袁名熠 李爽桑 王溪月 袁 梁 楊旭丹 劉 果

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

章次公乃近代著名醫(yī)家，治學博采百家，中西并包，臨床用藥風格潑辣，不拘舊籍。章次公在上海行醫(yī)多年，時衛(wèi)生條件差，疫病流行，夏秋季霍亂、傷寒、痢疾等最為常見，章氏因此積累了不少治療痢疾的驗案［1］。他既遵循前人經(jīng)驗，痢證初起以蕩滌為先，日久正氣漸虧，治以扶正祛邪、標本兼治，又結(jié)合當時西醫(yī)對痢疾的認識，巧用西學藥理指導中藥應用，用“舊藥”“舊方”而予以新解新用，擴大應用范圍，于當時海上醫(yī)家獨樹一幟。在痢疾治療上，章氏對于藥物的使用有獨到的見解。例如山楂炭一味藥，古人多有用山楂治療痢疾的經(jīng)驗，章氏則喜用山楂炭，其用法和認識與前人不盡相同?！墩麓喂t(yī)術(shù)經(jīng)驗集》［2］痢疾篇，共載31案，其中14則使用山楂，9則含山楂炭，用法靈活，考量精妙，體現(xiàn)了先生中西匯通的思想。本文將通過分析醫(yī)案梳理章次公的治痢思路，并挖掘山楂炭在案中的用意，總結(jié)先生的寶貴經(jīng)驗，以期在山楂炭使用與治痢思路上為大家提供新方向，在指導臨床用藥的同時，領悟章次公先生“發(fā)皇古義、融會新知”的學術(shù)思想，啟發(fā)中西醫(yī)結(jié)合的新思路。

1 章次公治痢思路總結(jié)

痢疾為邪與氣血搏結(jié)腸道，使腸道脂膜血絡受損，而出現(xiàn)腹痛、里急后重、下利赤白膿血等癥狀的疾?。?］。其病在大腸，與脾、胃等臟腑相關。章次公治痢重視固護脾胃，在清利濕熱時慎用苦寒，以防戕害后天之本，更重視大腸之血絡受傷，邪毒內(nèi)蘊之病機，強調(diào)在肅清腸道時要用具有油潤性質(zhì)的藥物保護黏膜，并用炭類藥物吸附毒素。

此外，章次公結(jié)合阿米巴原蟲致痢之認識，補充了一痢疾分型：阿米巴病，治療時多采用十棗丸、牽牛子等破氣攻下藥，其認為“破氣藥多有殺蟲之意”，可驅(qū)蟲拔根而止痢［4］。

在具體用藥上，先生多以經(jīng)典方打底。如寒痢常用千金溫脾湯，熱痢常用白頭翁湯，寒熱錯雜痢施以清溫并施法，方用烏梅丸、潔古芍藥湯，虛痢方用駐車丸、理中湯等寒熱并調(diào)。先生還曾使用小說《鏡花緣》中治療水瀉赤白痢的方子（制川烏、生熟大黃、蒼術(shù)、杏仁、羌活、甘草），此方寒熱并用而具蕩滌積垢、導滯止痛之功，羌活在本方并非為祛風解表，而是協(xié)同川烏止痛，將其用于痢疾泄瀉初起，效果顯著。

除了經(jīng)典方，先生還會根據(jù)自己對藥性藥效的一些獨特認識適當加減。

在赤痢宜清、白痢宜溫的傳統(tǒng)認識基礎上，章氏認為清者可“消其炎癥”，溫者可“增加腸蠕動”，亦能止痛，使用了“炎癥”“腸蠕動”等“超前”的概念。章氏所指“清者”即清熱藥，清熱藥的基本藥理作用就是解熱、抗炎、解毒、抗病原微生物、調(diào)節(jié)機體功能活動等［5］，故而無論下利的赤白與否，均可給予適量清熱藥以消炎?，F(xiàn)代醫(yī)學認為痢疾桿菌釋放的內(nèi)毒素會引起腸功能紊亂和腸道痙攣，從而產(chǎn)生里急后重之感，治療重點在于使用抗生素殺滅痢疾桿菌，并采取消化道隔離，維持基本的水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及營養(yǎng)需求，等待癥狀逐漸減輕，腸道功能逐漸恢復正常［6-7］。其對腹瀉本身并沒有采取止瀉的措施。而中醫(yī)治療痢疾，無論寒痢熱痢，首重去積滯，以通法排出腸中赤白、祛邪外出，邪去病除則其瀉自止。這是現(xiàn)代醫(yī)學未曾強調(diào)過的，也是中醫(yī)治療痢疾的優(yōu)勢。章次公提出溫藥能“增加腸蠕動”以止痢，看似與痢疾病理機制相矛盾，實則是利用了中醫(yī)對痢疾的認識彌補了西醫(yī)治療上的不足。故章次公在第22則谷弟案中［1］提到“赤痢有用附子者，白痢有用黃連者。前者鎮(zhèn)痛，后者消炎，拘泥寒熱便不可通”，提倡治痢不可拘泥于赤熱白寒，當根據(jù)病因病機與臨床表現(xiàn)綜合選藥，標本同治，中西互參，以奏緩其急、治其源之效。

先生針對腸道黏膜破損常做兩樣加法：一要用潤藥，如以郁李仁、油當歸、杏仁的油潤之性減少大黃、檳榔等藥物搜刮腸壁時對腸黏膜的損害；二要用澀藥，在收澀藥的選擇上，章次公結(jié)合藥理學，認為石榴皮、生艾葉、藕節(jié)、陳紅茶等藥物因含單寧酸，故具有收澀腸道，固護黏膜的作用，可加速腸黏膜愈合，常配伍多種藥炭用于二、三診鞏固療效。一潤一澀防治痢疾的腸黏膜潰瘍，體現(xiàn)了先生在治療中整體與局部相結(jié)合的思想。

從上述分析可得知，章次公在同輩醫(yī)家中提倡中西結(jié)合，多次在醫(yī)案中提到西醫(yī)名詞。但遇到西醫(yī)診斷不明的情況，章次公仍選擇按中醫(yī)傳統(tǒng)認識治療，如17潘男案［1］“夫痢之為菌為原蟲，在臨床頗難鑒別。腹痛者和之，高熱者清之，不爽者通之”?，F(xiàn)在的病原學檢測已可以較容易的區(qū)分細菌性痢疾和阿米巴痢疾了，但對于傳統(tǒng)四診合參的中醫(yī)來說，癥狀和體征才是主要的鑒別診斷依據(jù)，也不以是菌是蟲來給痢疾分型。章氏巧取中西診斷之長處，辨出阿米巴痢疾則多用破氣藥殺蟲，辨不出則按傳統(tǒng)思路治療，其中西診斷合用的態(tài)度值得當今的中醫(yī)醫(yī)師學習借鑒，其對中藥藥理的大膽見解也令人敬佩。

縱觀31則治痢醫(yī)案，筆者認為山楂炭一味藥的用藥思路尤能體現(xiàn)章次公中西結(jié)合的特點，故詳細分析如下。

2 山楂炭功效分析

2.1 消導積滯，調(diào)和氣血 痢疾為患，不論虛實均有腸中積滯，氣血失調(diào)。章次公治痢注重通下，他認為“痢證初起，當先蕩滌”，即使疾病后期也應適當給予清利濕熱、理氣通下或消食導滯的藥物。山楂在歷代本草中均有消導積滯，調(diào)和氣血的功效記載，如《本草綱目》中記載山楂能“化飲食，消肉積、癥瘕、痰飲、痞滿吞酸、滯血脹痛”，《本草備要》記載其有“健脾行氣，散瘀化痰，消食磨積”之功效［8］。

山楂炒炭后，消導積滯、調(diào)和氣血的作用仍保留。如《驗方新編》記載治療魚肉積滯可用“山楂炭，研末為丸，每服四錢，數(shù)次即愈”?！侗静莘暝酚洝敖璩春凇Ｈシe血甚捷”。《醫(yī)宗說約》《溫病條辨》及《傅青主女科》中有山楂炒黑的記載，“搗末用，炒黑，能治血積”［9］。此外，炒炭增加了止血之功效，因此山楂炭既能活血，又能止血。而相比于章次公常用的另外兩味炭藥：薺菜花炭和白槿花炭，山楂炭還能消導積滯，故山楂炭不失為治痢良藥，得先生青睞。

2.2 吸附毒素，收斂固澀 炭類以其多孔疏松的結(jié)構(gòu)特點，具有很好的物理吸附作用，還能通過疏水作用、氫鍵及離子鍵進行化學吸附。章次公認為痢疾會在腸內(nèi)產(chǎn)生毒素，藥炭可吸附毒素，肅清腸道。關于痢疾之毒，《諸病源候論》認為“毒氣乘之，毒氣挾熱，與血相搏，則成血痢也”，時邪疫毒侵及人體，則成傳染之痢疾；《三因極一病證方論》認為勞逸房室使精血耗損，腸胃枯澀，加上久積冷熱，遂成毒?。?］，此處的“毒”當指痢疾程度較重、病勢兇猛，或者久積冷熱而生毒；現(xiàn)代研究表明，痢疾桿菌釋放的外毒素可抑制蛋白質(zhì)合成，引起腸道上皮細胞損傷，溶組織阿米巴的滋養(yǎng)體可分泌腸毒素，引發(fā)腸痙攣［10］，這些“毒”是明確存在的痢疾的毒素。中西醫(yī)對于毒的討論均可作為理解章次公所說毒素的參考?；蚩烧J為章次公使用藥炭的思路與西醫(yī)使用蒙脫石散思路類似，蒙脫石散進入消化道后可覆蓋在黏膜表面，形成一層較厚的保護膜，并吸附胃腸內(nèi)的致病菌及其產(chǎn)生的毒素，被廣泛應用于治療腹瀉、消化道潰瘍等疾?。?1］。藥炭雖不會像蒙脫石一樣遇水后膨脹形成水化凝膠，但吸附能力與蒙脫石類似，可見章次公的用藥思路是成立的。

除吸附毒素之外，山楂炭味酸性斂［12］，還可收斂固澀以止瀉，常用于疾病后期下利減半之時，除續(xù)清腸中積滯，還當培補正氣及澀腸止痢。

3 山楂炭治痢驗案分析

3.1 驗案1 第4則張男案［1］中，章氏記“排便是白凍，次數(shù)頻繁，臨圊先腹痛而努責。昨夜壯熱如焚。無論其為腸炎抑或為痢，總當迅速排去腸內(nèi)容物。郁李仁15 g，杏仁泥24 g，海南片9 g，杭白芍9 g，防風9 g，羌活6 g，薤白頭12 g，小青皮6 g，延胡索12 g，山楂肉15 g，地枯蘿12 g。二診：暢下后，第二步治法，唯單寧與炭類善其后。烏梅4.5 g，山楂炭12 g，六神曲9 g，枳實炭9 g，百草霜12 g，石榴皮9 g，生艾葉4.5 g，藕節(jié)5只，谷麥芽各9 g”。其用郁李仁潤下，配伍檳榔、薤白等猛攻，再用大劑量的杏仁泥破壅降氣，楂肉、地枯蘿消食導滯，從胃到腸一派消導，暢下以退熱；另化用痛瀉要方，加上延胡索、羌活以治瀉痢腹痛。二診熱已退，下利、腹痛、里急后重等情況明顯改善，先生云“暢下后，第二步治法，唯單寧與炭類善其后”。本案先用烏梅打底，配以石榴皮、生艾葉、藕節(jié)澀腸止血；用山楂炭易山楂，配伍神曲、谷麥芽、枳實炭、百草霜，既保留了消導之性，避免純用收澀之品閉門留寇，又利用了炭類的吸附作用和止血作用，為章次公對藥炭的妙用。

3.2 驗案2 第5則朱男一案［1］，“排便有粘液，里急而后重不爽，其次數(shù)暮甚于晝。無論其為腸炎或痢，先當蕩滌之。熟錦紋9 g，杏仁泥15 g，生枳實9 g，全瓜蔞12 g，杭白芍9 g，苦參片9 g，六神曲9 g，山楂炭12 g，粉甘草3 g，陳紅茶9 g。二診：藥后，大便次數(shù)反少，或者錦紋、紅茶含有多量單寧酸之故。排便純白者，今轉(zhuǎn)為赤。凡赤，總是黏膜出血。郁李仁15 g（打碎），熟錦紋9 g，白芍12 g，薺菜花12 g，秦皮9 g，川黃柏9 g，敗醬草12 g，粉甘草3 g，飛滑石12 g（包煎），香連丸4.5 g（分2次吞），白槿花15 g。三診：便溏而爽，日一二次，色亦轉(zhuǎn)黃，予香連丸、保和丸以鞏固之”。初診時下利白凍，先予熟大黃、杏仁泥、枳實、瓜蔞排出黏液，芍藥配甘草緩急止痛；苦參9 g可清利濕熱，“消其炎癥”，體現(xiàn)了章氏不拘赤熱白寒的傳統(tǒng)認知，而從清者消炎、溫者鎮(zhèn)痛角度清溫并用。山楂炭12 g配六神曲9 g可消食導滯，增強熟大黃等的藥力，且山楂炭與少量陳紅茶的配伍也可收澀斂腸。二診時大便次數(shù)減少，反便中見血，未再用山楂炭和陳紅茶，改用白頭翁湯、六一散清熱利濕。三診已無赤白凍，則續(xù)服香連丸、保和丸鞏固。本案從頭至尾均以通為主，初診用陳紅茶等收澀藥后，雖然排便次數(shù)減少，病情反重，章氏認為此乃“錦紋、紅茶含有多量單寧酸之故”，便次減少為藥物所致假象，病根未除，即便有“黏膜出血”，也不敢再輕易收澀，亦不可用山楂炭，只在三診保和丸中用了山楂。

上述兩則醫(yī)案中，章次公均既用了山楂，又用了山楂炭，從調(diào)整用藥的過程就可以看出章次公對山楂炭功效的側(cè)重。第4則張男案一診病勢急，考慮到山楂炭有一定的收澀之性，只用了“山楂肉”；第5則朱男案在一診用了山楂炭和陳紅茶后阻礙濕熱下利，二、三診便不再用任何收澀的藥物。可見章次公使用山楂炭的第一原則是不能阻礙邪實外排，其次才是考慮其吸附毒素、消導積滯、調(diào)和氣血等功效。故山楂炭雖為治痢良藥，亦需用在合適的時機才能發(fā)揮最大的作用。

4 山楂炭用法用量

9則醫(yī)案中，山楂炭有湯藥和散劑兩種用法。大多數(shù)為12 g山楂炭與其他藥一起水煎服。比較特殊的有第6則任女案，以“另9 g研細末單服，每服3 g，一日3次”，還有21盧男案中“調(diào)赤砂糖后吞服”（用量不明）。

以第6則任女案［1］為例?！皵?shù)欲圊而便不爽，未痢之先腹中痛，苔垢膩，可知內(nèi)有所積。熟錦紋4.5 g，薤白頭9 g，杭白芍9 g，江枳實9 g，苦桔梗4.5 g，花檳榔9 g，萊菔子9 g，焦六曲9 g，焦麥芽9 g。另：山楂炭9 g，研細末，每服3 g，每日3次。二診：痢之次數(shù)已減，腹痛后重亦瘥；其便仍赤而黏，不可再攻。北秦皮9 g，地榆炭9 g，川黃柏4.5 g，馬齒莧12 g，白槿花12 g，石榴皮9 g，陳紅茶9 g，山楂炭12 g，香連丸4.5 g”。

初診時，患者便赤黏，臨圊不爽，腹痛，同時醫(yī)案中少見的記載了舌象，“苔垢膩，可知內(nèi)有所積”，當先去積滯。方用熟大黃、薤白、枳實、檳榔等理氣導滯，白芍和營斂陰，桔梗排膿去積，萊菔子、焦麥芽、焦六曲消食化積，并取山楂炭研末吞服。先生并未就赤黏還是白黏做出加減，所用藥物多性平，唯山楂炭能起微弱調(diào)和氣血的作用，算是對便中帶血的考量。二診時，便仍赤黏，而后重已消，先生便不再攻下，用地榆炭涼血止血，白槿花、馬齒莧清腸排膿、涼血解毒，秦皮、黃柏等清熱利濕，用石榴皮、陳紅茶澀腸止痢。二診仍用山楂炭消導兼吸附，不過是12 g入水煎服，藥力較一診大為下降。

第21則盧男案［1］初診用溫藥鎮(zhèn)痛效果不著，二診則增用延胡索，并用山楂炭調(diào)赤砂糖吞服，腹痛大減，延胡索鎮(zhèn)痛當起主要作用，同時吞服山楂炭比煎服藥力更強，配合赤砂糖有助于余痢排空，使白黏便轉(zhuǎn)稀后逐漸無黏液，積去則腹痛自除。

兩案均為在山楂炭使用中應用散劑的案例。散劑與湯劑相比，雖用量更小，但療效顯著。湯劑中的有效成分在胃腸道內(nèi)的排空相對較快，而制成散劑后的藥物粉末能更久地作用于病變局部。兩則醫(yī)案使用散劑山楂炭的功效側(cè)重不同，共同點為消導積滯，排空腸道，而在第6則任女案中，二診仍便血，故粉末狀的藥炭可起較強的吸附作用和止血作用，還能保護腸道黏膜，在21盧男案中則利用了山楂炭的收澀之性，助艾葉、紅茶澀腸止瀉。

5 討論

使用山楂炭治療痢疾，章次公并非先例，《醫(yī)方簡義》中曾記載治痢散“治痢下。不論紅白，腹痛后重”，方中即有山楂炭［13］。章次公用山楂炭，妙在其對痢疾和山楂炭的獨到認識上，分析其用藥思路當貫通古今中外，綜合考量。

章氏治痢始終強調(diào)對于黏膜的保護，認為大便“凡赤，總是黏膜出血”，說明他對西醫(yī)的病理機制是有研究的，因此在分析山楂炭用意時，除了考慮傳統(tǒng)認為的消導積滯、調(diào)和氣血等功效，還應當結(jié)合炭類藥的現(xiàn)代藥理研究和章次公對炭類藥藥理機制的理解?！墩麓喂t(yī)術(shù)經(jīng)驗集·醫(yī)案篇》兒科案19則［1］中記載“徐幼。腸炎多能引起高熱，四逆散、芩連湯是標本并治之法。另用炭類，制止發(fā)酵，吸收水分”。章次公稱炭類為“吸著劑”，使用山楂炭、百草霜、焦枳實等藥物，一能制止腸內(nèi)容物發(fā)酵產(chǎn)氣，二能吸收水分以使大便成形，利用的都是炭的物理特性。再結(jié)合先生的“毒素”理論，可以推導出山楂炭以及其他藥炭吸附毒素的作用。而由醫(yī)案分析可知，先生更重視山楂炭的吸附作用，在痢疾初起、病情較急或?qū)嵭芭懦霾粫硶r不輕易用山楂炭，而是用生山楂或炒山楂代替。

痢疾雖為內(nèi)科疾病，但章次公利用山楂炭的吸附這一點與中醫(yī)外科用藥思路更為接近，清·吳尚先《理瀹駢文》［14］說“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變換”。局部的腸黏膜出現(xiàn)了“瘡瘍”，便用山楂炭“從外”吸著以清理創(chuàng)面，再結(jié)合他藥調(diào)理氣血，清利濕熱，“從內(nèi)”整體調(diào)整，促進黏膜愈合，做到“內(nèi)治”與“外治”并行，整體與局部結(jié)合。如此理解山楂炭的用法，思路會更為開闊，推而廣之，章次公治療胃潰瘍所用護膜法也可以從外治內(nèi)用分析，胃潰瘍和痢疾的醫(yī)案互參，有助于充分了解章次公對“膜”的認識。

此外，筆者認為使用山楂炭還有專病專藥之意。民間素有山楂與砂糖煮水治痢的偏方［15］，可以認為山楂及其炮制品除了利用其消積活血、吸附收斂之功治痢，還有治痢的專效。章次公多次在醫(yī)案中使用山楂及炮制品，也可能是受前人經(jīng)驗影響，雖未在醫(yī)案中明言專病專藥，但不排除這層用意。

了解章次公運用山楂炭治療痢疾，可以對臨床治痢有一定啟發(fā)，但更重要的是通過章次公窺探二十世紀主張中西結(jié)合的醫(yī)家的思路，學習他們的結(jié)合方式，真正理解何為先生所說的“發(fā)皇古義，融會新知”。