陳騰飛 王 爍 裴曉璐 夏 非 劉 津 羅 丹 哈雁翔 劉 芳 董 靖 劉清泉

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

為了更好地防控新冠肺炎疫情，北京市屬醫(yī)院升級改造了發(fā)熱門診，并于2020年11月30日開始接診發(fā)熱患者，至今已經(jīng)運(yùn)行1年余，接診各類發(fā)熱（體溫＞37.3℃）性患者數(shù)千例。中醫(yī)針對發(fā)熱性疾病的診療歷史悠久，《素問》的“熱論篇”“刺熱篇”“評熱病論篇”以及《傷寒論》《溫病條辨》，均是圍繞發(fā)熱性疾病如何診療而撰寫的論著，至今仍被奉為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展普及，解熱藥物、抗菌藥物、補(bǔ)液治療使發(fā)熱性疾病的診治療效得到了極大的提升，相應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念也為社會大眾以及中醫(yī)學(xué)類專業(yè)的人員廣泛接受。在此醫(yī)療背景之下，中醫(yī)已有的治療經(jīng)驗如何發(fā)揮優(yōu)勢，使患者最大程度獲益，是我們所應(yīng)探討的問題。我們在發(fā)熱門診的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，以下幾種發(fā)熱性疾病，中醫(yī)藥具有一定的治療優(yōu)勢，可以根據(jù)患者的治療意愿，采取單純的中藥治療或中西藥物聯(lián)合治療。

1 診斷不明的發(fā)熱

發(fā)熱作為癥狀和體征可以見于多種疾病，此處所探討的“診斷不明的發(fā)熱”是指發(fā)熱門診常規(guī)的病原學(xué)篩查難以明確病因的發(fā)熱，根據(jù)《發(fā)熱待查診治專家共識》［2］，此類門診患者如果發(fā)熱持續(xù)時間大于3周，則被歸為“發(fā)熱待查”，以前又名“不明原因發(fā)熱（FUO）”。此類患者因診斷不明確導(dǎo)致治療缺乏特效藥物，使用解熱藥物只能暫時退熱，繼而復(fù)發(fā)熱，在新冠肺炎防控時代背景之下，發(fā)熱癥狀的反復(fù)出現(xiàn)給患者的生活和工作造成了嚴(yán)重的影響。中醫(yī)治病重在根據(jù)癥狀和舌脈等體征辨證施治，對于具體的病原學(xué)關(guān)注較少，此類發(fā)熱患者可以在中醫(yī)診查視角下辨別證型以施治，取得較好的療效。中醫(yī)針對不明原因發(fā)熱首先辨別外感與內(nèi)傷［3］，常見證型為濕熱內(nèi)郁、氣虛熱盛、氣陰兩虛等證型［4］。

病案：患某，女性，18歲，2021年11月21日就診。主訴：發(fā)熱5 d?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，先后就診于3家醫(yī)院，查血常規(guī)未見明顯異常，胸CT未見炎性改變，甲乙型流感抗原檢測均陰性，此前接診醫(yī)生曾予以樂松退熱、經(jīng)驗性使用左氧氟沙星治療、清熱解毒類中成藥治療等?？滔掳Y見：持續(xù)發(fā)熱，服解熱藥無效，自覺惡熱，口渴，惡心，飲水不多，二便正常。詢問近期生活起居得知，患者為高三學(xué)生，課業(yè)壓力較大，每天寫作業(yè)至凌晨1點。查體：舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.63×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NE%）76.7%，淋巴細(xì)胞計數(shù)（LY#）1.13×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）29.32 mg/L。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查。中醫(yī)診斷：冬溫病。辨證：熱郁氣分，氣陰兩傷。處方：竹葉石膏湯合升降散加減，同時停用其他藥物。組方：淡竹葉20 g，生石膏20 g（先煎），南沙參20 g，法半夏6 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，蘆根15 g，白茅根20 g，地骨皮20 g。5劑，水煎服，日服2劑，每6小時服用1次。2021年11月25日隨訪，患者服藥當(dāng)晚熱度即減退，服藥第2日熱全退，諸癥消失，已恢復(fù)正常上課。

按語：患者發(fā)病節(jié)氣為立冬，平素熬夜耗陰傷正，近感外邪，引動伏熱，發(fā)為冬溫?；颊呔驮\時內(nèi)熱熾盛，故見高熱、惡熱、口渴，舌紅苔黃脈滑數(shù)；熱邪郁于肺胃故見惡心；患者平素課業(yè)繁重、熬夜，耗傷陰血，經(jīng)反復(fù)解熱藥物治療耗氣傷津，故致氣陰兩傷。治療選用《傷寒論》之麥門冬湯為主方，此方于益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上清氣分之熱，合入升降散中之蟬蛻、僵蠶以宣達(dá)氣機(jī)，配伍蘆根、白茅根、地骨皮清熱生津退熱，蘆根又可協(xié)同半夏止嘔。服藥采用增加頻次的方法，6 h服用1次以增強(qiáng)療效，最終快速痊愈。

2 濕邪突出的發(fā)熱

“濕邪”是中醫(yī)學(xué)的重要病因之一，人體可以從外界感受濕邪也可以由體內(nèi)化生濕邪。濕邪具有以下特點［5］：1）濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣；2）濕性重濁；3）濕性黏滯、彌漫；4）濕性趨下，易襲陰位。濕邪致病具有病程長、纏綿難愈的特點。發(fā)熱門診就診的發(fā)熱患者中常見到一類濕邪突出的發(fā)熱，癥見周身酸重、疲乏無力、食欲差、飲水則惡心嘔吐、大便稀溏，診查舌象可見厚膩苔，上述癥狀體征均屬于《中醫(yī)診斷學(xué)》所述之“濕淫證候”［6］，此類患者即使診斷明確，使用特效的抗感染藥物，仍會面臨療效欠佳的問題。而中醫(yī)采用理氣化濕之法可以取得濕去熱退之效。以下介紹1例“濕邪突出”的發(fā)熱患者的治療。

病案：患某，女性，41歲，2022年2月19日初診。主訴：腰痛1個月，發(fā)熱寒戰(zhàn)1周?；颊?個月前無誘因出現(xiàn)腰部酸痛不適，未予重視，1周前無誘因出現(xiàn)高熱39.5℃，伴見寒戰(zhàn)、腰痛、肢體酸痛，惡心，惡聞食嗅，小便呈醬油色，大便溏瀉日2～3次，故來就診?？滔掳Y見：高熱夜間尤甚，體溫大于39℃，汗出多，無明顯惡寒，無食欲，口干渴不敢飲水，飲水則胃脘脹滿、嘔吐。既往史：確診慢性腎小球腎炎2年。查體：舌淡紫，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。腎區(qū)叩擊痛（+）。WBC 16.22×109/L，NE%91.7%，LY#0.53×109/L，CRP 106.66 mg/L。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。中醫(yī)診斷：春溫病。辨證：濕阻氣機(jī)，郁熱動血。處方：小柴胡湯合豬苓湯加減。組方：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏9 g，黨參30 g，生甘草15 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，滑石30 g（包煎），川牛膝20 g，瞿麥15 g，白茅根30 g，車前草30 g，加生姜3片，大棗3枚。3劑，水煎服，日1劑。2022年2月22日復(fù)診：發(fā)熱已全退，小便顏色由醬油色轉(zhuǎn)為洗肉水樣，刻下：自覺虛弱，腰酸痛，口干明顯，咳嗽。復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.57×109/L，NE%79.7%，LY#0.81×109/L，CRP 60.95 mg/L。尿蛋白（+++），尿隱血（+++），尿亞硝酸鹽（+）。辨證為：氣陰兩虛，余邪留戀。處方予小柴胡湯合麻杏石甘湯合二至丸加減，組方：銀柴胡10 g，黃芩 9 g，天花粉 10 g，黨參 30 g，南沙參30 g，生麻黃5 g，滑石粉30 g，生甘草15 g，杏仁10 g，白茅根30 g，川牛膝30 g，炒杜仲10 g，女貞子30 g，旱蓮草30 g，肉桂6 g。5劑，水煎服，日1劑?；颊叻?日后諸癥消除，遵醫(yī)囑至腎病科規(guī)律就診康復(fù)治療。

按語：患者發(fā)病節(jié)氣為立春，平素體弱陰虛，慢性腎病病史，患者1個月前腰部酸痛不適，乃濕熱之邪內(nèi)伏之征，伏邪郁久傷陰，受外邪引動而暴發(fā)為“春溫”之疾，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)諸證，濕熱阻滯氣機(jī)，故見舌淡紫、脈沉細(xì)、口渴不能飲水、惡心嘔吐、大便稀溏；熱邪內(nèi)郁不能外達(dá)，故見高熱夜甚，汗出熱不退，熱邪灼傷血絡(luò)，故見尿血。處方予小柴胡湯調(diào)暢三焦氣機(jī)，合入豬苓湯分利水濕之邪，因患者濕邪突出故去掉豬苓湯中滋膩之阿膠，加入川牛膝、瞿麥、白茅根、車前草以利濕導(dǎo)熱邪自小便而出，患者病程較久，正氣耗傷顯著，故小柴胡湯重用黨參至30 g，煎藥時加入生姜、大棗以顧護(hù)脾胃之氣。經(jīng)治療后急性癥狀快速緩解，血、尿常規(guī)指標(biāo)顯著改善。復(fù)診時余邪留戀，氣陰兩虛突出，故使用小柴胡湯時，以銀柴胡替換柴胡、以南沙參替換黨參、天花粉替換半夏，使全方在理三焦氣機(jī)透解余邪的同時不至于傷陰，合入二至丸養(yǎng)陰，合入麻杏石甘湯止咳，保留白茅根、川牛膝利尿?qū)嵬獬?，反佐溫性之炒杜仲、肉桂以溫振陽氣，于陽中求陰，促進(jìn)恢復(fù)。

3 伴見脾胃受損的發(fā)熱

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則百病叢生［7］。當(dāng)今發(fā)熱性疾病治療中，常用到的解熱鎮(zhèn)痛藥物、清熱解毒類中成藥物、抗菌治療、抗病毒治療，對于平素脾胃虛弱之人容易加重脾胃受損，尤其在發(fā)熱持續(xù)時間大于1周，反復(fù)用藥后更容易出現(xiàn)。脾胃受損使原有的發(fā)熱性疾病更難速愈，使病情變得復(fù)雜。中醫(yī)藥治療疾病注重顧護(hù)胃氣，治療急性病注重“保胃氣”的基礎(chǔ)上辨證施治取效。張仲景《傷寒論》處方廣泛使用生姜、大棗即體現(xiàn)了保護(hù)脾胃之氣的用意［8］，金元時期李東垣發(fā)明脾胃學(xué)說，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗撰寫《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等專著［9］，對于當(dāng)今治療脾胃受損的發(fā)熱足資借鑒。以下介紹1例我們在發(fā)熱門診治療的發(fā)熱伴脾胃受損患者。

病案：患某，男性，57歲。2021年12月6日診治。主訴：反復(fù)發(fā)熱10 d?，F(xiàn)病史：患者10 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺CT未見肺炎，血常規(guī)WBC正常，CRP略升高，尿酮體（+++），予以解熱藥退熱、磷酸奧司他韋經(jīng)驗性抗病毒治療、頭孢地尼等經(jīng)驗性抗菌治療以及對癥補(bǔ)液治療，癥狀無改善，復(fù)查尿常規(guī)仍為陽性?？滔拢喊碇烈归g發(fā)熱顯著，體溫可達(dá)39℃，發(fā)病以來無食欲，口苦，口腔多處潰瘍，不欲飲水，小便黃赤，大便稀溏，日2次。既往體健。查體：舌暗苔白膩，脈沉弱。血常規(guī)：WBC 4.63×109/L，NE%70.6%，LY#0.86×109/L，CRP 18.98 mg/L。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查。中醫(yī)診斷：濕溫病。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃虛衰。處方：藿樸夏苓湯加減。組方：藿香10 g，大腹皮30 g，蘇梗10 g，厚樸10 g，塊滑石30 g（先煎），炒梔子15 g，法半夏9 g，黨參30 g，羌活10 g，白豆蔻5 g（后下），竹葉30 g，通草3 g。7劑水煎服，日1劑。患者服藥當(dāng)晚即退熱，第2日口腔潰瘍開始好轉(zhuǎn)，恢復(fù)飲食，第3天再次高熱39℃，告知患者濕邪為病不會速愈，囑繼續(xù)服藥，最終痊愈。

按語：該患者發(fā)病之初即食欲不振，即使出現(xiàn)饑餓酮癥時，仍然不饑不食不飲不渴，脾胃受損嚴(yán)重。疾病遷延，又經(jīng)多種治療，更加重脾胃受損。來診時神疲，脈沉弱，脾氣虛弱已極，無力運(yùn)化濕濁，濕郁化熱，而成濕溫之病。選用藿樸夏苓湯加減分消濕熱之邪［10］為主方，復(fù)重用黨參30 g配伍羌活10 g以補(bǔ)脾升陽。經(jīng)治后患者脾胃之氣快速恢復(fù)，食欲好轉(zhuǎn)，濕熱之邪漸次消退而痊愈。

4 特殊人群的發(fā)熱

在傳染性/感染性疾病的診療中，具有慢性基礎(chǔ)疾病者、孕婦、兒童等特殊人群越來越受到關(guān)注，如流感［11］和新冠診療方案［12］中均列出此類人群作為高危人群，給予個體化的診查和治療以提升療效。此類特殊人群存在特殊的病理生理狀態(tài)，在罹患發(fā)熱性疾病之后，其發(fā)病特點和傳變規(guī)律具有一定的特殊性［13］。中醫(yī)古代的臨床醫(yī)家也注意到了此類群體，如張仲景在《傷寒論》中所論述之“熱入血室”，葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴撌龅摹皨D人經(jīng)帶胎產(chǎn)與溫病”均是對此類特殊群體的關(guān)注。此類人群罹患發(fā)熱性疾病后，基礎(chǔ)病或基礎(chǔ)體質(zhì)與新發(fā)疾病相摻雜，容易出現(xiàn)原有的特效治療方案療效受限的問題。中醫(yī)治療始終關(guān)注個體化，辨證論治，對于特殊人群的發(fā)熱能通過細(xì)化診療、復(fù)方施治取得較好的效果。以下介紹我們在發(fā)熱門診診治的2例特殊人群的發(fā)熱疾病。

病案1：患某，女性，33歲，2022年1月17日初診。主訴：咳嗽咯痰3 d，發(fā)熱5 h?；颊? d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯大量黃黏痰，流黃涕，5 h前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.2℃，自服“復(fù)方鮮竹瀝”癥狀緩解不明顯?？滔拢喊l(fā)熱，無惡寒寒戰(zhàn)，咳嗽，咯大量黃黏痰，咽痛，鼻塞流黃涕，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛，無腹瀉嘔吐，無尿頻尿急，納少，大便可。既往史：妊娠23W+4。查體：舌淡苔薄白，脈浮滑。血常規(guī)：WBC 8.84×109/L，NE%70.5%，LY#1.60×109/L，CRP 18.17 mg/L。西醫(yī)診斷：感冒。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫病。辨證：風(fēng)熱上受。組方：辛前甘桔湯加減。組方：南沙參20 g，前胡9 g，桔梗 9 g，生甘草10 g，防風(fēng)6 g，竹茹15 g，浙貝母15 g，黃芩6 g，蘆根15 g，荊芥穗6 g（后下），加入帶皮鮮梨1枚，切碎同煎，3劑。2022年1月20日隨訪，服用2劑后熱退，痰涕大減，仍余咳嗽，囑繼續(xù)服用剩余藥物而愈。

按語：患者春令感受風(fēng)溫之邪，邪氣上受肺竅不利，故見鼻塞黃涕咯黃痰，治療應(yīng)疏散風(fēng)熱，但患者妊娠期，對于使用對癥的西藥及中成藥物有所顧慮，治療采用中醫(yī)的輕靈之法，不影響及下焦，處方選用近現(xiàn)代名醫(yī)張贊臣先生治療鼻淵之辛前甘桔湯［14］，取其疏散風(fēng)熱通利鼻竅，去掉辛溫力強(qiáng)之辛夷，滑利礙胎之天花粉、冬瓜子、薏仁，加入南沙參、蘆根、竹茹、浙貝母、黃芩益氣養(yǎng)陰清化痰熱，取得了理想的療效。

病案2：患某，女性，65歲，2022年2月7日就診。主訴：鼻塞4 d發(fā)熱1 d?；颊? d前鼻塞就診于某院診斷為鼻竇炎，服用相關(guān)藥物及洗鼻治療無效。今晨覺惡寒，測體溫37.4℃，故來就診。平素咳嗽有黃痰，口干夜甚，多飲水，夜尿4～5次，大便2～3 d 1次，干結(jié)。既往史：乳腺癌保乳術(shù)后5年，現(xiàn)服用依西麗坦，遺留放化療后口干癥、白細(xì)胞減少癥（平時WBC 2×109/L）；TSH高服用優(yōu)甲樂控制。查體：舌胖紅而干，少苔。脈滑數(shù)疾有力。血常規(guī)：WBC 6.9×109/L，NE%77.8%，LY#1.03×109/L，CRP 7.5 mg/L。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫病。辨證：風(fēng)熱上受、陰津虧虛。處方：辛前甘桔湯合瓜蔞牡蠣散加味。組方：辛夷10 g，前胡9 g，桔梗 9 g，生甘草10 g，防風(fēng)5 g，冬瓜子20 g，生薏苡仁 30 g，蘆根 30 g，白茅根 30 g，天花粉20 g，生牡蠣30 g，南沙參30 g，生地黃30 g，山茱萸肉30 g，肉桂5 g，炒山藥30 g。7劑，水煎服。并配合金花清感顆粒、頭孢呋辛酯片、止嗽化痰定喘丸。2022年2月12日隨訪，患者服藥后熱退，鼻塞明顯緩解，經(jīng)年不愈之口干便結(jié)也有顯著改善。囑續(xù)服7劑后?？埔?guī)律就診。

按語：本患者基礎(chǔ)病有乳腺癌術(shù)后、白細(xì)胞減少癥、口干癥，患者此次鼻塞發(fā)熱，WBC較平時水平翻倍，考慮存在細(xì)菌感染，患者平素大便干結(jié)口干多飲不解，感受風(fēng)溫之邪后癥口干燥熱癥狀更加劇烈，此為患者最突出癥狀。如僅予以抗感染治療，只能對于感染癥狀有所改善，但對于新發(fā)感染與內(nèi)傷基礎(chǔ)的交織狀態(tài)獲益有限。遂采用中藥治療為主，處方選用張贊臣先生辛前甘桔湯為主方以疏散風(fēng)熱、通利鼻竅，合入《金匱要略》瓜蔞牡蠣散以生津止咳，患者久病而舌嫩紅、脈彈指，提示陰精不足虛陽外浮，故合入六味地黃湯中之生地黃、山茱萸肉、炒山藥3味補(bǔ)藥，并稍佐肉桂引火歸元，取得了良好的療效。

5 結(jié)語

我國歷代醫(yī)家總結(jié)了大量的中醫(yī)治療發(fā)熱性疾病的經(jīng)驗，收錄于傷寒、溫病及醫(yī)案著作之中，經(jīng)后世醫(yī)家的整理發(fā)揮，形成了六經(jīng)辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等辨證體系，使得我們能夠更好地應(yīng)對發(fā)熱性疾?。?5］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，疾病譜的變化，面對新的疾病和新的醫(yī)療需求，我們應(yīng)在深入研習(xí)古代經(jīng)驗的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，進(jìn)一步提升中醫(yī)藥臨床治療發(fā)熱性疾病的效率［16］。因為防控新冠肺炎疫情的需要，中醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)發(fā)熱門診，集中地接診了大量發(fā)熱性病例，大量的臨床實踐將會為我們重新審視中醫(yī)經(jīng)典理論提供更多的思路，本文就臨床的點滴體會進(jìn)行了報道，以期起到拋磚引玉之效。