何 霞 李學(xué)文

（甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

非特異性下腰痛（NLBP）是指排除骨折、腫瘤、畸形、外傷等所導(dǎo)致的下背部至腰骶部的疼痛［1］。急性期臨床表現(xiàn)以突然腰部劇烈疼痛、活動(dòng)受限、腰胯僵直，動(dòng)則劇痛，致使患者常保持某一特定的被動(dòng)體位。因臨床癥狀與相關(guān)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查之間關(guān)聯(lián)不甚明顯，組織病理學(xué)結(jié)構(gòu)改變亦不確切而無法確定具體臨床病因［2-3］，故稱“非特異性下腰痛”。目前西醫(yī)治療NLBP急性期主要以非甾體消炎藥、阿片類等藥物為主，然而長(zhǎng)期使用則存在著胃腸道反應(yīng)大或療效不理想等問題，且易導(dǎo)致藥物耐受或痛覺過敏。能否找到一種療效確切可靠的方法，是當(dāng)前治療該病急性期的現(xiàn)實(shí)問題。中醫(yī)藥在與疾病的長(zhǎng)期斗爭(zhēng)中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于本病急性期治療主要以外治法為主，且具有很大的優(yōu)勢(shì)和潛力［4］，其具體治法包括針灸、推拿、拔罐、刮痧、針刀、中藥外用以及正骨理筋手法等，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)均表現(xiàn)出良好的治療效果。鑒于此，本文整理、歸納近年來采用中醫(yī)外治法治療NLBP的相關(guān)文獻(xiàn)，以期為該病在結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況下，為臨床醫(yī)生選擇更加合理的中醫(yī)外治療法提供參考。

1 非特異性下腰痛病因病機(jī)

中醫(yī)將本病歸屬于“痹證”“腰痛”范疇。病因無外乎外因與內(nèi)因，外因主要包括風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣，內(nèi)因則與肝腎虧虛密切相關(guān)［5］。其基本病機(jī)為肝腎虧虛，腰府失于濡養(yǎng)，不榮則痛；風(fēng)寒濕等邪乘虛而入留駐經(jīng)絡(luò)，阻滯筋脈，氣血不暢，不通則痛［6］。此外，也有學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)NLBP與心理因素有關(guān)［7］，中醫(yī)在治療疾病的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)七情致病的理念，也與西醫(yī)注重負(fù)面情緒的調(diào)節(jié)相符合。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)［8］NLBP的發(fā)生發(fā)展與炎癥、勞損緊密相連。有學(xué)者指出無菌性炎癥是NLBP發(fā)病的重要因素，究其原因與患者下腰部肌肉緊張、小血管受壓，代謝產(chǎn)物蓄積刺激局部產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥刺激神經(jīng)進(jìn)而導(dǎo)致支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛癥狀［9］。就勞損而言，一方面當(dāng)機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間保持某個(gè)姿勢(shì)，腰背部肌肉一直呈高張力狀態(tài)，酸性代謝產(chǎn)物堆積，刺激周圍神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，與此同時(shí)長(zhǎng)期肌肉疲勞可降低腰背部肌肉力量，使脊柱失穩(wěn)，腰椎及骨盆原有的力學(xué)平衡被打破，下腰部小關(guān)節(jié)呈紊亂狀態(tài)，當(dāng)急性發(fā)作時(shí)則突然出現(xiàn)劇烈疼痛及功能障礙［10］。

2 中醫(yī)外治法治療急性期NLBP

2.1 針灸療法

針灸療法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其理論體系完整，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，博大精深，可分為針刺與艾灸，二者在臨床中常聯(lián)合應(yīng)用。因其具有透外達(dá)內(nèi)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑、補(bǔ)虛瀉實(shí)等功效，在腰痛與骨痹的治療方面具有獨(dú)特的作用。就NLBP而言，其能夠有效緩解NLBP急性期患者的臨床癥狀［11］。近年來采用針灸治療NLBP取得了顯著的療效，多項(xiàng)研究結(jié)果亦證實(shí)［12］，針灸可明顯緩解NLBP急性期患者疼痛、改善功能，值得臨床推廣。

2.1.1 針刺 針刺是治療臨床各種痛癥的有效方法之一，在改善因NLBP導(dǎo)致的疼痛、功能障礙方面具有很好的療效。石方園等［13］在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下運(yùn)用腰腹聯(lián)合針刺治療NLBP急性期患者，取穴氣海、關(guān)元、天樞、水分等，同時(shí)選取2～6個(gè)腰部結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺，施針時(shí)注意腹部針刺的角度、深度，操作宜輕緩，得氣后留針10 min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法能夠明顯降低患者疼痛程度、改善患者腰部功能障礙情況。王鴻等［14］通過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察密集型銀質(zhì)針治療NLBP的療效，患者140例，取腰椎橫突、腰骶三角、髂嵴等壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，總有效率為95.71%，表明密集型銀質(zhì)針在緩解下腰部疼痛、恢復(fù)腰部功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)。采用針刺治療NLBP的Meta分析［15］亦顯示，針對(duì)急性期和慢性期NLBP患者，針刺療法在急性期鎮(zhèn)痛效應(yīng)更顯著。

2.1.2 艾灸 灸法有直接灸和間接灸之分，其中間接灸又稱隔物灸（包括隔藥灸、隔姜灸、隔鹽灸等），其將物理熱能和艾灸藥物作用相結(jié)合，使艾灸散寒、溫里、止痛的功效得以增強(qiáng)［16］，目前臨床以間接灸為主。任香香等［17］觀察隔餅灸與單純灸治療NLBP的療效，藥餅由補(bǔ)腎活血類中藥熟地黃、山藥、山茱萸、制附子、肉桂、炙甘草、姜杜仲、桃仁、紅花等，按比例研粉后制成，兩組皆取腰背部三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，觀察組將藥餅置于上述穴位，行隔物灸治療3周，對(duì)照組僅在上述穴位上行直接灸法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組皆有療效，觀察組相較于對(duì)照組在NLBP急性期更能緩解疼痛，改善功能。張梅清［18］將68例NLBP急性期患者隨機(jī)分為觀察組（竹圈鹽灸），對(duì)照組（塞來昔布膠囊），每組各34例。結(jié)果提示觀察組相較于對(duì)照組，在視覺模擬評(píng)分法（VAS）、中醫(yī)證候積分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分方面療效更明顯，表明竹圈鹽灸可以有效減輕患者腰部臨床癥狀，究其原因與艾灸散寒、溫里、止痛的功效密切相關(guān)。

2.2 推拿療法

推拿療法由來已久，在中醫(yī)學(xué)中舉重若輕，因其能夠緩解局部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、改善循環(huán)、松解粘連、緩解疼痛以及糾正小關(guān)節(jié)紊亂等作用，是目前治療NLBP常用方法［19］。王荷琴［20］比較松解理筋手法與牽引方法治療NLBP急性期患者的臨床療效。治療組給予松解理筋手法，對(duì)照組給予理療，治療結(jié)束后兩組均有療效，但治療組療效更顯著，說明推拿理筋手法在緩解患者腰部疼痛、改善動(dòng)、靜態(tài)肌肉耐力等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。林連兵［21］將120例NLBP患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組給予推拿理筋手法治療，對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。治療前后對(duì)兩組患者癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分，比較兩組臨床總有效率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限評(píng)分與總有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此筆者推測(cè)推拿理筋手法之所以療效顯著，與其能夠有效增強(qiáng)脊柱功能，恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，從而改善臨床癥狀和體征有關(guān)。另外也說明采用推拿理筋手法可有效緩解急性發(fā)作時(shí)局部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，這也是推拿能夠治療急性期NLBP的原因所在。

2.3 中醫(yī)正骨

中醫(yī)正骨以生物力學(xué)為依據(jù)，通過手法使患者腰椎及骨盆的力學(xué)平衡恢復(fù)穩(wěn)定并得到加強(qiáng)，從而達(dá)到緩解NLBP急性期臨床癥狀的目的。毛志濤等［22］通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)龍氏治脊療法治療NLBP急性期的臨床療效，兩周1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。結(jié)果提示經(jīng)龍氏治脊療法治療后，患者的JOA改善指數(shù)、ODI評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01）。證實(shí)龍氏治脊療法能通過促進(jìn)腰椎力學(xué)的平衡而恢復(fù)腰椎功能穩(wěn)定，最終發(fā)揮減輕NLBP急性期患者疼痛、改善功能的作用。宋山峰［23］使用傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法治療NLBP急性期患者72例，并隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)經(jīng)正骨手法治療后患者腰椎功能改善的同時(shí)，肌力亦得到一定恢復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)手法不僅能夠改善軟組織痙攣，而且能夠恢復(fù)肌力，筆者推測(cè)與手法能夠調(diào)整力學(xué)平衡和緩解疼痛相關(guān)。譚文莉等［24］應(yīng)用功能磁共振觀察經(jīng)推拿手法治療后NLBP患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，通過治療前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)NLBP患者經(jīng)相應(yīng)治療后調(diào)控疼痛的腦區(qū)會(huì)恢復(fù)正常，也進(jìn)一步說明了人體是一個(gè)整體，手法不僅能恢復(fù)腰部力學(xué)平衡，同時(shí)對(duì)疼痛的中樞調(diào)控也產(chǎn)生一定作用。因此推拿手法能夠緩解NLBP急性期疼痛癥狀，其即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)不僅在局部，同時(shí)在于其可以糾正相關(guān)腦區(qū)疼痛矩陣的異常改變，從而發(fā)揮局部與整體共同作用的效果。

2.4 牽引療法

牽引療法主要通過緩解小關(guān)節(jié)壓力，改善小關(guān)節(jié)紊亂，從而起到減輕NLBP急性期疼痛，恢復(fù)功能的作用。陳彥等［25］觀察懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療NLBP急性期的臨床療效并隨訪3個(gè)月，采用VAS評(píng)分、JOA評(píng)分對(duì)治療前后進(jìn)行比較。結(jié)果顯示與治療前比較，懸吊運(yùn)動(dòng)療法在改善患者癥狀、體征方面療效顯著，治療后患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均得到明顯改善（P＜0.05）。究其原因與懸吊運(yùn)動(dòng)療法能夠加強(qiáng)以腹橫肌為主的腹肌肌群及腰部前屈肌群功能，激活核心穩(wěn)定肌，提高脊柱穩(wěn)定性明顯相關(guān)［26］。蔣鳴［27］將40例NLBP急性期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，干預(yù)后觀察組的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分改善更顯著。對(duì)照組行中頻脈沖治療，觀察組采用懸吊式核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療。治療結(jié)束后，兩組患者的VAS、ODI評(píng)分較治療前均有所改善，但觀察組改善更明顯（P＜0.05）。由此可見牽引療法可有效改善NLBP患者急性期的臨床癥狀，且安全性較高，其機(jī)理與緩解小關(guān)節(jié)壓力，改善其功能紊亂明顯相關(guān)。

2.5 拔罐療法

拔罐療法是通過負(fù)壓機(jī)械刺激來調(diào)節(jié)平衡、增強(qiáng)機(jī)體與器官功能，從而起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣活血等作用，由此達(dá)到治療疾病的目的。袁娜等［28］運(yùn)用宣痹洗劑配合拔罐療法對(duì)NLBP急性期患者進(jìn)行干預(yù)，在治療1 d后，患者VAS疼痛評(píng)分較治療前明顯下降，表明“儲(chǔ)藥罐”療法能夠快速緩解NLBP疼痛癥狀。黃國(guó)華［29］采用刺絡(luò)拔罐療法治療NLBP急性期患者30例，經(jīng)4次治療后患者在腰部疼痛、活動(dòng)障礙、日常生活受限方面均有明顯改善，且在治療過程中未發(fā)現(xiàn)異常情況，說明拔罐療法不僅能有效地改善患者的癥狀和體征，減輕病痛，還具有很好的安全性。曹國(guó)元等［30］觀察拔罐治療NLBP的臨床效果。治療4周后發(fā)現(xiàn)患者主觀疼痛VAS評(píng)分與腰部功能ODI評(píng)分均較治療前下降，JOA評(píng)分則較治療前明顯升高（P＜0.05）。提示拔罐治療作為NLBP急性期治療方法之一，具有效果滿意、操作簡(jiǎn)單、方便的優(yōu)勢(shì)。

2.6 刮痧療法

刮痧具有操作簡(jiǎn)單、方便易行、價(jià)格低廉和療效顯著等特點(diǎn)，是最普通、最常見的中醫(yī)特色療法。繆旭東等［31］采用膏藥刮療治療NLBP患者，即以鐵包金按摩膏（由鐵包金、三棱、莪術(shù)、木通、肉桂、赤芍、乳香、沒藥、血竭、透骨草等藥物組成）代替普通刮痧油。治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，觀察患者VAS評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果與治療前比較NLBP急性期患者兩種評(píng)分均有明顯改善，說明膏藥刮療確實(shí)能夠有效緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量。金秀［32］采用膀胱經(jīng)遠(yuǎn)端刮痧與腰部刮痧相結(jié)合治療32例NLBP患者。膀胱經(jīng)遠(yuǎn)端刮痧由承山至委中自下而上，以瀉法為主，力度由輕到重，每周1次，共治療3次。療程結(jié)束時(shí)比較治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、臨床癥狀體征積分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)93.75%。表明運(yùn)用膀胱經(jīng)遠(yuǎn)端刮痧結(jié)合腰部刮痧治療NLBP急性期是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的療法。

2.7 針刀療法

針刀將手術(shù)方法與傳統(tǒng)針刺有機(jī)地結(jié)合在一起，集針、刀特點(diǎn)于一身，從而更充分地發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)。既體現(xiàn)了針的活血化瘀，行氣止痛作用，又包含了刀的隔斷分離效果，可有效松解肌肉筋膜組織粘連、攣縮及瘢痕等［33］。趙華［34］發(fā)現(xiàn)針刀能顯著改善 NLBP患者JOA評(píng)分和ODI評(píng)分，顯著減輕急性期患者疼痛癥狀，改善下腰部功能障礙狀態(tài)。究其原因與針刀能夠恢復(fù)局部軟組織動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)。黃根等［35］運(yùn)用小針刀治療NLBP，治療后JOA評(píng)分與SF-36評(píng)分均較治療前明顯改善。究其原因，筆者認(rèn)為與小針刀能夠松解粘連，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，改善局部血循的功能，從而緩解疼痛，改善功能相關(guān)。

2.8 中藥外用

中藥外用主要包括熱敷、熏蒸、熱熨等，是將中藥復(fù)方按成方比例混合后以無紡布包裹，通過加熱使藥效透過患處皮膚直達(dá)病所，以達(dá)到祛風(fēng)散寒、活血化瘀、消除疼痛的目的，其最大優(yōu)點(diǎn)是具有藥物和熱敷雙重作用。何萬慶等［36］采用中藥熱敷治療NLBP急性期患者，治療后發(fā)現(xiàn)患者JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、腰部疼痛及功動(dòng)障礙相較治療前均有顯著改善，說明中藥熱敷對(duì)于急性期NLBP療效明顯。顏楊等［37］采用吳茱萸熱敷包治療NLBP急性期20例，并采用VAS和JOA評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果顯示與治療前相比，治療后20例患者VAS評(píng)分與JOA評(píng)分均顯著改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6周后隨訪療效仍較治療前明顯好轉(zhuǎn)。提示對(duì)于NLBP急性期患者，采用中藥外用的方法，可有效改善患者臨床癥狀，是一種操作簡(jiǎn)單、療效明顯的治療方法，值得應(yīng)用。

3 問題與展望

首先由于NLBP病因尚未完全明確，因此臨床多以對(duì)癥治療為主。目前針灸、推拿、中醫(yī)正骨、牽引、拔罐、刮痧、針刀及中藥外用等中醫(yī)外治法均可顯著減輕患者疼痛癥狀，改善下腰部功能。相較西醫(yī)而言，中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于醫(yī)生來說可結(jié)合自身及醫(yī)院具體情況，選取最佳的中醫(yī)外治法治療本病急性期患者，想必可收到事半功倍的效果。其次依據(jù)患者實(shí)際情況，能否將兩種或兩種以上外治法結(jié)合起來，協(xié)同治療該病，如針灸與拔罐結(jié)合、牽引與正骨結(jié)合等，從而使醫(yī)生能有更多的選擇，患者可獲得更佳的療效。最后，隨著近年來中西醫(yī)結(jié)合理念不斷發(fā)展突破，采用中西醫(yī)綜合療法治療疾病，可以彌補(bǔ)彼此不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高臨床療效，加速疾病轉(zhuǎn)歸。當(dāng)然目前也存在一些問題，需要我們?nèi)ニ伎己涂偨Y(jié)。1）NLBP急性期的機(jī)制尚不明確，沒有規(guī)范化、階梯化的治療標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)外治療法眾多，各具特色，具體選擇何種治法尚無統(tǒng)一的方案。3）沒有判斷復(fù)發(fā)與否的標(biāo)準(zhǔn)，所以為了更深入的評(píng)價(jià)采用中醫(yī)外治治療NLBP急性期的臨床療效，需要統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，用更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨敢约把C醫(yī)學(xué)來指導(dǎo)臨床，這對(duì)于中醫(yī)外治法將具有更加深遠(yuǎn)的意義。4）中醫(yī)外治法的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)仍然缺乏，因此開展更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，探討其作用機(jī)制，不斷夯實(shí)相關(guān)理論基礎(chǔ)，從而更加科學(xué)、合理、有效地指導(dǎo)臨床是我們共同的課題。