陶如玉，唐余慶，石 磊，陳 玲，陳 超

貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.病理科，貴州凱里 556000

近年來，抗菌藥物已在臨床上廣泛應(yīng)用，但其不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥不斷增加，而越來越多的多重耐藥菌的出現(xiàn)更是導(dǎo)致患者住院時間延長，治療費(fèi)用增加，病死率升高，給臨床治療帶來了較大的挑戰(zhàn)。根據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)除了紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌、萬古霉素耐藥的糞腸球菌及萬古霉素耐藥的屎腸球菌的陽性率略低于其他科室，其他常見耐藥菌的陽性率均為最高，其中對三代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌(CREC)、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)、碳青霉烯類耐藥產(chǎn)酸克雷伯菌(CRKOX)、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)及碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)陽性率遠(yuǎn)高于其他科室[1-4]。近年來，感染多重耐藥性革蘭陰性菌的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者在全球呈現(xiàn)逐年增多的趨勢[5]。抗菌藥物濫用產(chǎn)生耐藥的問題已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究對2020年本院臨床不同標(biāo)本來源及不同病區(qū)分布的細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感性監(jiān)測，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集2020年本院臨床送檢的所有標(biāo)本中分離的細(xì)菌。去除同一患者同一部位的重復(fù)菌株，凝固酶陰性葡萄球菌(腐生葡萄球菌和路鄧葡萄球菌除外)僅收集來自腦脊液、血液、胸腔積液等無菌體液標(biāo)本。

1.2方法 標(biāo)本分離培養(yǎng)、細(xì)菌純化及鑒定均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，采用法國生物梅里埃公司Vitek-2全自動微生物分析系統(tǒng)對細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定使用其配套的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、奈瑟菌、嗜血桿菌細(xì)菌鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定，藥敏試驗(yàn)使用其配套的GP67、GP68、GN13、N334、N335檢測卡進(jìn)行檢測。采用紙片法及E-test法對藥敏試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。藥敏結(jié)果按照2020年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)-M100標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為腐生葡萄球菌ATCC BAA-750，陰溝腸桿菌CMCC(B)45301，金黃色葡萄球菌ATCC29213，大腸埃希菌ATCC25923。培養(yǎng)基和藥敏卡片分別為鄭州安圖生物公司和法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用WHONET 5.6對目標(biāo)菌株的分布及藥敏情況進(jìn)行統(tǒng)計及數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染科室分布 2020年臨床科室共送檢21 260份標(biāo)本，檢出陽性標(biāo)本3 003份，陽性率為14.1%。送檢標(biāo)本最多的科室為呼吸內(nèi)科(3 164份)，陽性率最高科室為口腔頜面外科(59.7%)。見表1。分離菌株的標(biāo)本類型分布：痰液占45.4%(9 648/21 260)，全血占31.8%(6 758/21 260)，中段尿占5.5%(1 167/21 260)，分泌物占4.6%(988/21 260)，胸腔積液占3.1%(668/21 260)。

表1 2020年本院送檢標(biāo)本陽性率

2.2細(xì)菌分布情況 21 260份臨床標(biāo)本中共檢出細(xì)菌4 588株，其中革蘭陽性菌1 859株(40.5%)，革蘭陰性菌2 729株(59.5%)。革蘭陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌最多，占25.3%(470/1 859)，其次為金黃色葡萄球菌，占24.6%(457/1 859)，以及肺炎鏈球菌，占6.8%(127/1 859)。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌居多，占35.0%(954/2 729)，其次為肺炎克雷伯菌，占19.8%(540/2 729)，以及銅綠假單胞菌，占10.2%(277/2 729)。見表2。

表2 4 588株臨床分離株的分布情況

2.3革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1葡萄球菌屬細(xì)菌 927株葡萄球菌中MRSA和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的占比分別為12.4%(115/927)和37.4%(347/927)。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高于凝固酶陰性葡萄球菌。MRSA對四環(huán)素、紅霉素以及克林霉素的耐藥率遠(yuǎn)高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。MRCNS對所檢測的抗菌藥物耐藥率均高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。凝固酶陰性葡萄球菌中檢出6株耐喹努普汀/達(dá)福普汀菌株。未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素葡萄球菌。見表3。

表3 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.2腸球菌屬細(xì)菌 檢出腸球菌屬共238株，其中糞腸球菌95株，占39.9%；屎腸球菌74株，占31.1%。糞腸球菌和屎腸球菌對克林霉素的耐藥率分別為54.7%和51.4%，對萬古霉素的耐藥率分別為1.1%和0.0%，糞腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。檢出1株耐萬古霉素糞腸球菌，未檢出耐萬古霉素屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌中未檢出利奈唑胺耐藥株和替加環(huán)素耐藥株。見表4。

續(xù)表3 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.3.3鏈球菌屬細(xì)菌 檢出鏈球菌屬共351株，其中肺炎鏈球菌127株，占36.2%；α溶血鏈球菌191株，占54.4%；β溶血鏈球菌33株，占9.4%。鏈球菌對青霉素、頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感率較高，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌。見表5。

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.4革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.4.1腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，其均對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感率較高。大腸埃希菌對亞胺培南敏感率最高，其對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢曲松和左氧氟沙星的耐藥率均高于50.0%。除頭孢他啶外，陰溝腸桿菌對其他檢測抗菌藥物的耐藥率均低于肺炎克雷伯菌。見表6。

表6 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.4.2非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南的耐藥率均低于10.0%。鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素的耐藥率較低，為8.0%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑和米諾環(huán)素的敏感率較高，均高于90.0%。見表7。

表7 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.4.3碳青霉烯類耐藥菌株 革蘭陰性桿菌中共檢出217株耐碳青霉烯類菌株，其中CRAB 112株(51.6%)，CRKP 62株(28.6%)，CRPA 26株(12.0%)，CRKOX 9株(4.1%)，CREC 8株(3.7%)。碳青霉烯類耐藥菌株來源于痰液標(biāo)本最多，占65.9%(143/217)，其次為分泌物，占10.1%(22/217)。

2.4.4其他革蘭陰性桿菌 全年共分離出144株流感嗜血桿菌，其中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株占68.8%(99/144)。流感嗜血桿菌對氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、美羅培南、左氧氟沙星的敏感率均高于85.0%。見表8。

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討 論

2020年本院臨床共送檢21 260份標(biāo)本，標(biāo)本類型以痰液為主，呼吸內(nèi)科送檢標(biāo)本最多。送檢標(biāo)本中陽性標(biāo)本3 003份，陽性率為14.1%。其中口腔頜面外科陽性率最高，為59.7%，可能與本院微生物室工作人員已對口腔頜面外科醫(yī)護(hù)人員就臨床送檢標(biāo)本的采樣進(jìn)行過培訓(xùn)有關(guān)。因此，加強(qiáng)對臨床科室關(guān)于標(biāo)本采集的培訓(xùn)可提高送檢標(biāo)本的陽性率。

全年共檢出4 588株細(xì)菌，革蘭陰性菌占59.5%，較同年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果低[4]，而革蘭陽性菌占比較高。本研究中，常見的革蘭陽性球菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌。葡萄球菌屬中未分離出耐萬古霉素、利奈唑胺或替加環(huán)素菌株。據(jù)報道，2014-2019年MRSA和MRCNS的陽性率均呈下降趨勢，2019年全國MRSA平均陽性率為30.2%，MRCNS平均陽性率為75.4%[2-3]。2020年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示，全國MRSA平均陽性率為29.4%，MRCNS為74.7%[4]。本院2020年MRSA在檢出的葡萄球菌中的占比為12.4%，MRCNS的占比為37.4%，均處于較低水平[4]，這與本院感染防控措施有關(guān)。本院通過加強(qiáng)對耐藥菌株感染進(jìn)行接觸隔離，以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等干預(yù)措施，降低了耐藥菌株的傳播。MRSA對紅霉素、四環(huán)素和克林霉素的耐藥率高于MSSA，且耐藥率處于較高水平，與張弦等[6]報道一致。MRCNS對所檢測的抗菌藥物耐藥率均高于MSCNS，可能與被膜形成的多少有關(guān)[7-8]。凝固酶陰性葡萄球菌中檢出6株耐喹努普汀/達(dá)福普汀菌株，腸球菌屬中檢出1例耐萬古霉素糞腸球菌，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌。所檢測的抗菌藥物中，除克林霉素和萬古霉素以外，屎腸球菌耐藥率均高于糞腸球菌，與陳靜靜等[9]和余佳佳等[10]報道一致。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、萬古霉素、替加環(huán)素的敏感率較高，可為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥提供參考。肺炎鏈球菌在檢出的革蘭陽性菌中的占比為2.8%，較全國平均水平低[4]，可能與兒童接種肺炎疫苗有關(guān)。流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率為68.8%，與中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果相差不大[3]，但耐藥率總體較高，主要來源科室為兒科，應(yīng)加強(qiáng)流感疫苗接種科普宣傳。

腸桿菌科細(xì)菌以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，與穆匯等[11]報道一致，其均對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感率較高，可作為臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。大腸埃希菌對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、頭孢曲松和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均高于50.0%，與以往檢測結(jié)果較一致[3,12-15]。肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素耐藥率高于同期全國水平[4]。肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率高于大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。本院非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌主要以銅綠假單胞菌為主，與2018年貴州省人民醫(yī)院監(jiān)測情況不一致[16]，該院主要以鮑曼不動桿菌多見。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要原因是碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用。本研究中，革蘭陰性桿菌中共檢出217株耐碳青霉類菌株，其中CRAB占51.6%，CRKP占28.6%，CRPA占12.0%，CRKOX占4.1%，CREC占3.7%。CRAB的占比較高，其主要來源科室為ICU，這可能與ICU患者病情較重，氣管插管或留置靜脈導(dǎo)管等侵襲性操作較多有關(guān)，因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理、多重耐藥病原菌的主動篩查、及時隔離等感染控制措施[17-18]，防止耐藥菌在ICU等病區(qū)間傳播擴(kuò)散。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示，全國大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的平均耐藥率為1.6%[4]，本院處于較高水平，應(yīng)引起重視。需進(jìn)一步對本地區(qū)不同耐藥菌株耐藥基因的攜帶情況、毒力相關(guān)基因的分布特點(diǎn)以及分子流行病學(xué)特征進(jìn)行檢測分析，明確耐藥基因的產(chǎn)生機(jī)制與傳播規(guī)律。

通過對本院2020年臨床細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)本院細(xì)菌耐藥形勢不容樂觀，本院耐藥菌株的陽性率雖略低于全國平均水平，但仍不可掉以輕心，分離菌株對抗菌藥物仍有不同程度的耐藥。因此，應(yīng)對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)并嚴(yán)格監(jiān)管，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施。