［2］。部分ABC型的發(fā)生依賴于CD79突變所引發(fā)的BCR通路上調(diào)，因此對伊布替尼的反應(yīng)性優(yōu)于GCB型。有研究顯示，伊布替尼對63%的ABC型患者無效，在GCB型患者中ORR僅為5%［35］。

BTK突變也與DLBCL的獲得性耐藥有關(guān)。CHEN等［33］發(fā)現(xiàn)MYD88基因和BTK的C481S位點突變的細胞可以通過BTK-PLCG2-ERK1/2通路激活ERK1/2，釋放促生長和促炎細胞因子而改變腫瘤微環(huán)境，從而使未發(fā)生BTK突變的細胞產(chǎn)生耐藥性。DLBCL對BTK抑制劑耐藥性的產(chǎn)生還與經(jīng)典自噬通路PI3K/Akt/mTOR有關(guān)，該通路上調(diào)可增強自噬從而逃避BTK抑制劑的殺傷作用［36］。KUO等［37］也發(fā)現(xiàn)，ABC型可發(fā)生PIM1蛋白突變，且該突變可通過上調(diào)mTOR促進腫瘤細胞產(chǎn)生耐藥。此外，對BTK抑制劑耐藥的DLBCL細胞增殖還與轉(zhuǎn)錄因子表達量改變有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)在耐藥細胞中出現(xiàn)抑癌轉(zhuǎn)錄因子FOXO3a下調(diào)，并抑制細胞凋亡而促進細胞增殖，因此促進FOXO3a表達有可能是解決BTK抑制劑耐藥的途徑，值得進一步研究［22］。

3 BTK抑制劑耐藥的應(yīng)對方法

3.1 可逆性BTK抑制劑

目前研究顯示選用非共價結(jié)合的可逆性BTK抑制劑對耐藥細胞株有效。REIFF等［38］發(fā)現(xiàn)BTK抑制劑GDC-0853（Fenebrutinib）可與BTK可逆性非共價結(jié)合，且不依賴于C481位點，因此不受突變影響。GDC-0853不同于伊布替尼，其對表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）和IL-2誘導(dǎo)型T細胞激酶（IL-2 inducible T-cell kinase，ITK）沒有抑制作用，毒副作用更小。臨床試驗證明該藥對C481S突變的B細胞型非霍奇金淋巴瘤有效［39］。REIFF等［40］發(fā)現(xiàn)BTK可逆性抑制劑ARQ 531對伊布替尼耐藥小鼠有效，ARQ 531可以與ATP競爭BTK的磷酸化位點，對C481S突變的BTK甚至是PLCG2突變細胞株都有抑制作用，但具體效果有待進一步觀察。目前仍在研究階段的可逆性BTK抑制劑還包括維卡替尼（Vecabrutinib），LOXO-305（Pirtobrutinib）等［2］。研究顯示，LOXO-305對耐藥CLL患者的ORR為67%，對BTK的C481突變CLL患者的ORR為71%，對耐藥MCL患者的ORR為52%，說明LOXO-305對耐藥患者有效［41］。

3.2 聯(lián)合其他靶向藥物

BTK抑制劑與其他靶向藥物聯(lián)用可增強對腫瘤細胞的選擇作用，重塑腫瘤細胞中的分子通路，增強其對靶向藥物的敏感性［42］。有研究表明BTK抑制劑的使用增強了CLL細胞對維奈克拉的敏感性，提示聯(lián)用維奈克拉可能是解決耐藥問題的潛在途徑［43］。JONES等［44］研究顯示，對伊布替尼無效或不耐受的CLL患者應(yīng)用維奈克拉治療有效，在BTK或PLCG2突變的患者中ORR可達71%。此外，BCL-2抑制劑也可與其他藥物聯(lián)用，如維奈克拉與PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑聯(lián)用可抑制伊布替尼耐藥MCL細胞株［45］，這也是值得探索的方向。

3.3 降低BTK含量

有研究顯示下調(diào)BTK表達可抑制BCR通路。BOTTONI等［46］發(fā)現(xiàn)使用組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制劑艾貝司他（Abexinostat）可以提高CLL和MCL細胞株中以BTK為靶點的miRNA含量，從而減少BTK表達，且對C481S突變的BTK同樣有效，和伊布替尼聯(lián)用在細胞和動物實驗中均取得了良好效果，提示該法可能是解決耐藥的途徑。此外，促進BTK降解也是值得研究的方向。如有研究將伊布替尼、蛋白水解靶向嵌合體（proteolysis-targeting chimeras，PROTACS）和泊馬度胺（Pomalidomide）組合為新藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥可明顯抑制C481S突變的DLBCL細胞株增殖，說明C481S突變BTK經(jīng)泛素-蛋白酶體途徑降解增強［47］。另有研究顯示，熱休克蛋白 90（heat shock protein 90，Hsp90）抑制劑（AUY922和SNX-5422）對伊布替尼耐藥的MCL細胞株以及人源型組織異種移植模型有抑制作用，Hsp90抑制劑主要通過誘導(dǎo)BTK（包括突變體）降解從而抑制下游通路發(fā)揮作用，但具體作用仍需臨床試驗驗證［48-49］。

3.4 抑制BTK的上下游通路

MYD88基因突變與WM和ABC-DLBCL耐藥性相關(guān)，MYD88突變后可激活BTK上游的SYK分子進而激活BTK，有研究表明SYK抑制劑與伊布替尼聯(lián)合應(yīng)用可抑制MYD88突變的腫瘤細胞增殖［50］，因此抑制BTK上游位點或可作為應(yīng)對耐藥的手段。LIU等［18］發(fā)現(xiàn)PLCG2突變耐藥CLL細胞株中產(chǎn)生了旁路通路，即上游分子可繞過BTK直接激活突變的PLCG2，因此抑制BTK上游分子SYK可有效抑制細胞株增殖。直接或間接抑制NF-κB也表現(xiàn)出解決耐藥性的潛力。SABA等［51］發(fā)現(xiàn)半胱氨酸蛋白酶黏膜相關(guān)性淋巴瘤轉(zhuǎn)運體1抑制劑MI-2能抑制NF-κB核轉(zhuǎn)位，從而抑制伊布替尼耐藥CLL細胞株增殖。HING等［52］也報道核輸出蛋白 1（exportin-1，XPO-1）抑制劑塞利尼索（Selinexor）可以防止抑癌蛋白p53和FOXO3a等轉(zhuǎn)出，從而抑制耐藥CLL細胞株增殖。還有研究顯示，塞利尼索和伊布替尼聯(lián)用可以通過抑制NF-κB通路阻礙伊布替尼耐藥MCL細胞株增殖，提示兩藥聯(lián)用可降低耐藥性［40］。SUN等［53］還發(fā)現(xiàn)BET蛋白溴域拮抗劑JQ1可直接抑制NF-κB的BET蛋白溴域-4進而下調(diào)其下游通路，分別與BCL-2抑制劑ABT-199合用均可抑制伊布替尼耐藥MCL細胞株增殖。

3.5 CAR-T細胞免疫療法

嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）免疫療法已廣泛用于治療復(fù)發(fā)或難治性白血病，多款CD19靶向CAR-T產(chǎn)品已獲批，包括Tisagenlecleucel，Axicabtagene Ciloleucel等。目前研究顯示，CAR-T療法對BTK抑制劑耐藥的MCL和CLL患者有效。WANG等［54］進行的一項臨床試驗中有88%的復(fù)發(fā)或難治性MCL患者用BTK抑制劑難以治療，但是CAR-T療法的客觀反應(yīng)率達85%，完全緩解率為59%。TURTLE等［55］研究也顯示，對伊布替尼無效的CLL患者應(yīng)用CAR-T治療后ORR可達74%。臨床試驗也證實伊布替尼聯(lián)合CAR-T療法可降低CLL患者發(fā)生細胞因子釋放綜合征的概率，總體療效優(yōu)于單獨CAR-T療法，提示兩者聯(lián)用能取得更好的治療效果［56］。

3.6 通過其他通路抑制腫瘤細胞增殖

PI3K/Akt/mTOR通路是腫瘤細胞存活的關(guān)鍵通路，在耐藥DLBCL細胞中，有研究發(fā)現(xiàn)利用PI3K-β/δ抑制劑KA2237可以通過抑制PI3K/Akt/mTOR通路從而抑制伊布替尼耐藥DLBCL細胞株增殖［36］。PIM1抑制劑與伊布替尼合用也可協(xié)同抑制NF-κB，從而抑制耐藥ABC型DLBCL細胞株增殖［37］。此外，干涉細胞周期對逆轉(zhuǎn)耐藥細胞株也有效。SUN等［53］研究發(fā)現(xiàn)NF-κB抑制劑JQ-1聯(lián)合周期蛋白依賴性激酶（cyclin-dependent kinases，CDK）4/6抑制劑帕博西尼（Palbociclib）可抑制耐藥MCL細胞株增殖。ZHAO等［57］也發(fā)現(xiàn)伊布替尼耐藥的MCL細胞中基因轉(zhuǎn)錄表達發(fā)生了重編，且耐藥腫瘤細胞株對CDK9抑制劑敏感性增強，提示使用細胞周期蛋白抑制劑可能對耐藥患者有效。

4 小結(jié)

綜上，BTK抑制劑對惡性B細胞淋巴瘤療效顯著，但隨著伊布替尼等BTK抑制劑的廣泛應(yīng)用，耐藥問題也成為亟需解決的問題。未來進一步明確具體的BTK抑制劑耐藥機制，通過換用非共價結(jié)合的新型BTK抑制劑、聯(lián)合其他靶向藥物、降解BTK蛋白，利用CAR-T療法或重塑代謝等方式，可能有助于克服BTK抑制劑耐藥，讓惡性B細胞淋巴瘤患者再次獲益。