楊?？?唐 丹 高祖玲

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

腰痛也稱下腰痛、腰背疼痛、下背痛等。腰痛的患病率由于生活方式和環(huán)境的變化而日益增加，據(jù)文獻報道，約80%的人在其一生中會有腰痛的經歷，且反復發(fā)作，遷延不愈?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，各種原因引起的腰部組織器官自身的病變和某些非腰部內臟的病變均能引起腰痛，常見的病因有腰椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、腰部軟組織病變等。目前，在臨床實踐中，關于腰痛的治療，西醫(yī)多以止痛藥物為主，藥物治療無效的可選擇手術治療、介入治療，患者在接受治療后，雖可短期減輕癥狀，但是遠期療效不佳，預后較差。近年來，中醫(yī)在治療腰痛方面取得了顯著的進展，效果較為理想。本文從腰痛的中醫(yī)病因病機、中藥內服治療、外治法、導引術就中醫(yī)治療腰痛的現(xiàn)狀進行綜述。

1 腰痛的病因病機

從解剖學上看，腰部外為肌肉筋骨，內為腎臟。《素問·宣明五氣》言“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，可見，過度的勞逸和不當活動，均可損傷肌肉、筋骨?！饵S帝內經》記載“肝主筋，腎主骨，脾主肌肉”，故腰痛的發(fā)生與肝脾腎三臟密切相關?！澳I之經絡……貫脊至腰”，故腎臟經脈的病變又可引起腰部牽引下肢疼痛。《素問·脈要精微論》云“腰者，腎之府，轉搖不能腎將憊也”，闡述了腰痛與腎臟的病變關系最為密切。中醫(yī)學關于腰痛的病因病機，主要有以下4個方面。1）寒濕外侵：由于長期居住在濕冷的環(huán)境、衣著濕冷、身勞汗出等，感受到寒濕之邪，寒性收引，阻滯經脈，引發(fā)腰痛。2）濕熱阻滯：在長夏之時，濕熱相蒸，或寒濕久郁化熱，感受其邪，經脈受阻不暢，發(fā)為腰痛。3）腎虛虧損：多因久病及腎，腎之精氣虧損，筋脈失養(yǎng)，引發(fā)腰痛。4）氣滯血瘀：扭傷或久病損傷經絡，氣血運行不暢，經絡阻滯，瘀血內停于腰部引發(fā)腰痛［1］。

2 腰痛的中藥內服治療

中藥內服是根據(jù)患者四診資料及疼痛的性質進行辨證施治，臨床應用時，有根據(jù)不同證型采用不同的方劑進行辨證治療，也有以一方為基礎，根據(jù)不同證型加減。陳金水［2］根據(jù)腰椎間盤突出導致腰痛的證型不同，分別以甘姜苓術湯治療寒凝筋脈證、身痛逐瘀湯治療瘀血內阻證、腎氣丸治療腎氣虛衰證、四妙散治療濕熱內蘊證。楊準等［3］使用疏肝補腎湯加減治療腰痛效果顯著，藥物由柴胡、白芍、菟絲子、石菖蒲、當歸、黃芪、杜仲、茯苓、郁金、木瓜、熟地黃、甘草組成。揭牧夫等［4］把腰痛分為寒凝筋脈證、陽氣虛衰證、寒濕內結證、肝氣郁滯證、瘀血內阻證，分別治以附子理中丸、金匱腎氣丸、羌活勝濕湯、逍遙散、身痛逐瘀湯，治效顯著。賈龍等［5］認為中藥內服治療能舒筋活血止痛，減輕炎癥反應，緩解疼痛癥狀，促進神經組織修復。雷龍鳴等［6］分期辨證論治，急性期采用活血止痛法，亞急性期采用祛濕通絡法，緩解期采用補肝腎、祛風濕法，療效滿意。揭建長［7］研究發(fā)現(xiàn)烏附麻辛桂姜湯加減可有效緩解腰痛，其藥物組成為：烏頭、炮附片、細辛、桂枝、茯苓、澤瀉、麻黃、當歸、川芎、干姜、蜂蜜、白芍、炙甘草。徐剛［8］運用補腎化瘀、強筋壯骨中藥治療骨質疏松性腰痛35例，取得較滿意療效，藥用人參、女貞子、枸杞、黃精、何首烏、菟絲子、附子、桑寄生、當歸、白芷、補骨脂、牛膝、茯苓、羌獨活、淫羊藿、杜仲、秦艽、桃仁、紅花。徐慶田［9］對于腰痛患者，給予金匱腎氣丸加減治療，發(fā)現(xiàn)可顯著緩解癥狀，改善腰椎功能。楊磊［10］予以羌活勝濕湯加減治療腰痛，比布洛芬及腰痛寧治療組緩解疼痛更有效，且復發(fā)率更低。崔建軍［11］以桂枝姜附阿膠湯加減治療腰痛，與腰痛寧膠囊比較，治療效果更佳。戴鵬［12］研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯治療腰椎滑脫癥對行后路椎體間融合術的腰椎滑脫癥（LS）患者術后腰痛癥狀與體征的改善療效較塞來昔布膠囊更優(yōu)。劉寶民等［13］研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯加減聯(lián)合中藥定向透藥治療儀治療慢性非特異性下腰痛寒濕證患者，可明顯減輕疼痛，使患者的生活質量得到改善。韓濤等［14］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，使用補腎活血法治療下腰痛，對緩解疼痛癥狀、腰椎功能等方面有不錯的療效。劉曉等［15］以“中醫(yī)傳承輔助平臺”系統(tǒng)研究《中醫(yī)方劑大辭典》上所有治療腰痛的藥方，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療腰痛的組方主要為補虛藥，輔以祛邪、化瘀藥，對腰痛方劑用藥頻率進行排序后發(fā)現(xiàn)，宋代以前使用頻率最高的3種藥物是肉桂、牛膝、附片，明代以后則為杜仲、當歸、補骨脂。

此外，有文獻報道，中成藥內服治療腰痛也有一定療效。何迅等［16］研究表明，腰痛寧膠囊能降低腰椎間盤突出腰痛患者的痛覺評分。辛榮超等［17］發(fā)現(xiàn)，藤黃健骨膠囊聯(lián)合中藥濕熱敷治療骨質疏松椎體壓縮骨折經皮椎體后凸成形術殘余性腰痛，與對照組比較，觀察組治療后疼痛評分、血清疼痛物質（SP、NGF、NPY）水平明顯更低，腰椎日本骨科協(xié)會治療評估（JOA）評分明顯更高，安全有效。陳平等［18］研究發(fā)現(xiàn)，正清風痛寧緩釋片結合中醫(yī)定向透藥療法能明顯減輕慢性下腰痛患者的疼痛程度，其止痛效果不差于地塞米松。方鵬飛等［19］發(fā)現(xiàn)，杜仲腰痛丸能減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛，且可改善其血瘀狀態(tài)。

3 腰痛的外治療法

腰痛的常用中醫(yī)外治療法包括膏藥外敷、推拿、針灸、拔罐、刮痧、針刀治療、中藥封包等。

膏藥外敷是選擇具有特定作用的中藥，外敷于病變局部，藥物通過皮膚吸收后發(fā)揮作用，具有攜帶方便、使用便捷的特點。俞賽軍等［19］研究指出，針對氣滯血瘀證腰腿痛患者，采用石氏傷膏藥貼敷后，患者的疼痛評分、腰椎JOA評分均得到了顯著改善。徐蘊杰等［20］針對腰椎間盤突出癥屬于氣滯血瘀證的患者采用自擬舒筋活血方熬制的黑膏藥貼敷治療后，患者的疼痛評分、JOA評分得到了明顯改善，說明該膏藥能緩解患者的疼痛，改善功能障礙。因膏藥成分固定，多適應于某一特定證型，故膏藥外敷的應用受到了一定的限制。

腰部推拿是通過醫(yī)師使用點穴、按壓、揉捏、拉、扳等手法作用于腰部的經絡、穴位，起到舒筋活絡、調節(jié)腰椎關節(jié)失衡的功效，從而幫助患者緩解疼痛。王冠［21］治療椎間盤源性腰痛使用理筋整脊手法，有效率達到97.50%。顏賓宏等［22］研究發(fā)現(xiàn)下腰痛患者經中醫(yī)推拿治療后，與傳統(tǒng)毫針刺法組比較，治療組的腰部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、腰椎功能JOA評分更低，肌組織溫度上升更明顯，血清中5-羥色胺和β-內啡肽的水平明顯高于對照組，說明推拿治療下腰痛療效顯著。鄭林標［23］研究顯示，低頻電針結合推拿治療有效率明顯高于單獨給予電針治療的對照組。周云［24］觀察中醫(yī)推拿聯(lián)合口服補腎通痹湯治療腰椎間盤突出癥總有效率為97.1%，明顯高于單純口服補腎通痹湯的對照組（總有效率77.9%）。推拿的應用，可使粘連的神經根得到松解、椎體關節(jié)的微小錯位得到調節(jié)，從而緩解疼痛，且無創(chuàng)傷性，故臨床上應用較廣。

中醫(yī)針灸是根據(jù)患者的不適癥狀、體征進行辨證后取穴治療，起到疏通氣血、通經活絡的作用。針灸實際上是兩種治療方法：針刺、灸法，臨床上，二者往往搭配使用。陳霞等［25］研究利用針灸治療腰腿痛患者，結果顯示針灸的應用取得了良好的療效，而且，與傳統(tǒng)針灸相比，平衡針灸的效果更佳。鐘廣合［26］觀察電針夾脊穴聯(lián)合塞來昔布膠囊、仙靈骨葆治療椎間盤源性腰痛的臨床療效較僅口服塞來昔布膠囊和仙靈骨葆的療效更佳。戴偉怡等［27］研究發(fā)現(xiàn)，浮針加拔罐療法治療急性腰痛的臨床療效較普通針刺治療更好，腰部疼痛緩解更明顯。郭琴［28］研究顯示，對于慢性非特異性腰背疼痛患者，在經筋辨證取穴指導下的浮刺法比普通針刺法的療效更顯著，可改善腰部功能障礙。林星星等［29］研究發(fā)現(xiàn)，先進行經筋觸診，確定結筋病灶點部位后再按照針刺流程操作的經筋刺法治療非特異性腰痛，較針刺傳統(tǒng)經穴法，更顯著改善腰痛與肌肉耐力。宮瑋等［30］發(fā)現(xiàn)，溫針灸法和針罐法均能緩解寒濕型非特異性腰痛患者的疼痛，但溫針灸法對于改善患者的腰椎功能效果更佳。倪珊［31］以蜜蜂的蜂針治療非特異性腰痛寒濕證患者的療效優(yōu)于針刺治療。北美脊柱學會（NASS）2020年新版腰痛循證醫(yī)學指南［32］建議：在常規(guī)治療中增加針刺治療可以改善慢性腰痛患者的短期疼痛和功能，其推薦等級為A，且認可針灸可在治療后立即改善患者的背部特定功能?？梢?，針灸治療腰痛正被全世界人民廣泛認可，且在傳統(tǒng)針灸療法的基礎上，操作方法有了進一步的發(fā)展。

拔罐刮痧是對局部經絡和皮膚進行刺激，使氣血暢通，促進體內毒素排出的治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，拔罐、刮痧會輕度損傷局部皮膚，并引起皮下毛細血管出血，這些損傷能聚集吞噬細胞對受損組織進行清除，同時也會清除引起疼痛的酸性物質，加快局部組織的代謝，刺激人體的自愈功能，達到減輕或消除疼痛的目的。趙凡平等［33］將刮痧聯(lián)合拔罐應用于腰肌勞損患者，其臨床治療有效率比單獨走罐治療顯著提升，肯定了該方法對腰肌勞損治療的效果。姚芳等［34］采用擇時刮痧法治療腰椎間盤突出癥（氣滯血瘀證）患者的疼痛，治療后腰痛患者JOA評分增高、VAS評分降低。

針刀療法融合了針灸針和手術刀的特色優(yōu)勢，針刀與微型手術刀類似，針體如針細，尖端扁平有刃。針刀治療腰痛可結合患者的影像學檢查結果，有針對性地進行松解剝離，以減輕或消除肌肉的痙攣、組織的粘連、神經的壓迫，從而減輕或消除疼痛。大量研究顯示，針刀應用于腰痛治療取得了顯著的成就。閆振等［35］應用小針刀治療腰椎間盤突出癥腰痛，松解剝離阿是穴處組織，有效率為96.6%。周菊華等［36］對腰椎間盤突出癥患者應用小針刀治療，有效率為96.0%。黃文澤等［37］以超微針刀治療結合口服獨活寄生湯治療慢性非特異性下腰痛的總有效率為96.67%，高于單純口服獨活寄生湯組。任偉等［38］以針刀經筋層松解術治療非特異性下腰痛，與常規(guī)針灸治療對比，針刀組治愈率為78.95%，對照組治愈率為10.81%。這說明：相比于傳統(tǒng)針灸術，針刀經筋層松解術在非特異性下腰痛的治療中能夠更好地改善患者的疼痛。

中藥封包是中藥外治法與現(xiàn)代藥物透皮技術相結合的產物，依賴遠紅外線和磁場的聯(lián)合作用，把中藥活化物質轉化成離子狀態(tài)，透過皮膚滲入病位，能有效清除無菌性炎癥、減輕局部水腫，見效迅速，無明顯毒副反應，臨床療效穩(wěn)定。有研究［39］使用健骨型中藥封包治療腰痛患者，選擇當歸、獨活、桑寄生等中藥封包并加熱直接作用于患處，擴張了局部血管、改善了局部血液循環(huán)，快速緩解了患者的疼痛。王勝等［40］選擇門診下腰痛患者60例，治療組予以中藥封包治療（成分為延胡索、紫蘇子、決明子、菟絲子、補骨脂、白芥子），對照組內服西樂葆并外用扶他林乳膠，觀察組在治療后2周的VAS評分明顯低于對照組，肯定了中藥封包治療的效果。李杰等［41］治療腰痛采用健骨型中藥封包治療的總有效率為98%，顯著高于采用消腫止痛Ⅱ號膏治療的對照組73.3%的有效率。陳瀟等［42］發(fā)現(xiàn)中藥封包治療聯(lián)合產后護理對產婦的產后腰痛效果顯著。朱錦忠等［43］以中藥五子散熱敷治療老年骨質疏松性壓縮骨折PVP術后出現(xiàn)腰痛的患者，發(fā)現(xiàn)疼痛程度明顯減輕，VAS及ODI評分明顯低于紅外線照射局部的對照組。黃佳瑩［44］發(fā)現(xiàn)，對腰椎手術的患者實施中藥封包治療，能夠明顯降低患者腰椎術后的疼痛感，縮短患者疼痛時間，促進患者的康復。梁曼誼等［45］將中藥封包與口服中藥聯(lián)合應用于腰痛的臨床治療，其總有效率為97.5%，明顯高于單純中藥內服治療的對照組的77.5%的總有效率，可見中藥內服結合中藥封包治療腰痛可以取得更好的療效。

此外，中醫(yī)外治腰痛的方法還有：耳穴壓豆、穴位埋線、腕踝針、中藥穴位注射等，臨床應用不多，近幾年報道較少，療效暫時無法評定。

4 腰痛的導引術療法

導引術是為了防病治病、促進肢體功能康復，通過四肢活動、呼吸運動，使人體經絡血氣通暢、恢復臟腑功能的鍛煉方法。其中，五禽戲、八段錦、太極拳是最常見的中醫(yī)導引方法。五禽戲在治療作用上，虎戲可調補肺氣、鹿戲可補腎益精強腰、熊戲可益脾清心、猿戲可柔肝益筋、鳥戲可補心益肺、調氣和血［46］。白玉花等［47］研究證實，經常練習五禽戲可改善多裂肌的功能，且相對于健步走，更能降低平均肌電值屈伸比值，提高脊柱的穩(wěn)定性，減輕腰痛癥狀。八段錦起源于宋元時期，適用范圍廣，能強健體魄，治療和預防疾病。該健身方法強調動靜合一、身心互動［48］?，F(xiàn)代研究表明，八段錦是一種有氧運動，運動強度適中，通過長期、反復的練習，能提高肌肉力量［49］。丁勇等［50］研究認為，通過八段錦的練習可增強腰背部及腹部肌肉的力量，調節(jié)腰椎前凸度和骶骨傾角，提升腰椎的穩(wěn)定性，從而有效緩解疼痛。太極拳是以中國傳統(tǒng)哲學中太極、陰陽五行辨證理念為核心思想結合呼吸吐納形成的一種剛柔并濟的傳統(tǒng)運動方法。不僅能夠疏通經絡、行氣活血，還能強健身體、陶冶情操、修身養(yǎng)性、延年益壽［51］。李勇強等［52］的研究提示，經常練習太極拳，能顯著緩解腰痛、改善功能障礙。張晶等［53］研究顯示太極拳能減輕疼痛、提高關節(jié)的運動范圍，增加步伐的協(xié)調性，提升下肢肌肉力量。

5 結語

在中醫(yī)學中，腰痛屬于“痹癥”“腰痛”等范疇，病因可歸納為內因和外因。其中，內因導致的腰痛主要為勞逸失調或年老體虛或久病及腎等，引起機體腎氣虧損、精血不足，腰部失養(yǎng)，不榮則痛。外因則主要包括跌、撲、閃、挫或者風濕寒邪等的侵襲，使氣血阻滯、血脈經絡運行不暢，不通則痛。在臨床實踐中，針對腰痛的患者，應該圍繞補腎強筋、活血化瘀、養(yǎng)血祛風、通經活絡止痛等開展治療，中藥內服治療、外治法、導引術均有一定效果，其中，導引術的研究不多且無循證醫(yī)學的證據(jù)，需進一步設計大型隨機對照研究證實；單純中藥內服治療的效果較慢，恢復時間長，存在一定的局限性；中醫(yī)外治法種類繁多，更容易被患者接受。中醫(yī)外治法及導引術為腰痛的治療提供了治法上的補充，內服藥調節(jié)人體內陰陽平衡，外治法直接作用于局部祛除外邪，導引術調暢經脈氣血、改善脊柱的功能。