潘雪芹,王然,張?jiān)栖?,陸麗?/p>
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)是發(fā)生在口面部三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支的神經(jīng)病理性疼痛。這種疼痛常被描述為刺痛、電擊樣疼痛,反復(fù)發(fā)作,突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間從幾秒到幾分鐘不等,疼痛發(fā)作間隙可完全正常,并且存在扳機(jī)點(diǎn)[1-2]。國際疼痛研究協(xié)會(huì)將TN分為三類:(1)無明顯病因的特發(fā)型TN;(2)以血管壓迫三叉神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)根形態(tài)改變?yōu)樘攸c(diǎn)的經(jīng)典型TN;(3)由重大神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如橋小腦角腫瘤或多發(fā)性硬化癥等,引起的繼發(fā)型TN[3]。繼發(fā)型TN主要針對(duì)病因進(jìn)行治療,而特發(fā)型和經(jīng)典型TN可行藥物治療或手術(shù)治療。當(dāng)藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)時(shí),患者需要盡早考慮外科手術(shù)作為替代治療方案。外科治療方法主要包括微血管減壓術(shù)、立體定向伽馬刀放射治療、微創(chuàng)介入治療(Meckel’s囊球囊壓迫術(shù)、Meckel’s囊甘油注射、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù))。微血管減壓術(shù)是目前治療療效最佳、緩解時(shí)間最長的方法,但是患者需要承擔(dān)嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);立體定向伽馬刀放射治療更適用于害怕或拒絕開顱手術(shù)和高齡、全身情況差的患者,伽馬刀放射治療雖然無創(chuàng),但是其平均起效時(shí)間為1個(gè)月,對(duì)于一些疼痛劇烈的患者是難以忍受的;微創(chuàng)介入治療雖有麻木、咀嚼無力等風(fēng)險(xiǎn),但其創(chuàng)傷小,費(fèi)用低,風(fēng)險(xiǎn)小,可重復(fù)治療,適用人群更廣,正是這些優(yōu)點(diǎn)讓微創(chuàng)介入治療臨床應(yīng)用廣泛[4]。
半月神經(jīng)節(jié)是微創(chuàng)介入治療TN的靶點(diǎn),卵圓孔是經(jīng)皮顱底穿刺到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)的主要通道,在采用微創(chuàng)介入治療的方法治療TN的過程中,最關(guān)鍵的就是精準(zhǔn)定位穿刺卵圓孔以到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)。卵圓孔位于顱中窩蝶骨大翼,長徑6.16~8.58 mm,寬徑3.29~5.27 mm[5],有六種不同的解剖形態(tài),最典型的為橢圓形,約占38.2%[6]。卵圓孔周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,其上方有海綿竇、巖上裂及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段,在進(jìn)入卵圓孔前,如穿刺方向過于朝前容易刺入眶下裂,損傷視神經(jīng)和相關(guān)腦神經(jīng);方向過于朝后,易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段,甚至可至頸靜脈孔,損傷后組顱神經(jīng);如穿刺過深或太靠內(nèi)側(cè),可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇及其側(cè)壁有關(guān)腦神經(jīng)。因此成功的卵圓孔穿刺常需要輔助定位技術(shù)。目前卵圓孔穿刺引導(dǎo)主要有解剖定位;影像引導(dǎo):X線、CT、磁共振(MR)、B超;手術(shù)導(dǎo)航引導(dǎo):立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航、多模態(tài)影像融合導(dǎo)航、機(jī)器人導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)板、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality,AR)導(dǎo)航等。
解剖定位穿刺主要有三種入路,包括Hartel前入路、前側(cè)方進(jìn)路和側(cè)入路。Hartel前入路穿刺法:取患側(cè)口角外2.5~3.0 cm(A點(diǎn))、患側(cè)外耳道前3 cm或顴弓中點(diǎn)(B點(diǎn))及同側(cè)瞳孔(C點(diǎn))三點(diǎn),分別作AB、AC連線,取A點(diǎn)進(jìn)針,針尖正面觀對(duì)準(zhǔn)C點(diǎn),側(cè)面觀對(duì)準(zhǔn)B點(diǎn)。這時(shí)穿刺針針尖的方向應(yīng)對(duì)準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔。當(dāng)進(jìn)針6.0~7.0 cm,針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí),患者可出現(xiàn)劇痛感,再進(jìn)針0.5~1.0 cm即可到達(dá)三叉神經(jīng)的根部[7]。Hartel前入路穿刺法在1914年由Hartel F首先提出并一直沿用至今,之后有學(xué)者提出前側(cè)方入路和側(cè)入路等穿刺方法。前側(cè)方進(jìn)路穿刺法:穿刺點(diǎn)位于經(jīng)眶外緣的垂直線與同側(cè)口角水平線的交點(diǎn)。進(jìn)針的角度由兩條線所在兩個(gè)平面的交線所決定,一條是經(jīng)穿刺點(diǎn)向同側(cè)直視的瞳孔所作的直線,另一條是經(jīng)穿刺點(diǎn)向同側(cè)顳骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前緣所作的直線。側(cè)入路穿刺法:穿刺點(diǎn)取顴弓下緣中點(diǎn)向下約1 cm的下頜切跡上緣。針尖緊貼下頜切跡上緣向后15°~20°、向上15°~30°方向刺入皮膚,緩慢推進(jìn)4 cm可達(dá)卵圓孔附近而出現(xiàn)下頜區(qū)異感[8]。單純解剖定位穿刺需要多次調(diào)整,一次穿刺成功率較低,并發(fā)癥較多,且無法確定針尖準(zhǔn)確位置,現(xiàn)已很少應(yīng)用,臨床常結(jié)合影像引導(dǎo)(如X線,CT)輔助穿刺,以增加手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)性。
2.1 X線引導(dǎo) X線引導(dǎo)下行TN微創(chuàng)介入治療是臨床常用方法,優(yōu)點(diǎn)是對(duì)設(shè)備要求低,多數(shù)醫(yī)院均具備該條件。其次是操作相對(duì)簡單,在C臂引導(dǎo)下,通過調(diào)整C臂機(jī)球管和影響增強(qiáng)器的投照角度,配合患者體位的調(diào)整,即可在影像上識(shí)別卵圓孔,個(gè)性化確定穿刺點(diǎn)[9]。X線引導(dǎo)下卵圓孔穿刺的主要缺點(diǎn)是無法測量針尖進(jìn)入卵圓孔內(nèi)的深度,過深會(huì)誤傷眼神經(jīng),過淺容易導(dǎo)致療效不佳或復(fù)發(fā)。有研究者采用側(cè)位透視的方法,根據(jù)針尖與斜坡線之間的位置關(guān)系來確認(rèn)針尖深度,在一定程度上解決了穿刺深度未知的問題,提高了穿刺精準(zhǔn)性。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步,3D重建不再是CT的 “專利”,X線也可以進(jìn)行三維重建。喬保光等[10]收集60例原發(fā)性TN患者,隨機(jī)分為常規(guī)X線組和X線三維重建組,兩組均行X線引導(dǎo)下射頻熱凝手術(shù),比較兩組患者療效,X線曝光次數(shù),穿刺總時(shí)間,并發(fā)癥和術(shù)后半年總有效率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X線三維重建引導(dǎo)明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者X線曝光量。盡管X線引導(dǎo)可明顯提高卵圓孔穿刺成功率,但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師,在X線透視下使用Hartel入路進(jìn)行卵圓孔穿刺的失敗率仍為1%~5%[11],同時(shí)醫(yī)患雙方均有放射暴露。與此同時(shí)C臂透視需要特定的角度,患者頭后仰受限或者存在解剖變異時(shí),可能會(huì)使卵圓孔影像顯示不清,這些因素致使具有高分辨率的CT在TN治療中廣泛應(yīng)用。
2.2 CT引導(dǎo) CT可以準(zhǔn)確定位卵圓孔的位置,是目前最常用的引導(dǎo)方法,在一項(xiàng)對(duì)比X線和三維CT引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔及周圍支注射阿霉素治療原發(fā)性TN的臨床效果研究中,研究者發(fā)現(xiàn),CT引導(dǎo)下穿刺次數(shù)及面部血腫發(fā)生率均更低[12]。2003年倪家驤等[13]首次報(bào)道了CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)毀損治療TN,以患側(cè)口角外方相當(dāng)于上頜第1臼齒之上為定位點(diǎn),在患側(cè)口角外臉上貼一排定位金屬標(biāo)志,掃描定位線選擇自體表定位點(diǎn)至外耳孔前方連線半冠狀位斷層掃描,找到適宜穿刺的卵圓孔所在層面,并在該層面上選定穿刺進(jìn)針點(diǎn),用標(biāo)尺工具測量出進(jìn)針角度和深度,局麻后按照設(shè)定路線進(jìn)針,該方法能精準(zhǔn)確定穿刺層面、角度、深度,便于穿刺引導(dǎo)。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了在重建影像引導(dǎo)下的穿刺方法,伍猶梁等[14]回顧性分析30例頑固性TN臨床資料,術(shù)中均采用螺旋CT薄層掃描,3D-CT引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能清晰顯示穿刺針與卵圓孔的位置關(guān)系,極大程度降低風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)勢(shì)明顯。張濤等[15]分析了15例接受在C臂CT三維重建技術(shù)指導(dǎo)下行三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)C臂CT重建技術(shù)指導(dǎo)能快速、簡便、安全地完成卵圓孔穿刺,且圖像更精細(xì)。CT三維重建可以發(fā)現(xiàn)卵圓孔的解剖異常,并可以根據(jù)重建模型觀察穿刺路徑阻擋情況,減少重復(fù)穿刺,減輕患者的痛苦,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是一種確定最佳進(jìn)針位置和預(yù)測術(shù)中穿刺難度的有用方法,缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針穿刺過程,術(shù)中依然需要多次CT掃描確認(rèn)穿刺針的位置。
2.3 MR引導(dǎo) MR空間分辨率和軟組織對(duì)比度較高,無電離輻射,對(duì)精確定位三叉神經(jīng)半月節(jié)和各個(gè)分支有極大的優(yōu)勢(shì),但普通的開放式MR場強(qiáng)較低,難以發(fā)揮MR優(yōu)勢(shì),而介入專用的高場強(qiáng)MR價(jià)格昂貴,所需的磁兼容穿刺針也主要靠進(jìn)口[16],這些條件的限制使MR引導(dǎo)技術(shù)未能在臨床上廣泛開展。目前臨床上已有MR在組織穿刺活檢、腰脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻中[17]的應(yīng)用研究,但在TN半月神經(jīng)節(jié)微創(chuàng)介入治療中尚無MR引導(dǎo)的應(yīng)用報(bào)道。
2.4 B超引導(dǎo) 超聲具有使用方便快捷、實(shí)時(shí)顯示、清晰觀察周圍組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn),是經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)的常用工具,已被廣泛應(yīng)用于臨床。2013年Nader等[18]發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行翼腭窩阻滯時(shí),藥液可逆行擴(kuò)散至三叉神經(jīng)達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果,之后,該研究對(duì)15例TN患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯,初步證實(shí)了該方法的有效性、安全性。因?yàn)槌暡ū旧砦锢硖匦允股畈拷M織超聲成像質(zhì)量較差,超聲引導(dǎo)下翼腭窩穿刺路徑治療TN的臨床報(bào)道較少,且多為神經(jīng)阻滯治療,仍需大樣本、多中心研究以充分證實(shí)其有效性和可行性。目前已有三維、四維超聲在神經(jīng)組織中的應(yīng)用研究,相信隨著超聲技術(shù)的不斷改進(jìn),該技術(shù)有望成為TN治療中的有力工具[19]。
盡管有X線、CT引導(dǎo),臨床半月神經(jīng)節(jié)穿刺會(huì)出現(xiàn)穿刺困難的情況,尤其是在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不豐富的情況下,據(jù)報(bào)道2%~4%的患者卵圓孔存在顯著的解剖變異,使卵圓孔穿刺特別困難。主要包括以下原因,首先是卵圓孔開口方向,外口開口向后內(nèi)側(cè)傾斜;第二是卵圓孔寬徑太窄;第三是穿刺路徑有遮擋,如被上頜骨、下頜骨、翼狀外側(cè)板阻擋;第四是下頜骨與牙槽的距離太小[20]。X線、CT可發(fā)現(xiàn)解剖異常,引導(dǎo)進(jìn)針并驗(yàn)證穿刺到位,但往往需要多次進(jìn)針和調(diào)整,增加患者損傷和心血管風(fēng)險(xiǎn)。另外,卵圓孔穿刺操作的學(xué)習(xí)曲線較長,需要多次反復(fù)地學(xué)習(xí)才能掌握要領(lǐng)。這時(shí),導(dǎo)航工具的使用就顯得尤為重要,它們不僅在穿刺方面具有很大的優(yōu)勢(shì),還有利于縮短學(xué)習(xí)曲線,讓手術(shù)變得簡單易行。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是圖像處理技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和立體定向技術(shù)結(jié)合發(fā)展的產(chǎn)物,在骨科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科手術(shù)、介入科、疼痛科等學(xué)科廣泛應(yīng)用,主要包括立體定向、多模態(tài)影像融合、機(jī)器人導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)航等。
3.1 立體定向引導(dǎo) 立體定向是神經(jīng)外科重要的手術(shù)方式,其精確定位可達(dá)到毫米級(jí)。利用立體定向進(jìn)行卵圓孔穿刺時(shí),首先需要在局麻下安裝定位頭架,框架安裝在卵圓孔平面以下,與框耳線平行,之后進(jìn)行顱底薄層CT骨窗掃描,取卵圓孔外口中心為靶點(diǎn),分別測定X、Y、Z軸坐標(biāo)值,根據(jù)該坐標(biāo)值調(diào)整立體定向?qū)Ш絻x。這種常規(guī)立體定向儀安裝方法往往影響視野和操作,通過反戴定向儀,同時(shí)CT轉(zhuǎn)接器也反轉(zhuǎn)180°,使定向儀底座位于頭頂,導(dǎo)針指向顱底卵圓孔,這樣更方便定位和操作。郭志剛等[21]在全顱3D-CT重建后應(yīng)用影像處理軟件進(jìn)行術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制定,在穿刺角度最佳時(shí)確定皮膚穿刺點(diǎn)的位置,他們利用該方法對(duì)30例患者均成功進(jìn)行卵圓孔穿刺,術(shù)后1年有效率達(dá)96.7%,且無一例發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。在另一項(xiàng)研究中,研究者納入了4例存在解剖變異的TN患者,通過術(shù)前影像資料了解剖變異情況,測量出其實(shí)際進(jìn)針點(diǎn)位置,并將弧度數(shù)據(jù)記錄在立體定向儀中,在立體定向引導(dǎo)下,4例患者均順利完成手術(shù),術(shù)后第3 d的VAS評(píng)分均從10分降至3分,且無永久性并發(fā)癥發(fā)生[21]。與X線、CT引導(dǎo)相比,立體定向在很大程度上解決了穿刺方向的盲目性問題,為有解剖異常等穿刺困難的患者提供了有效的解決方案,但是立體定向需要在患者頭部有創(chuàng)安裝定位頭架進(jìn)行定位,與此同時(shí),反復(fù)的X線透視及CT掃描帶來的醫(yī)患放射暴露問題依然存在。
3.2 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo) 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)又稱無框架立體定向技術(shù),是在經(jīng)典的立體定向技術(shù)即框架式立體定向的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,近年來飛速發(fā)展并應(yīng)用于多種手術(shù)中。神經(jīng)導(dǎo)航下穿刺步驟包括:(1)術(shù)前頭部影像學(xué)資料獲?。?2)規(guī)劃導(dǎo)航路徑:將影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作站,進(jìn)行顱底三維立體重建,在其骨窗位找到卵圓孔,并將其定為靶點(diǎn),根據(jù)Hartel前入路原則,設(shè)定皮膚穿刺點(diǎn)。通過軸位斷層平面,調(diào)整穿刺點(diǎn)及角度,確認(rèn)穿刺路徑中無骨性組織遮擋,測量并記錄穿刺路徑的長度;(3)配準(zhǔn):將神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的導(dǎo)航工具及其相應(yīng)器件對(duì)穿刺針的尾部進(jìn)行固定,在程序中進(jìn)行注冊(cè),之后就可以得到穿刺針尖和穿刺靶點(diǎn)間的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)位置;(4)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺。多項(xiàng)研究均表明神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下卵圓孔穿刺可以提高穿刺成功率,減少多次穿刺造成的周圍組織損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短了手術(shù)時(shí)間,提高了操作的安全性和有效性;此外神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺的學(xué)習(xí)曲線從第6例開始就比較平穩(wěn),容易快速掌握[22-23]。神經(jīng)導(dǎo)航與立體定向、X線、CT引導(dǎo)相比,不僅可以預(yù)知解剖變異,個(gè)性化設(shè)計(jì)穿刺路徑,還可以在穿刺過程中根據(jù)導(dǎo)航實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺方向,穿刺更加快速有效,安全性更高,但該技術(shù)依賴影像學(xué)資料,也存在影像學(xué)圖像失真、注冊(cè)中的漂移等問題[24]。
3.3 機(jī)器人引導(dǎo) 穿刺機(jī)器人作為醫(yī)療外科機(jī)器人的分支之一,是專用于進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)的醫(yī)療機(jī)器人。早在2006年,邵君飛等就使用CAS-R-2型機(jī)器人進(jìn)行卵圓孔導(dǎo)航定位,完成了對(duì)TN患者的半月節(jié)射頻熱凝治療。之后,彭勝[25]團(tuán)隊(duì)與多家科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合研發(fā)了智能機(jī)器人三叉神經(jīng)3D導(dǎo)航技術(shù),該技術(shù)通過三維CT或MRI建立的三維醫(yī)學(xué)模型,精準(zhǔn)確定治療靶點(diǎn),實(shí)現(xiàn)智能機(jī)器人的輔助定位與操作。董生等[26]利用手術(shù)機(jī)器人與導(dǎo)航系統(tǒng)成功為1例MVD術(shù)后復(fù)發(fā)患者完成了半月節(jié)球囊壓迫術(shù),術(shù)后當(dāng)日疼痛消失,經(jīng)4個(gè)月隨訪,患者癥狀無復(fù)發(fā)。既往通過3D圖像引導(dǎo),機(jī)械臂自動(dòng)提供穿刺路徑,術(shù)者只需推動(dòng)手術(shù)器械即可達(dá)到靶點(diǎn),現(xiàn)已有通過機(jī)械臂直接穿刺機(jī)器人的相關(guān)研究。機(jī)器人導(dǎo)航輔助治療既可以減少因定位不準(zhǔn)確反復(fù)穿刺給患者造成的傷害,具有更高的安全性,而且明顯縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線,減少醫(yī)患因輻射暴露。但是穿刺機(jī)器人價(jià)格昂貴,目前難以普及;而且對(duì)于精準(zhǔn)性要求較高,尤其是穿刺卵圓孔這種位置深在、孔徑狹小的孔道,實(shí)施難度較大。相信隨著研究的深入,會(huì)有更多更精準(zhǔn)的機(jī)器人應(yīng)用于臨床中。
3.4 多模態(tài)影像融合導(dǎo)航引導(dǎo) 多模態(tài)影像融合是將相同或不同成像設(shè)備所獲取的同一組織或器官的不同模態(tài)影像,依靠計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行配準(zhǔn)和疊加等變換處理,產(chǎn)生一種綜合的信息影像。通過融合可以充分利用不同成像方式的優(yōu)缺點(diǎn),取長補(bǔ)短,達(dá)到“1+1>2”的效果,之后將融合的影像導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作就是多模態(tài)影像融合導(dǎo)航。多模態(tài)影像融合技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,有助于改進(jìn)手術(shù)技術(shù),提高手術(shù)精準(zhǔn)性,避免損傷重要組織結(jié)構(gòu),減輕患者痛苦。王晶等[27]將單純CT引導(dǎo)與CT/MRI圖像融合下導(dǎo)航輔助半月節(jié)射頻熱凝術(shù)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),兩組治療有效率均達(dá)到95%,但融合導(dǎo)航組更有利于在術(shù)前預(yù)判疑難病例并及時(shí)制定備用方案。Qiu等[11]在超聲/CT圖像融合的虛擬導(dǎo)航下對(duì)5具尸體頭部進(jìn)行卵圓孔穿刺,隨后CT掃描驗(yàn)證穿刺精準(zhǔn)性,結(jié)果表明其穿刺成功率為100%。MRI較CT能更清晰地顯示顱內(nèi)的軟組織如三叉神經(jīng)節(jié),因此CT/MRI圖像融合可以使卵圓孔與治療靶點(diǎn)半月神經(jīng)節(jié)同時(shí)清晰顯示,對(duì)于預(yù)判穿刺方向、深度、針尖與半月節(jié)關(guān)系有重要的價(jià)值。
3.5 AR引導(dǎo) AR是虛擬數(shù)據(jù)在用戶環(huán)境中的實(shí)時(shí)集成,術(shù)前3D重建圖像經(jīng)修飾后可在AR系統(tǒng)中顯示。通常,AR被用于制定個(gè)性化的切口和切割平面,確認(rèn)最佳的套管針放置位置,或通過顯示主要器官組成部分的位置來提高手術(shù)安全性。在進(jìn)行卵圓孔穿刺時(shí),有頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)損傷和腦脊液滲漏的風(fēng)險(xiǎn),為了提高經(jīng)皮卵圓孔穿刺的精準(zhǔn)性,降低穿刺風(fēng)險(xiǎn),Rau等[28]在頭部體模上評(píng)估了AR引導(dǎo)下卵圓孔穿刺的可行性和準(zhǔn)確性。該研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)Hartel前入路徒手穿刺方法相比,AR引導(dǎo)下卵圓孔穿刺偏差更小,穿刺成功率為90.6%,顯著高于傳統(tǒng)引導(dǎo)方式,極大地提高了卵圓孔穿刺的準(zhǔn)確性。AR系統(tǒng)正變得可與傳統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)相媲美,AR在卵圓孔穿刺治療中的應(yīng)用仍處在探索階段,而基于AR研發(fā)出來的混合現(xiàn)實(shí)具有更加穩(wěn)定、模型更加真實(shí)、可調(diào)整性更強(qiáng)的特點(diǎn)[29],其在卵圓孔穿刺過程中的應(yīng)用效果尚未見相關(guān)報(bào)道。
3.6 3D打印導(dǎo)板引導(dǎo) 3D打印,又稱“增材制造”,是快速制造技術(shù)的一種,是基于計(jì)算機(jī)三維數(shù)字成像技術(shù),采用逐層制造的方式將打印材料結(jié)合起來的工藝。3D打印導(dǎo)板制作主要有以下幾個(gè)關(guān)鍵步驟:(1)術(shù)前采集頭顱CT數(shù)據(jù);(2)三維重建皮膚骨骼立體模型;(3)穿刺路徑設(shè)計(jì);(4)穿刺導(dǎo)航模板設(shè)計(jì);(5)3D打印模板成體。導(dǎo)板制作完成后消毒備用,術(shù)中只需將導(dǎo)板緊密貼于患者面部,穿刺針沿導(dǎo)板上的穿刺引導(dǎo)柱進(jìn)行穿刺,當(dāng)患者出現(xiàn)異感時(shí)停止進(jìn)針,CT掃描確認(rèn)穿刺針的位置[30]。陸麗娟等[31]將60例原發(fā)性TN患者隨機(jī)分為3D打印組和常規(guī)CT引導(dǎo)組,分別進(jìn)行TN半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),3D打印導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺顯著減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,其一次性穿刺成功率、患者滿意度、手術(shù)即刻疼痛緩解率、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月優(yōu)良率明顯高于常規(guī)CT引導(dǎo)組。與CT引導(dǎo)相比,3D打印引導(dǎo)既可以預(yù)知患者解剖變異等情況,還可以術(shù)前規(guī)劃好穿刺路徑,讓常規(guī)引導(dǎo)下可能穿刺困難的患者在導(dǎo)航下一次穿刺到位,避免術(shù)中多次調(diào)整導(dǎo)致的心血管反應(yīng),提高手術(shù)效率;但3D打印需在術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路徑并打印導(dǎo)板,要占用一定時(shí)間,也需要一定的費(fèi)用。
王然等[32]在將3D個(gè)性化導(dǎo)航應(yīng)用于TN射頻治療時(shí)發(fā)現(xiàn),利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)(CAD法)設(shè)計(jì)出的穿刺路徑進(jìn)針點(diǎn)有91.2%在傳統(tǒng)前入路解剖定位法進(jìn)針點(diǎn)(口角旁2.5 cm)內(nèi)下方,且CAD法設(shè)計(jì)出的穿刺路徑被遮擋率為0%,遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)前入路穿刺路徑被遮擋率(19.3%) 。這說明將傳統(tǒng)前入路解剖定位法進(jìn)針點(diǎn)向內(nèi)下方調(diào)整或許更有利于減少穿刺過程中的遮擋,提高穿刺成功率[33]。之后王然等[32]再次利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)模擬卵圓孔穿刺,對(duì)100例頭顱模型分別進(jìn)行以改良進(jìn)針點(diǎn)(口角外2 cm,下1 cm)、 傳統(tǒng)進(jìn)針點(diǎn)A(口角外2.5 cm)、傳統(tǒng)進(jìn)針點(diǎn)B(口角外延線與外側(cè)眼角垂線交點(diǎn))為進(jìn)針點(diǎn)的卵圓孔穿刺路徑模擬,并比較三種模擬穿刺路徑中骨質(zhì)遮擋情況、穿刺方向上卵圓孔面積及卵圓孔短徑,結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良進(jìn)針點(diǎn)穿刺路徑中骨質(zhì)遮擋率最低,穿刺方向上卵圓孔面積最大,卵圓孔短徑也更長[32]。因此,將經(jīng)皮穿刺定位點(diǎn)向內(nèi)下方移動(dòng),將明顯提高傳統(tǒng)解剖定位法的穿刺成功率,這對(duì)基層醫(yī)院以及缺少影像引導(dǎo)條件的門診治療是大有裨益的。雖然目前的研究結(jié)果顯示該方法的確有優(yōu)勢(shì),但由于該結(jié)果來源于計(jì)算機(jī)模擬穿刺,尚需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其可行性。
隨著數(shù)字化技術(shù)在臨床診療中的廣泛開展, 3D打印技術(shù)在個(gè)性化精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域開創(chuàng)了新的篇章,在術(shù)前手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中手術(shù)導(dǎo)航等方面作用顯著,讓許多難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的臨床操作變得簡單、可控、安全,盡管現(xiàn)在仍存在一定的制作成本和時(shí)間成本,相信隨著技術(shù)的進(jìn)步,這些成本都會(huì)不斷降低,3D打印技術(shù)將在臨床許多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。
隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備與穿刺技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新,經(jīng)卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)消融手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性也極大提高,從解剖定位、影像引導(dǎo)到導(dǎo)航引導(dǎo),卵圓孔穿刺方法一直在不斷探索改進(jìn)。目前,X線與CT依然是最常用的引導(dǎo)方式,超聲引導(dǎo)操作方便但技術(shù)要求較高,目前還在探索階段;MR、立體定向、圖像融合虛擬導(dǎo)航、3D打印等引導(dǎo)方式近年來發(fā)展迅速,盡管其在穿刺精準(zhǔn)性和安全性上均有明顯的優(yōu)勢(shì),但器械、設(shè)備及材料等因素限制了其廣泛應(yīng)用;機(jī)器人、AR等先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)療穿刺引導(dǎo)中的應(yīng)用發(fā)展較快,目前還不夠成熟。相信隨著醫(yī)療器械科技的進(jìn)步,超聲、混合現(xiàn)實(shí)、3D打印等簡便安全的引導(dǎo)方式會(huì)成為TN臨床診療過程中的重要引導(dǎo)工具。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。