李向楠 亞爾肯·阿吉 許 輝

研究[1]表明，牙拔除術后，由于拔牙窩周圍束骨的丟失，牙周韌帶及牙周膜血液供應的中斷，牙槽窩在自然愈合的過程中導致了牙槽骨寬度和高度的改變，在這一過程中軟組織由于骨組織的塌陷也會造成一定程度的萎縮，從而引起了牙槽窩三維結構的改變[2]。最近的一項系統(tǒng)綜述[3]評估了拔牙后長達12個月牙槽骨硬組織和軟組織的尺寸變化，這項研究得出的結論是拔牙愈合3 個月后，牙槽骨水平吸收在冠方為2.2 mm，在根尖3、6、9 mm 處分別為1.3、0.59、0.3 mm，6 個月后垂直向牙槽骨的吸收平均11-22%，而水平向吸收平均為29-63%。牙槽窩軟組織在愈合過程中隨之發(fā)生變化，有研究對拔牙后軟組織的變化進行分析[4]結果表明：牙槽窩表面軟組織的變化是由牙槽骨形態(tài)特征決定的，在牙槽骨吸收較多的位點,軟組織厚度會隨骨吸收量的增加而相應的增加；反之，牙槽骨吸收較少部位，軟組織僅發(fā)生較小的變化?？偠灾?，拔牙后軟硬組織的完好保留為種植治療提供有利條件。

近年來，越來越多的學者應用牙槽嵴保存術來減緩牙槽嵴的吸收，一些報道提出，在一些種植病人中行牙槽嵴保存后仍然會出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，但沒有大量骨吸收的報道，毫無疑問，牙槽嵴保存術后骨保存效果的影響因素很多，因此，本文就牙槽嵴保存術的涵義、方法及影響因素做一綜述。

1.牙槽嵴保存術的定義

牙槽嵴保存術（alveo?lar ridge preservatio?n，ARP）又稱位點保存術（So?cket preservatio?n）在1999 年首次被提出[5]，廣義的牙槽嵴保存是指為減少拔牙后骨組織的喪失，在拔牙術中或術后所采取一系列的保存牙槽骨的方法。牙槽嵴保存術規(guī)范的定義于2004 年首次被提出[6]，是對拔牙后牙槽窩內充填生物材料，將屏障膜覆蓋于充填材料表面，并采用各種方式封閉牙槽窩從而減緩牙槽嵴吸收的骨增量方法。

目前由于種植區(qū)骨條件的不足，近年來越來越多的學者使用牙槽嵴保存術來減緩牙槽骨吸收，其應用縮短了種植修復的治療周期，為后期種植體植入提供穩(wěn)定的生物學基礎，對美學修復尤其是牙槽嵴較薄的前牙美學區(qū)有著重要的臨床意義[7]。目前，臨床上牙槽嵴保存的方式通常先采用微創(chuàng)拔牙的方式拔除患牙，術中盡可能的保存牙槽窩骨壁的完整，對于有炎癥的拔牙窩進行徹底搔刮清創(chuàng)，植入骨替代材料并選擇合適的生物屏障膜覆蓋于骨替代材料表面，最后頰舌側齦瓣拉攏縫合或減張縫合封閉牙槽窩。

2.牙槽嵴保存術預后的影響因素

2.1 不同生物移植材料對牙槽嵴保存術的影響 目前關于拔牙牙槽嵴保存生物材料的應用主要集中在不同種類的骨材料上，常用的骨移植材料包括自體骨、同種異體骨以及異種骨等[8]，其中同種異體骨和異種骨材料是臨床上常用的骨移植材料。自體骨是最理想的移植材料，也是骨移植的“金標準”[9]，其具有骨誘導和成骨作用以及無免疫排斥的特點，可以很快的形成新骨；同種異體骨經過預處理后生物性能及骨誘導活性均已明顯降低，其成骨只能通過支架的方式，誘導成骨細胞“爬行替代”引導新骨的再生[10]；異種骨材料將異種生物體人為改建制作出的一種替代材料，雖然其脫蛋白后失去了骨誘導的性能，但其天然成分和孔隙結構可利于骨缺損部位成骨細胞的附著[11]。

植骨材料的選擇應保證骨的長期穩(wěn)定，目前沒有足夠的數(shù)據表明一種方法或材料優(yōu)于另一種，但無論采用哪種骨移植材料和方法，都不能使缺失的骨完全再生形成新的骨組織[12]。幾種骨移植材料相比較而言，自體骨雖是移植材料最理想的選擇，有研究[13]也證明了自體骨作為骨移植物明顯減少了牙槽嵴的吸收，但由于吸收較快，二次創(chuàng)口增加了患者的感染機會，影響術后牙槽嵴保存效果，因此在牙槽嵴保存術中不被單獨使用。同種異體骨在臨床使用中受到限制，這是由于其成骨效果不高、存在免疫排斥及供體來源等問題。臨床上最常用的骨替代材料Bio?-Oss骨粉，為異種骨替代材料，其主要成分為脫蛋白牛骨，其誘導成骨性雖不及自體骨，但分解速度較慢、以“支架”的方式提供新骨形成所需要的時間和空間，因此目前已成為臨床上植骨材料的最佳選擇[14]。Keil[15]等人對即刻拔牙區(qū)使用Bio?-Oss 骨粉行牙槽嵴保存術，術后8-12周對新形成的骨組織行組織學和免疫組織學研究，發(fā)現(xiàn)與自然愈合組相比，Bio?-Oss 骨粉組有更多的編織樣骨形成，作者進一步認為Bio?-Oss骨粉行保存術后，種植體在骨愈合8周后植入是可行的。

2.2 患牙拔除的病因對牙槽嵴保存術的影響病程長的重度牙周炎患牙由于在拔牙前已存在不同程度的骨吸收和骨破壞，清除牙周袋內壁與拔牙窩底部感染組織后導致的牙槽窩體積較大、牙槽窩分根間隔缺損等多種不利因素，導致植骨材料的不穩(wěn)定性，因此罹患牙周炎患牙對骨保存效果存在不同程度的影響[16]。目前認為牙周炎患牙行牙槽嵴保存術成功的關鍵是徹底清創(chuàng)，拔牙前患牙應行全口牙周基礎治療包括潔治術以及根面平整術，盡可能的去除牙石、牙菌斑等感染物質，減輕局部的炎癥。由于患牙周炎的患牙拔牙前即存在不同程度的骨缺損，為避免骨壁的破壞應采用微創(chuàng)拔牙的方法拔除患牙，術中采用改良Widman 翻瓣術內做斜切口，切除感染的袋壁[17]。罹患牙周炎的患牙徹底清創(chuàng)，盡可能保留牙槽骨壁的完整性是行牙槽嵴保存術的前提條件。徐濤[18]等人通過術前術后臨床和影像學結果完整的展示了罹患重度牙周炎的患牙行牙槽嵴保存術后的保存效果，其采用了傳統(tǒng)的切口結合微創(chuàng)拔牙術，術后6 個月觀察到牙骨保存取得了良好的結果。

2.3 局部解剖因素對牙槽嵴保存術的影響 骨壁的完好保留對于骨保存具有重要的意義，臨床上，由于慢性根尖周炎或牙周炎常常導致牙槽骨壁不同程度的缺損。按形態(tài)可將骨缺損分為四類：剩余三面骨壁，稱為三壁骨缺損；如果患牙牙槽骨剩余二個骨壁，稱為二壁骨缺損，而患牙牙槽骨只有一個骨壁，即一壁骨缺損，患牙無骨壁缺失，稱為四壁骨缺損[19]。由于上前牙及上頜前磨牙唇頰側牙槽骨骨壁較薄，牙槽窩常形成“骨開窗”、“骨開裂”呈三壁骨缺損，常為牙槽嵴保存的適應癥。曾有學者[20]認為應根據拔牙窩缺損骨壁的類型來選擇不同的移植材料和技術實施牙槽嵴保存，其研究結果表明骨寬度的恢復與剩余骨壁數(shù)量有關，四壁骨缺損保存效果最好，一壁骨缺損稍差，骨缺損越大，恢復效果越差。Jung[21]等人認為當牙槽骨缺損大于50%時需要行牙槽骨增量術，對于骨缺損小于50%的部位可以考慮牙槽嵴保存術。因此，牙槽嵴保存術對于骨壁相對完整的拔牙窩保存效果更為理想，完整的骨壁為血凝塊的形成和植骨材料提供了穩(wěn)定的空間，有利于新骨的形成。因此，在拔牙過程中，采用微創(chuàng)拔牙的方法盡可能保留骨壁的完整性是至關重要的。

牙位是否會影響牙槽嵴保存術后的效果尚存在爭議，骨壁完整的單根前牙區(qū)是目前對牙槽嵴保存術的研究的熱點。目前觀點認為拔牙窩唇頰側牙槽骨的厚度決定了拔牙后骨的吸收和重建，唇頰側的牙槽骨越薄，拔牙后容易出現(xiàn)骨開窗、骨開裂，尤其是唇側骨壁較薄的前牙區(qū)，導致保存效果不理想。Spinato?等[22]進一步對單根牙進行研究發(fā)現(xiàn)：頰側骨板厚度小于1 mm 時，自然愈合組拔牙窩較牙槽嵴保存后的水平骨吸收更多。Araújo?[23]等人的研究則認為雖然磨牙區(qū)與前磨牙比較，磨牙區(qū)的頰側骨板較厚，但其在自然愈合過程中較前磨牙區(qū)更容易吸收。因此，拔牙位點不同，拔牙后牙槽骨的變化有其各自的特點，可能會影響保存效果。

2.4 不同拔牙方法對牙槽嵴保存術的影響 拔牙是一個侵入性的過程，牙齒拔除的過程不僅會損傷血管結構、軟組織及牙周韌帶，還會不同程度的破壞牙槽窩骨壁。維持完整的牙槽窩骨壁是牙槽嵴保存的關鍵因素，傳統(tǒng)的拔牙方式需要將軟組織切開、分離、增隙、牙挺挺松后用牙鉗將其拔除，術中對牙槽骨的損傷較大，術后腫脹壓迫也會不同程度的造成牙槽骨的吸收。隨著微創(chuàng)技術的廣泛應用，微創(chuàng)拔牙術已在臨床上越來越普遍，它是利用微創(chuàng)拔牙鉗、牙挺等器械，術中避免了對牙槽骨的擠壓和敲擊，僅僅作用于牙周膜，給牙槽骨適當?shù)膲毫Γ寡篮脱乐苣し蛛x，減少了對牙槽窩的損傷，保留完整的牙槽骨壁，術后用挖匙搔刮牙槽窩內的染物質，具有創(chuàng)傷小、出血少及疼痛小以及縮短手術時間等優(yōu)點，微創(chuàng)拔牙可利于牙槽骨的保存，提高種植成功率[24]。

2.5 牙槽窩封閉方法對牙槽嵴保存術的影響

2.5.1 屏障膜的覆蓋 封閉牙槽窩隔離對骨形成不利的口腔外部環(huán)境是拔牙牙槽嵴保存中關鍵的步驟，牙槽窩的封閉還保證了新骨形成的內環(huán)境，從而達到初期愈合的目的，減少了術后感染的風險[25]。早期封閉牙槽窩的主要方法是將牙齦進行簡單的對位拉攏縫合關閉創(chuàng)口，但由于張力的增加，這可能改變了膜齦聯(lián)合的位置，影響角化齦的寬度，從而影響術后美學效果。目前常用于臨床封閉牙槽窩的有不可吸收膜（PTFE）、膠原材料、自體游離齦移植、富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)和濃縮生長因子(co?ncentrate gro?wth facto?rs，CGF)、人工合成膜等。其中，膠原材料具有抗原性低、操作簡單及可吸收的特點在臨床上應用最廣主。臨床上最常用的膠原膜為Bio?-gide膠原膜，有研究表明膠原膜本身并沒有顯著的成骨效果，但與骨移植材料聯(lián)合使用后，與單純應用骨移植材料相比，更能減少牙槽嵴頰側牙槽嵴高度的吸收量[26]。自體游離齦為帶上皮的結締組織，通常取于患者的上頜前磨牙與磨牙之間腭側黏膜，利用角化黏膜的移植封閉窗口，可減少牙槽骨的垂直骨吸收且能更好的保留拔牙位點的角化齦[27]。自體游離齦封閉牙槽窩技術雖然在臨床實踐中簡單且微創(chuàng)，可降低成本，但其開辟了第二術區(qū)，增加了患者的疼痛。目前臨床上已有研究通PRF 或CGF 所獲得的纖維蛋白凝膠經擠壓而形成的蛋白膜封閉牙槽窩，由于其富含多種生長因子[28]，具有促進創(chuàng)口愈合、減輕術后疼痛及炎癥反應、可操作性強等優(yōu)點，因此也被應用于引導性骨再生技術中[29]。Gassling[30]等人分別使用PRF 壓制而成的屏障膜和Bio?-Gide膠原膜覆蓋創(chuàng)口處，術后患者兩側疼痛及創(chuàng)口初期愈合情況無明顯差異。國內外大量研究也已證明CGF /PRF 膜封閉牙槽窩可促進軟硬組織的形成等優(yōu)點，但由于CGF /PRF膜降解速度較快，無法達到理想的屏障效果，因此其成骨效果仍然存在一定的局限和不足。屏障膜封閉牙槽窩支撐骨移植材料從而保證了植骨材料的穩(wěn)定，維持骨再生的空間，進一步避免了上皮細胞比成骨細胞優(yōu)先長入骨缺損區(qū)，通過這些有利因素促進了骨誘導作用形成新骨?？傊忾]材料能夠良好地封閉拔牙窩，使骨移植材料保持穩(wěn)定且可以誘導成骨細胞形成新骨，無論何種類型的封閉材料，都可能使牙槽嵴保存后軟組織得以良好的保存。

2.5.2 手術方式的選擇 牙槽嵴保存手術方式的選擇可能是決定保存效果的關鍵因素，目前關于翻瓣與不翻瓣術式的選擇是否會影響術后牙槽嵴的吸收，尚存在爭議。有學者認為術中采用不翻瓣的方式，可以減少血管及軟組織的損傷，使其血供基本不受影響，保證了角化齦的寬度，盡可能地保持種植體周圍原有牙齦的解剖形態(tài)[31]，保障了種植體軟組織的美學效果。另一種觀點則認為翻起全厚瓣可以實現(xiàn)創(chuàng)口初期封閉，翻瓣后可以實現(xiàn)對骨移植材料及生物膜的覆蓋，避免術后感染及骨移植材料的暴露，從而有利于新骨的形成，另一方面翻瓣可以減少骨或骨移植物上的壓力，從而減少骨吸收[32]。Majdi[33]等人的一項隨機對照實驗評估了一期閉合即翻瓣完全覆蓋膜(clo?sed flap technique, CFT) 和二期愈合即無瓣手術膜暴露(o?pen flap technique, OFT)，比較兩種術式牙槽嵴保存后牙槽骨尺寸變化，術后6 個月測量結果表明，在同一組中，牙槽嵴的寬度和高度沒有顯著變化，各組之間也沒有統(tǒng)計學上的顯著差異，但OFT組角化齦的寬度較大，24 小時疼痛評分較CFT 組相比疼痛程度更低。因此其得出結論為拔牙后完全保留牙槽嵴是不可能實現(xiàn)的，翻瓣對牙槽嵴的高度或寬度變化無明顯的影響，但采用不翻瓣的手術方式可以更好的保留拔牙位點角化齦的寬度。因此，對于翻瓣或不翻瓣對牙槽嵴保存術效果的影響仍需要大量的研究和進一步的實驗來證實。

3.結語

牙槽骨的骨量直接關系到種植修復的效果，骨量充足的時候，往往種植效果也比較好。盡管已經提出了許多骨增量技術來減少組織的丟失，但建立明確的指導方針來促進植入體的穩(wěn)定和實現(xiàn)可預測的治療結果仍然是臨床實踐中的一個重大挑戰(zhàn)[34]。牙槽嵴保存術的應用首選創(chuàng)傷小，對軟硬組織損傷最小的微創(chuàng)拔牙方法，以盡量保護頰舌側剩余骨壁的完整性。對于植骨材料的選擇，常用的是異種骨粉，是動物源性骨基質，可有效的誘導新骨的形成，使用生物膜覆蓋植骨材料，最后微翻瓣的手術方式封閉牙槽窩。罹患牙周炎的患牙通過術前完善的牙周基礎治療是必要的，采用微創(chuàng)拔牙的方法拔除患牙，盡可能減少對牙槽骨壁的損傷，徹底清創(chuàng)，微翻起全厚瓣，在拔牙窩內植入移植材料聯(lián)合膠原膜封閉拔牙窩，從而獲得最大的種植成功率。