宋學(xué)梅，曹 猛，項(xiàng)麗君，王 園，張曉梅

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 廣州 510515)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～80%的危重患者會(huì)因糖尿病、應(yīng)激性高血糖(stress-induce hyperglycemia, SIH)等原因出現(xiàn)高血糖狀態(tài)。血糖升高可引發(fā)感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至成為患者院內(nèi)或遠(yuǎn)期病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]，因此，血糖管理對(duì)危重患者十分重要。21世紀(jì)初期以來(lái)，隨著強(qiáng)化血糖目標(biāo)的提出，危重患者血糖管理的最佳目標(biāo)成為研究者探索的熱點(diǎn)問(wèn)題[4]。此外，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速革新拓寬了血糖管理策略的研究空間，關(guān)于血糖監(jiān)測(cè)方法及胰島素調(diào)節(jié)方案(insulin infusion protocol, IIP)等方面的研究成果對(duì)臨床實(shí)踐有著重要的借鑒、指導(dǎo)意義?；诖耍酒獙⒖偨Y(jié)危重患者目標(biāo)血糖、血糖監(jiān)測(cè)方法、胰島素調(diào)節(jié)方案的研究現(xiàn)狀，以期為臨床血糖管理提供新的思路。

1 血糖管理目標(biāo)

1.1目標(biāo)血糖的發(fā)展與變革 2001年，在外科ICU進(jìn)行的一項(xiàng)納入1 548例外科危重患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT) 研究(Leuven RCT研究)對(duì)危重患者的血糖管理具有“里程碑”式的意義。該研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)外科危重患者實(shí)行強(qiáng)化血糖目標(biāo)，將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及住院病死率(8.0% vs 4.6%，P<0.04)[4]。然而，后續(xù)多項(xiàng)研究表明，強(qiáng)化血糖方案使低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重威脅患者生命安全，更為安全合理的目標(biāo)血糖亟待被驗(yàn)證實(shí)施[5-6]。直至2009年，一項(xiàng)納入6 104例患者的多中心RCT研究(NICE-SUGER研究)發(fā)現(xiàn)，與強(qiáng)化血糖相比，中等強(qiáng)度的目標(biāo)血糖(7.8～10.0 mmol/L)不僅能有效降低低血糖發(fā)生率(6.8% vs 0.5%，P<0.01)，還有助于改善患者預(yù)后，使患者90天病死率下降2.6%，更適于危重患者[7]。在NICE-SUGER研究中，血糖監(jiān)測(cè)方式為動(dòng)脈血?dú)夥治龌蚰┥已?，與Leuven RCT研究中僅采用動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè)相比，NICE-SUGER研究更符合臨床實(shí)際；從營(yíng)養(yǎng)方式來(lái)看，NICE-SUGER研究中患者早期即啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而Leuven RCT研究中患者采用腸外聯(lián)合腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)方式，NICE-SUGER研究明顯更符合營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦[8]。綜合分析，在危重患者中實(shí)行中等強(qiáng)度的目標(biāo)血糖(7.8～10.0 mmol/L)是安全合理的，當(dāng)連續(xù)兩次測(cè)得血糖高于10.0 mmol/L時(shí)應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。強(qiáng)化血糖目標(biāo)僅適用于某些特定或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小的患者[9]。

1.2個(gè)性化目標(biāo)血糖 越來(lái)越多研究表明，危重患者的血糖水平受多種因素的影響，將單一的目標(biāo)血糖普遍應(yīng)用于所有危重患者是不恰當(dāng)?shù)腫10]。依據(jù)不同患者的特點(diǎn)制定多樣化、個(gè)體化的目標(biāo)血糖是今后ICU患者血糖管理的方向和研究重點(diǎn)。

1.2.1糖尿病性高血糖 糖尿病是危重患者高血糖的主要原因，對(duì)于該類(lèi)患者，當(dāng)血糖水平嚴(yán)格限制于4.4～6.1 mmol/L時(shí)患者的病死率大幅增加；當(dāng)血糖水平放寬至6.1～10.0 mmol/L時(shí)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)反而明顯降低[11]；血糖水平達(dá)到甚至超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)患者病死率并無(wú)顯著變化[12]。上述結(jié)果表明，糖尿病患者已適應(yīng)了慢性高血糖狀態(tài)，對(duì)血糖變化的敏感性較低，加之胰島素治療有導(dǎo)致患者低血糖發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，因此適當(dāng)放寬該類(lèi)患者的目標(biāo)血糖是可行的。有多項(xiàng)研究探究了寬松的目標(biāo)血糖(10.0～14.0 mmol/L)在糖尿病危重患者中的效果，結(jié)果顯示，該目標(biāo)可顯著降低低血糖發(fā)生率，且不會(huì)增加感染、腎功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于增強(qiáng)血糖管理的安全性[13-15]。由此可見(jiàn)，10.0～14.0 mmol/L或許是糖尿病危重患者安全可行的目標(biāo)血糖，但在進(jìn)行臨床實(shí)踐之前，還需要更廣泛深入的研究。目前，一項(xiàng)多中心的RCT研究正在驗(yàn)證這一目標(biāo)血糖臨床應(yīng)用的效果[16]。

此外，對(duì)糖尿病患者血糖管理的另一個(gè)重要目標(biāo)是嚴(yán)防低血糖。Egi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.0%的糖尿病患者院內(nèi)低血糖(<3.8 mmol/L)的發(fā)生率高達(dá)16.4%，嚴(yán)重低血糖(<2.2 mmol/L)的發(fā)生率則為4.3%，低血糖是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究指出，低血糖與譫妄狀態(tài)相關(guān)，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及不良預(yù)后[18]。這一結(jié)果表明，糖尿病患者有更顯著的低血糖傾向，既往血糖控制越差，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高，越容易發(fā)生不良的預(yù)后結(jié)局。

綜上，為了減輕低血糖對(duì)患者的危害，目前多項(xiàng)研究支持對(duì)糖尿病性高血糖實(shí)行寬松的目標(biāo)血糖，胰島素降糖的同時(shí)需嚴(yán)格防范低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免血糖低于3.8 mmol/L。

1.2.2SIH 目前仍無(wú)界定SIH的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用較為廣泛的定義是既往無(wú)糖尿病的患者在急性疾病應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高超過(guò)7.8 mmol/L[19]。在該類(lèi)患者中，血糖與病死率的關(guān)系呈“J”模型，當(dāng)血糖為4.4～6.1 mmol/L時(shí)，患者病死率最低；伴隨著血糖水平的升高，患者病死率呈明顯上升趨勢(shì)[11]。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)糖尿病危重患者血糖水平與病死率的正向關(guān)系在患者轉(zhuǎn)至普通病房后仍然存在：血糖水平為7.8～10.0 mmol/L時(shí)，患者在ICU的病死率高達(dá)12.16%，轉(zhuǎn)至普通病房后病死率仍可達(dá)7.88%；而血糖水平為4.4～6.1 mmol/L時(shí)，ICU病死率及普通病房病死率分別降至4.50%和2.74%。另外，該研究發(fā)現(xiàn)，血糖低于7.8 mmol/L是無(wú)糖尿病患者病死率降低的保護(hù)因素[20]。另有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)糖尿病患者血糖水平為3.8～7.1 mmol/L的時(shí)間超過(guò)80% 將有利于提高患者生存率[21]。由此可見(jiàn)，疾病狀態(tài)下的急性血糖升高更易引起既往糖代謝正常者機(jī)體功能的損害，從而導(dǎo)致不良預(yù)后，該類(lèi)患者或許能從較嚴(yán)格的目標(biāo)血糖中獲益。

另外，對(duì)SIH患者血糖管理的另一個(gè)重要目標(biāo)是降低血糖變異性。血糖變異性增高會(huì)過(guò)度激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙和炎性反應(yīng)，加重患者病情[22]。Hsu 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)糖尿病患者的血糖變異性較高時(shí)其病死率、住院病死率分別增加約25.7%、30.3%。而一項(xiàng)納入44 964例患者的多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，血糖變異系數(shù)低于20%有助于降低無(wú)糖尿病患者的病死率，尤其是內(nèi)科危重患者[24]。這進(jìn)一步表明，維持SIH患者的血糖穩(wěn)定十分必要。

雖然目前臨床上仍未針對(duì)SIH患者實(shí)行特殊的血糖標(biāo)準(zhǔn)，但研究表明，在無(wú)嚴(yán)重低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的SIH患者中實(shí)行嚴(yán)格的目標(biāo)血糖(控制血糖接近于正常水平)更有助于提高其生存率。除此之外，維持患者血糖穩(wěn)定也是血糖管理的目標(biāo)之一，控制血糖變異系數(shù)低于20%對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。

1.2.3糖尿病聯(lián)合SIH 部分危重患者的高血糖狀態(tài)不單純是由應(yīng)激反應(yīng)或糖尿病導(dǎo)致的，既往血糖控制良好的糖尿病患者也可在疾病應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)急性血糖升高，這種糖尿病聯(lián)合應(yīng)激反應(yīng)所致的高血糖與單純糖尿病性高血糖比較，更不利于患者預(yù)后[25]。既然如此，如何在糖尿病患者中鑒別是否發(fā)生SIH呢？Rau等[26]研究表明，以血糖水平達(dá)13.9 mmol/L為界定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，糖尿病患者創(chuàng)傷后SIH的發(fā)生率約為32.0%，該類(lèi)患者調(diào)整病死率是單純糖尿病性高血糖的3.5倍。除此之外，另有研究引入應(yīng)激性高血糖比值(stress hyperglycemia ratio，SHR)來(lái)反映糖尿病患者血糖應(yīng)激性升高的程度[27]。SHR是入院血糖與院前平均血糖(A1c-derived average glucose，ADAG)的比值，其中ADAG(mg/dl)=28.7×HbA1c-46.7[28]。有研究表明，在發(fā)生ST段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中，SHR>1.19更容易在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生冠狀動(dòng)脈血栓，從而導(dǎo)致不良預(yù)后[27]。這進(jìn)一步表明，發(fā)生SIH是影響糖尿病患者預(yù)后的重要因素，對(duì)該類(lèi)患者實(shí)行恰當(dāng)?shù)难枪芾碛葹殛P(guān)鍵。

有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生SIH的糖尿病患者即使以往血糖得到了良好的控制，但自身血糖調(diào)節(jié)能力已受損，如果實(shí)行較為嚴(yán)格的目標(biāo)血糖反而會(huì)增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此較為合理的目標(biāo)是控制患者血糖接近于ADAG。目前，法國(guó)學(xué)者正在進(jìn)行一項(xiàng)多中心RCT研究(注冊(cè)網(wǎng)址：https://clinicaltrails.gov； 注冊(cè)號(hào)：NCT02244073)，觀察組目標(biāo)血糖不超過(guò)(1.59×HbA1c-1.59) mmol/L，對(duì)照組則控制血糖不超過(guò)10.0 mmol/L，比較兩組90 天全因死亡率有無(wú)差別。該研究將有望驗(yàn)證基于HbA1c的個(gè)性化目標(biāo)血糖在發(fā)生SIH的糖尿病者中的應(yīng)用價(jià)值。

2 血糖監(jiān)測(cè)方法

血糖監(jiān)測(cè)是判斷患者糖代謝紊亂類(lèi)型和程度的依據(jù)，是醫(yī)護(hù)人員制訂和調(diào)整血糖管理方案的基礎(chǔ)，個(gè)性化目標(biāo)血糖對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的頻率和結(jié)果準(zhǔn)確性提出了更高的要求。目前，我國(guó)危重患者的床旁血糖監(jiān)測(cè)方式有末梢血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅且约斑B續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring systems，CGMs)。末梢血糖雖然操作簡(jiǎn)捷，但危重患者的血壓、外周循環(huán)狀況、治療用藥等因素都極易影響其準(zhǔn)確性，不宜作為危重患者首選的血糖監(jiān)測(cè)方法[9]。以下對(duì)動(dòng)脈血?dú)夥治黾癈GMs在危重患者中的應(yīng)用作重點(diǎn)介紹。

2.1動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè) 有研究顯示，與末梢血糖相比，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅桥c“金標(biāo)準(zhǔn)”即實(shí)驗(yàn)室靜脈血糖具有更高的一致性，符合ISO 15197:2013標(biāo)準(zhǔn)，是危重患者理想的血糖監(jiān)測(cè)方式，尤其是在患者低血糖、低血容量、嚴(yán)重水腫或應(yīng)用血管活性藥物等情形下，應(yīng)首選動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè)[29]。目前，常見(jiàn)的床旁動(dòng)脈血?dú)夥治鲈O(shè)備有Cobas、Radiometer ABL及Gem Premiere Instrumentation Laboratory等。需注意的是，不同類(lèi)型動(dòng)脈血?dú)夥治鲈O(shè)備的血糖測(cè)量結(jié)果可能會(huì)有一定差異，當(dāng)從不同的動(dòng)脈血?dú)夥治鲈O(shè)備獲得的血糖結(jié)果不一致時(shí)，并不足以反映患者臨床狀態(tài)的真實(shí)變化，醫(yī)務(wù)人員在做出臨床決策時(shí)需辯證考慮[30]。另有研究表明，受系統(tǒng)運(yùn)行機(jī)制的影響，Gem Premiere 4000血糖檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性可能受時(shí)間影響，凌晨2：00至上午8：00時(shí)段內(nèi)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性高于同日內(nèi)其他時(shí)段[31]。這提示，當(dāng)患者血糖值出現(xiàn)偏差時(shí)，在排除外部干擾因素后，應(yīng)考慮機(jī)器特性導(dǎo)致的誤差，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確度更高的實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)。

另外，實(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè)時(shí)需考慮損耗血量、成本等問(wèn)題。臨床上常規(guī)動(dòng)脈血標(biāo)本量約1.0～2.0 ml，若直接通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管采血，另需根據(jù)管腔的體積移除適量肝素混合血液以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性[32]。當(dāng)患者住院周期長(zhǎng)且血糖測(cè)量頻率較高時(shí)，失血量是動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè)不容忽視的問(wèn)題。且結(jié)合設(shè)備、耗材及人力成本考慮，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè)的費(fèi)用相對(duì)于末梢血糖監(jiān)測(cè)明顯增加，所以臨床實(shí)施動(dòng)脈血?dú)夥治鲅潜O(jiān)測(cè)時(shí)需考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況[33]。

2.2CGMs 重癥患者應(yīng)用CGMs的歷史已超過(guò)10年[34]，現(xiàn)有的CGMs可分為侵襲性(動(dòng)靜脈置管)、微創(chuàng)性(皮下植入傳感器)及透皮(無(wú)創(chuàng)感應(yīng))CGMs，但因微創(chuàng)性和透皮CGMs具有數(shù)據(jù)延時(shí)性，且準(zhǔn)確性受到血糖變異率、水腫、血容量等因素干擾[35]，所以目前相關(guān)指南暫不推薦在ICU患者中單純應(yīng)用微創(chuàng)性或透皮CGMs進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)[36]。侵襲性CGMs是通過(guò)動(dòng)靜脈置管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液中葡萄糖濃度的方法。Schierenbeck等[37]以動(dòng)脈血?dú)夥治鲅侵禐闃?biāo)準(zhǔn)參考，比較了皮下CGMs和侵襲性CGMs在心臟術(shù)后患者中的準(zhǔn)確性，Clarke誤差網(wǎng)格分析顯示，侵襲性CGMs的全部測(cè)量值均在誤差允許范圍內(nèi)，且94%的配對(duì)血糖值分布在A區(qū)，而皮下CGMs的測(cè)量結(jié)果僅18.9%位于A區(qū), 由此表明，侵襲性CGMs的準(zhǔn)確性顯著高于皮下CGMs，更適于危重患者的血糖監(jiān)測(cè)。目前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)已批準(zhǔn)GlucoScout和OptiScanner兩種侵襲性CGMs應(yīng)用于住院患者。在國(guó)內(nèi)，余潔等[38]在動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管的有創(chuàng)設(shè)備基礎(chǔ)上自主研發(fā)了一種連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)裝置，該裝置旨在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血糖，有助于提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

目前，侵襲性CGMs大多數(shù)用于心臟外科的患者，尚缺乏探究該種血糖監(jiān)測(cè)方式在各類(lèi)危重患者中應(yīng)用效果的高質(zhì)量RCT研究。因此，對(duì)于侵襲性CGMs廣泛應(yīng)用的必要性和臨床效益尚無(wú)定論。但美國(guó)糖尿病技術(shù)協(xié)會(huì)專(zhuān)家組成員認(rèn)為，侵襲性CGMs可能成為ICU更加安全有效、經(jīng)濟(jì)適用的血糖監(jiān)測(cè)方式[39]。

3 IIP

持續(xù)泵注胰島素是危重患者處理高血糖的首選方法[3]，但胰島素在高效降糖的同時(shí)又有引發(fā)醫(yī)源性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此制定合理的IIP是安全用藥的前提。常見(jiàn)的IIP包括醫(yī)-護(hù)反饋模式、書(shū)面胰島素調(diào)節(jié)協(xié)議(paper-based IIP，PB-IIP)及電子血糖管理系統(tǒng)(electronic Glucose Management Systems，eGMS) 等，本文將對(duì)后兩者作重點(diǎn)介紹。

3.1PB-IIP PB-IIP通常由血糖管理經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)依據(jù)目標(biāo)血糖制定，多采用矩陣式圖表的形式，表格中直觀給出胰島素的起始劑量、調(diào)節(jié)方法和血糖監(jiān)測(cè)頻率等，無(wú)需額外計(jì)算，可由床旁護(hù)士直接執(zhí)行?！安ㄌ靥m”草案是早期PB-IIP的代表之一，研究證實(shí)該草案可以降低糖尿病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的病死率[40]，并被多項(xiàng)研究借鑒應(yīng)用。由于目標(biāo)血糖的變化和臨床疾病的差異，目前臨床應(yīng)用的PB-IIP呈多樣化。意大利學(xué)者Avanzini等[41]制定了適用于心血管病危重患者的PB-IIP，協(xié)議中詳細(xì)說(shuō)明了胰島素的配制及速率調(diào)節(jié)方法、血糖監(jiān)測(cè)頻率、營(yíng)養(yǎng)供給等要點(diǎn)，經(jīng)研究表明，該協(xié)議可以快速糾正低血糖或高血糖，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比為58.3%。護(hù)理人員普遍認(rèn)為此方案簡(jiǎn)易可行，適于臨床推廣。有研究在發(fā)生SIH的危重患者中檢驗(yàn)了動(dòng)態(tài)IIP的可行性[42]。所謂動(dòng)態(tài)，即根據(jù)連續(xù)多組血糖值確定血糖連續(xù)變化率，根據(jù)血糖變化特點(diǎn)調(diào)整胰島素劑量。結(jié)果顯示，相比于靜態(tài)IIP，動(dòng)態(tài)IIP更有助于降低患者的血糖變異性，降低低血糖發(fā)生率，在危重患者中安全可行。我國(guó)學(xué)者郁慧杰等[43]設(shè)計(jì)了“卡尺式”的動(dòng)態(tài)IIP，卡尺上標(biāo)注了最近 2 次的血糖值及近 3 次血糖持續(xù)變化的趨勢(shì)，只需移動(dòng)卡尺的活動(dòng)部件至相應(yīng)位置即可讀取胰島素的建議調(diào)節(jié)劑量，簡(jiǎn)便易行，有助于降低血糖波動(dòng)性，有效提高血糖管理質(zhì)量，適于臨床推廣。

與傳統(tǒng)“醫(yī)-護(hù)反饋式”的IIP相比，PB-IIP無(wú)需反復(fù)醫(yī)護(hù)溝通，提高了用藥效率；另外，PB-IIP強(qiáng)調(diào)根據(jù)連續(xù)血糖趨勢(shì)調(diào)整胰島素用量，有效降低了經(jīng)驗(yàn)用藥導(dǎo)致劑量不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。但是，PB-IIP是單一且較為固定的執(zhí)行方案，無(wú)法根據(jù)患者的病情、用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況、生理指標(biāo)等因素給出個(gè)性化的胰島素調(diào)節(jié)建議。

3.2eGMS eGMS是可以參照患者的個(gè)體化參數(shù)，通過(guò)復(fù)雜的算法給出合理的胰島素用量建議，為醫(yī)護(hù)人員提供臨床決策支持的血糖管理系統(tǒng)。目前，美國(guó)FDA已批準(zhǔn)GlucoCare、 Glucommander、GlucoStabilizer及EndoTool用于ICU患者的血糖管理。以EndoTool為例，這是一款由Monarch醫(yī)療技術(shù)公司開(kāi)發(fā)的血糖管理軟件，它可以結(jié)合患者的年齡、性別、身高、體重、糖尿病類(lèi)型、肝腎功能、藥物種類(lèi)和碳水化合物攝入量等自身特異性變量來(lái)計(jì)算胰島素的劑量和血糖監(jiān)測(cè)的頻率，以此對(duì)患者實(shí)施更加個(gè)體化的血糖管理[44]。Fogel等[45]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性的研究初步驗(yàn)證了EndoTool在危重患者中應(yīng)用的效果，結(jié)果顯示，EndoTool可以有效控制患者高血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(將>8.3 mmol/L的血糖值比例降低45%～57%)，降低嚴(yán)重低血糖(血糖<2.2 mmo/L)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EndoTool在降低低血糖發(fā)生率、縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、降低血糖變異性等方面優(yōu)于PB-IIP[46]。

目前，eGMS尚未在臨床廣泛應(yīng)用，設(shè)備和醫(yī)療條件是制約其推廣的關(guān)鍵因素。但是，比較各類(lèi)型eGMS在不同患者中應(yīng)用效果的研究尚不充分，缺乏高級(jí)別的循證證據(jù)分析eGMS在危重患者中的適用性。隨著eGMS的技術(shù)改進(jìn)和推廣應(yīng)用，eGMS在危重患者個(gè)性化血糖管理中的潛在價(jià)值有待被深入研究。

4 小結(jié)

血糖管理的質(zhì)量對(duì)危重患者的治療及結(jié)局有重要影響，而明確目標(biāo)血糖以及優(yōu)化管理策略是提高血糖管理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái)，一系列的研究為這兩大問(wèn)題提供了新的思路。目標(biāo)血糖方面：高血糖患者并不是一個(gè)同質(zhì)的群體，很大一部分患者難以從單一的目標(biāo)血糖中獲益，因此制定目標(biāo)血糖時(shí)應(yīng)充分考慮患者高血糖的原因及其他因素，體現(xiàn)多樣化、個(gè)體化的原則。血糖監(jiān)測(cè)方面：床旁動(dòng)脈血?dú)夥治鰳O大程度地提升了血糖檢測(cè)的準(zhǔn)確性，是危重患者首選的血糖監(jiān)測(cè)方式；侵入性CGMs可以動(dòng)態(tài)、連續(xù)地監(jiān)測(cè)血糖，在針對(duì)心臟術(shù)后患者的研究中展現(xiàn)了較高的應(yīng)用價(jià)值，但CGMs在不同患者中的適用性仍需深入研究。另外，監(jiān)測(cè)設(shè)備和醫(yī)療成本一定程度上限制了上述兩種方法在臨床的推廣實(shí)施。血糖調(diào)節(jié)方面：PB-IIP是經(jīng)大量研究證實(shí)安全高效的IIP，在臨床應(yīng)用廣泛，隨著個(gè)性化目標(biāo)血糖的提出和血糖管理技術(shù)的發(fā)展，eGMS有望成為指導(dǎo)血糖管理的新形式。未來(lái)，如何充分開(kāi)發(fā)和利用血糖管理工具，實(shí)現(xiàn)危重患者血糖的個(gè)性化管理仍需進(jìn)一步的深入探究。