江昌茵 付 磊

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（TF）臨床上又稱彈響指、扳機指，好發(fā)于拇指、中指與無名指［1］，主要表現(xiàn)為手指屈伸受限，常在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋處出現(xiàn)疼痛，病程長者，多有絞鎖現(xiàn)象及彈響出現(xiàn)［2］。該病多發(fā)于50～60歲的人群，其中手工勞動者與女性多見。但目前隨著電子產(chǎn)品的泛濫與辦公、生活方式的變化，本病亦泛發(fā)于不同年齡層與不同職業(yè)，其發(fā)病手一般右側(cè)多于左側(cè)。針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎具有明顯的療效優(yōu)勢，已得到廣泛認可，是許多TF患者的首選治療方法［3-4］。但目前針刀治療TF時多于局部切開病灶，未從遠端考慮發(fā)病原因及治療方法，致使部分重度患者需要多次進行針刀治療，因此，探尋一種療效更為明顯的針刀治療方案顯得尤為重要。故本文在“弓弦網(wǎng)眼”理論指導(dǎo)下，提出并探討針刀“整體松解術(shù)”治療TF的方法及原理，以冀為臨床治療TF提供新的思路。

1 發(fā)病機理

《素問·長刺節(jié)論》有言“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。故本病病位在筋，在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“痹病”的范疇，又名“筋痹”“筋傷”。痹病的外因主要責(zé)之于“風(fēng)”“寒”“濕”三邪，而本病發(fā)病主要是由于長期慢性勞損，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，《景岳全書》載“惟血氣不充，故風(fēng)寒得以入之，惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利，此痛痹之大端也”，因此本病的病因病機主要是經(jīng)絡(luò)虧虛，氣血失調(diào)，加之感受外邪，陰邪留滯，致使局部氣血瘀阻不通。

TF主要病理機制是病變部位肌腱和腱鞘的慢性損傷。屈指肌腱鞘包繞指淺深屈肌腱，由外層的腱纖維鞘和內(nèi)層的滑膜鞘構(gòu)成。長期屈伸手指使屈指肌腱與腱鞘產(chǎn)生反復(fù)摩擦與擠壓，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，繼之產(chǎn)生充血、水腫、增生、肥厚、粘連，進而導(dǎo)致腱鞘的狹窄，影響肌腱的活動及手指屈伸，引起“交鎖征”［5-7］。同時，解剖因素也被認為是TF的重要發(fā)病因素之一［8］，TF易發(fā)生的部位都有一定的骨性突起。研究表明［9］，骨性凸起會加劇屈指肌腱與腱鞘的摩擦，易造成肌腱、腱鞘、骨組織的炎癥，產(chǎn)生充血水腫，形成腱鞘的局部狹窄。

2 針刀局部治療TF

TF目前的主要治療方法包括封閉療法、針刀療法、針灸療法、藥物外敷、切開手術(shù)等［10］。臨床上常根據(jù)TF的癥狀體征將其分為3期，Ⅰ期：掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性疼痛，伴壓痛，無彈響現(xiàn)象出現(xiàn)，屈伸活動正常。Ⅱ期：患指屈伸時出現(xiàn)彈響聲，但能完成主動的屈伸活動。Ⅲ期：屈伸時頻繁出現(xiàn)彈響或絞索現(xiàn)象，主動屈伸活動受限［11］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)保守的中西醫(yī)治療方法例如針刺、艾灸、藥物外敷、理療、封閉療法等對于Ⅰ期TF患者可獲良效，但許多Ⅱ期、Ⅲ期患者往往是在上述方法治療無效后才進一步尋求針刀治療。而手術(shù)切開治療費用高、術(shù)后存在較多并發(fā)癥，基本上已被摒棄。針刀療法是一種微創(chuàng)的閉合性松解術(shù)，其治療本病，一般通過松解病變處局部增厚的腱鞘，解除其對屈指肌腱的卡壓，改善局部循環(huán)，恢復(fù)局部靜態(tài)平衡，進而達到治療本病的目的［12］。在TF患者就診檢查時可在患指掌指關(guān)節(jié)處觸及明顯的硬結(jié)，被動或主動進行手指伸屈活動時可感到硬結(jié)滑動，張橫滔［13］認為硬結(jié)是腱鞘內(nèi)的壓力上升時，肌腱通過腱鞘的摩擦力增加，而后出現(xiàn)較大的張力，使得部分腱膜被壓入腱鞘，逐漸形成的病變組織，因此硬結(jié)處為針刀松解的定位關(guān)鍵點。而在局部“弓弦理論”認識下，TF的病理構(gòu)架是一個半環(huán)狀腱鞘卡壓屈指肌腱。而用針刀切開腱鞘纖維環(huán)，解除其對屈指肌腱的束縛，可使手指部弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的力平衡得到恢復(fù)［14］。但許多Ⅱ期、Ⅲ期患者因病程長久，掌部弓弦結(jié)合部長期的應(yīng)力集中，產(chǎn)生力線的過度牽扯，使得前臂的整體動態(tài)平衡被打破，在遠端產(chǎn)生代償與新的病灶點，因此在患指掌指關(guān)節(jié)摸到硬結(jié)的同時，往往能在前臂掌側(cè)部分區(qū)域觸及明顯壓痛點及結(jié)節(jié)。如若臨床治療本病只著重于局部，而忽略了整體，往往會形成惡性循環(huán)，使得遠期療效欠佳。

3 “整體松解術(shù)”的提出

張?zhí)烀窕趯θ梭w解剖學(xué)的新認識，提出了人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)［15］，運用弓弦與箭的關(guān)系類比人體骨與軟組織之間存在的組成結(jié)構(gòu)及其受力模式和力學(xué)傳導(dǎo)方式，其中骨為弓，軟組織為弦，同時以籽骨、滑囊、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)為輔助，協(xié)力完成力學(xué)傳導(dǎo)，以此將人體聯(lián)系為一個整體的解剖系統(tǒng)［16］，共同維持正常的姿勢與生理運動功能。而以人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)為基礎(chǔ)所提出的網(wǎng)眼理論作為軟組織損傷的病理機制，提出了點、線、面一體的網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架。將該構(gòu)架喻為漁網(wǎng)，網(wǎng)眼理論將軟組織的行經(jīng)路線視為漁網(wǎng)中將各個結(jié)點連接起來的網(wǎng)線，漁網(wǎng)的結(jié)點則為弓弦結(jié)合部，即軟組織在骨骼處的附著點，其亦是病變損傷的關(guān)鍵部位。上述為網(wǎng)眼理論為針刀治療軟組織損傷所提出的病理形態(tài)構(gòu)架，其以形態(tài)解剖學(xué)與弓弦理論為基礎(chǔ)，將其運用于臨床治療，可提高針刀的治愈率及降低復(fù)發(fā)率［14］。而“整體松解術(shù)”則根源于弓弦理論與網(wǎng)眼理論，其治療相關(guān)疾病，著眼于恢復(fù)弓弦力學(xué)系統(tǒng)的整體動態(tài)平衡，以提高針刀的臨床療效，使針刀治療疾病不再局限于局部，而是放眼于整體治療，實現(xiàn)了跨越性的轉(zhuǎn)變。

目前針刀治療TF多于局部松解增厚的腱鞘，未從遠端考慮本病的發(fā)病原因及治療方法。許多病例在掌指關(guān)節(jié)摸到硬結(jié)的同時，往往能在前臂掌側(cè)部分區(qū)域尤其是在肱骨內(nèi)上髁處觸及明顯壓痛點及結(jié)節(jié)。慢性軟組織損傷是以人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)為基礎(chǔ)，形成以點成線、以線成面、以面成體的一個呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的病理構(gòu)架，包括相同軟組織的起止點及其行經(jīng)路線之間的粘連瘢痕。故當掌部肌肉發(fā)生過度牽扯時，會造成前臂另一端的軟組織損傷，而在其自我修復(fù)的過程中產(chǎn)生的新的病理因素——粘連、瘢痕、攣縮，則會反過來影響屈肌腱和腱鞘，進一步引發(fā)腱鞘炎。從“整體松解術(shù)”出發(fā)，基于弓弦理論及網(wǎng)眼理論，弓弦系統(tǒng)的形態(tài)改變是引發(fā)本病的物質(zhì)基礎(chǔ)，但同時損傷組織會通過纖維組織的粘連、瘢痕及攣縮進行自我修復(fù)，引起軟組織的整體力學(xué)平衡失調(diào)，而應(yīng)用針刀切開網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)結(jié)點，即能恢復(fù)其整體的動態(tài)平衡。TF發(fā)生時，指淺深屈肌在其止點掌部受拉應(yīng)力影響，失衡的張力常沿著網(wǎng)線傳至另一弓弦結(jié)合部，即指淺深屈肌起點處，引起其他附著于同一骨平面的軟組織受力異常，從而導(dǎo)致這些軟組織的粘連或攣縮。故應(yīng)通過針刀松解此弦上所存在的粘連、攣縮及瘢痕，解除異常應(yīng)力，幫助其恢復(fù)整體動態(tài)平衡。

4 針刀“整體松解術(shù)”治療TF的操作方法

定位：患者取仰臥或坐位，拇指外展，掌心向上，在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋中央近心端，觸到串珠狀硬結(jié)處定點；后根據(jù)前臂屈肌群的走行，在前臂內(nèi)側(cè)找尋按壓疼痛敏感處，或在前臂屈肌群上可觸及明顯條索及結(jié)節(jié)處定點。操作：定點處常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，掌心定位點針刀刀口線與屈指肌腱走行方向一致，刀體垂直刺入皮下，直達皮下組織至有“落空感”，后將刀體與皮膚平行向手指近端傾斜，邊推邊切，直到由落空感；在前臂屈肌群上定位點處，針刀刀口線與前臂縱軸方向一致，刀體垂直刺入皮下，按四步進針法進針刀，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm。拔出后，壓迫止血3 min，創(chuàng)可貼覆蓋針口。

5 “整體松解術(shù)”針刀治療TF的理論依據(jù)

5.1 經(jīng)筋理論 《靈樞·終始篇》有言“手屈而不伸者其病在筋”，故TF在中醫(yī)中可歸為“筋痹”或“傷筋”，其病位在筋。“經(jīng)筋”一詞首見于《靈樞·經(jīng)筋》，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，其起至四肢末端，結(jié)聚于骨骼關(guān)節(jié)，不入內(nèi)臟，行于體表，呈縱行分布。《素問·痿論》有云“宗筋束骨而利機關(guān)”，表明經(jīng)筋可約束骨骼關(guān)節(jié)，主持關(guān)節(jié)運動。因此可認為當肌肉攣縮產(chǎn)生的力沿著經(jīng)筋分布路線傳導(dǎo)時，亦可通過“筋”作用于骨，從而影響關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)輸處力的平衡，故TF發(fā)病更應(yīng)從整體經(jīng)筋循行考慮其病變原因。其中“結(jié)”“聚”是經(jīng)筋最為關(guān)鍵的發(fā)病機制，經(jīng)筋結(jié)、聚的部位稱為筋結(jié)點，是對經(jīng)筋上疼痛點的概括，亦是治療的關(guān)鍵點，正如《靈樞·經(jīng)筋》所說“欲得而驗之，按其處，應(yīng)在中而痛解”。

5.2 筋膜鏈理論 筋膜附著于肌肉與骨骼之間，幫助連接不同區(qū)域的肌肉，可以傳遞張力，也可以通過筋膜內(nèi)的肌肉收縮產(chǎn)生外力，形成人體的肌筋膜鏈。肌筋膜鏈的出現(xiàn)打破了“肌肉孤立論”，其實質(zhì)是人體各部分功能相關(guān)聯(lián)的肌肉所形成的力線，其維持系統(tǒng)中張力與收縮力的平衡，協(xié)助運動并提供穩(wěn)定性。根據(jù)《解剖列車》［17］一書所述，指淺深屈肌屬于臂前表線，其起于胸大肌與背闊肌，沿著內(nèi)側(cè)肱骨線通過內(nèi)側(cè)肌間隔到達肱骨內(nèi)上髁，而屈肌共同肌腱的軌道從肱骨內(nèi)上髁向下通過腕管到達手掌。因此，當TF發(fā)生時，其在掌部攣縮所產(chǎn)生的拉應(yīng)力首先可沿肌筋膜鏈傳至肱骨內(nèi)上髁，導(dǎo)致整條臂前表線的張力失衡，而借助松解掌部與前臂表線上的陽性點，可以從整體上使前臂緊張的筋膜張力變低，從而使臂前表線得到松解，前臂筋膜得到放松，達到緩解疼痛與恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)活動度的目的。

5.3 神經(jīng)雙重卡壓理論 屈指肌腱由正中神經(jīng)支配，如果正中神經(jīng)在走行中受軟組織持續(xù)刺激會引起其支配肌群的長期慢性攣縮，肌束張力持續(xù)增大，導(dǎo)致腱鞘炎發(fā)生［18］。正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)側(cè)根和臂叢外側(cè)束的外側(cè)根在腋動脈前方匯合為正中神經(jīng)主干后，在臂部沿肱二頭肌內(nèi)行走，在肘窩穿旋前圓肌二頭之間行于前臂正中指淺深屈肌達腕管。而旋前圓肌起自肱骨內(nèi)上髁，為正中神經(jīng)易卡壓點。雙重卡壓的概念最早在1973年被提出，指的是周圍神經(jīng)近端受損后，周圍神經(jīng)干內(nèi)軸漿流壓力降低，軸漿流輸送受阻，在遠端骨纖維管道處再次受阻出現(xiàn)受壓。因而僅松解局部增厚的腱鞘，屈指肌腱近端的神經(jīng)慢性刺激依然存在，肌腱高張力在切開部分肌腱后，僅移動到切口末端，仍舊持續(xù)刺激腱鞘。

6 病案

患某，女性，45歲，文員，于2021年3月1日就診。主訴：右手拇指活動受限伴疼痛3個月余，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者3個月前工作后出現(xiàn)右手拇指掌指關(guān)節(jié)處疼痛，當時未予重視及特殊處理，后疼痛癥狀逐漸加重，右手拇指屈伸受限，活動時伴有彈響聲。2月前因疼痛難忍，于附近醫(yī)院就診，診斷為“右拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎”，行封閉治療后癥狀緩解。近1個月因長期工作，右手拇指掌指關(guān)節(jié)處再發(fā)疼痛，右手拇指主動屈伸活動不能。查體：右側(cè)第一掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛明顯，可觸及一圓滑狀硬結(jié)，拇指屈伸范圍約為10°，屈伸活動明顯受限。舌暗，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：右拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。中醫(yī)診斷：痹?。ê疂耩鲎枳C）。治法：散寒祛濕，化瘀通絡(luò)。

治療方法：考慮患者病程較久，且癥狀嚴重，遂采用針刀“整體松解術(shù)”治療?；颊哐雠P位，拇指外展位，在右拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)觸到硬結(jié)處定點；同時在前臂屈肌群上找尋痛點及條索與結(jié)節(jié)點，于患側(cè)肱骨內(nèi)上髁處觸及明顯壓痛，按之有條索狀筋結(jié)，于此處定點。消毒麻醉后選用4號針刀首先于掌部定點處近端進針刀，針刀斜面刀刃向上，刀口線與拇指屈肌腱走行方向一致，透皮達皮下組織，有落空感后，針刀體向近端傾斜，刀下找到卡壓腱鞘近側(cè)，由近向遠端作縱向推割松解，直到有落空感為止。而后于肱骨內(nèi)上髁定點處，針刀刀口線與前臂縱軸方向一致，針刀體與皮膚呈90°角，按照四步進針刀規(guī)程進針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織，達肱骨內(nèi)上髁頂點，縱疏橫剝3刀，范圍0.5 cm。術(shù)畢，按壓局部3 min后再次消毒，創(chuàng)可貼覆蓋針眼，囑患者術(shù)后進行手指的屈伸鍛煉。1個月后回訪，患者訴右手拇指疼痛消失，屈伸活動正常。3個月后電話回訪，患者訴癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：患者病程長達3個月，此前行局部封閉治療，于消炎鎮(zhèn)痛后癥狀好轉(zhuǎn)。但由于掌部屈指肌腱與腱鞘的充血、水腫及變性，于掌部形成較強的拉應(yīng)力，通過臂前表線牽扯前臂屈肌群近端致使產(chǎn)生代償與病理因素，即粘連、瘢痕與攣縮，進而在前臂屈肌群處形成一個病理平衡。而在新的勞損誘導(dǎo)下，前臂屈肌群近端存在的拉應(yīng)力亦可通過力線影響掌部產(chǎn)生新的病灶以維持前臂內(nèi)側(cè)弓弦上的病理平衡。而針刀“整體松解術(shù)”在常規(guī)切開掌部病變的腱鞘組織，恢復(fù)掌部靜態(tài)平衡的同時，松解前臂屈肌群上的陽性點，從整體上釋放了弓弦兩端的張力，恢復(fù)其動態(tài)的生理平衡。

7 “整體松解術(shù)”針刀治療TF的思考

臨床上應(yīng)用“整體松解術(shù)”治療TF時，首先應(yīng)對TF患者分級，Ⅱ、Ⅲ期患者存在明顯的疼痛，手指活動受限，彈響、絞鎖等癥狀較嚴重，保守治療意義不大。TF病程較久且有再發(fā)病史的患者，可考慮采用針刀“整體松解術(shù)”治療。其次，對于肱骨內(nèi)上髁及前臂屈肌群上針刀治療定位“點”的選擇，要根據(jù)臨床實際情況進行摸尋，找到“結(jié)節(jié)”與痛點是選點的關(guān)鍵。而后，針刀治療時，一定要熟悉相關(guān)部位的解剖結(jié)構(gòu)位置，必要時可在超聲引導(dǎo)下進行可視化操作。最后，治療前做好解釋工作，治療時必須注意患者的反應(yīng)及患者的實際感受，必要時停下等待患者建立耐受，避免患者出現(xiàn)暈針等情況。

綜上，本文從弓弦理論及網(wǎng)眼理論出發(fā)，提出及分析了針刀“整體松解術(shù)”治療TF的方法及相關(guān)理論依據(jù)，以期為臨床治療TF提供更具優(yōu)勢的治療思路，提高本病的治愈率及遠期療效。