顏元元，陳曉春，鄭 燕，袁 婷，耿 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

先天性高胰島素血癥(congenital hyperinsulinemia,CHI)是一種常染色體遺傳性疾病,發(fā)病率為1/50 000～1/30 000,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖,而反復(fù)的低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損,在CHI患兒中永久性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)25%～50%[1]。該病發(fā)病年齡小，不典型低血糖頻繁發(fā)作，造成飲食支持中喂養(yǎng)困難或體質(zhì)量異常增加，同時(shí)導(dǎo)致藥物應(yīng)用效果以及治療效果的不確定等，給醫(yī)護(hù)工作者帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2019年5月至2021年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治了5例CHI患兒，現(xiàn)將血糖支持管理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患兒5例，男3例，女2例；年齡2個(gè)月至2歲6個(gè)月。3例由于抽搐就診，1例由于反應(yīng)差就診，1例由于嗜睡、乏力就診。首次檢測(cè)末梢血糖為1.4～2.9 mmol/L，平均(2.15±0.87)mmol/L；糖化血紅蛋白3.0%～6.0%，平均(3.92±1.52)%。入院時(shí)飲食方式：月齡<6個(gè)月，為母乳+人工喂養(yǎng)；月齡6～12個(gè)月，牛奶+糊狀輔食;月齡>12個(gè)月，牛奶+固體食物。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入科查體3例患兒精神狀態(tài)尚好，1例患兒反應(yīng)欠佳，1例患兒嗜睡。入科后做好生命體征評(píng)估和專(zhuān)科評(píng)估，安裝動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，開(kāi)通靜脈通路持續(xù)輸注葡萄糖液體，治療過(guò)程中根據(jù)患兒血糖情況及時(shí)調(diào)整葡萄糖濃度和輸注速度，根據(jù)月齡選擇合適的飲食支持方案，按照要求采集標(biāo)本明確診斷，輔助糖皮質(zhì)激素、二氮嗪及奧曲肽等治療，血糖平穩(wěn)后逐漸停用靜脈葡萄糖。5例患兒住院時(shí)間7～13 d，3例患兒二氮嗪聯(lián)合氫氯噻嗪治療,血糖控制效果較好后出院；1例應(yīng)用上述治療效果欠佳后采用奧曲肽皮下注射，血糖控制穩(wěn)定出院；1例患兒應(yīng)用醋酸氫化可的松片口服治療聯(lián)合加強(qiáng)喂養(yǎng),血糖控制欠佳，家長(zhǎng)要求自動(dòng)出院。5例患兒出院后隨訪3個(gè)月，1例患兒血糖控制欠佳，體質(zhì)量增長(zhǎng)0.5 kg，4例患兒血糖控制平穩(wěn)，體質(zhì)量增長(zhǎng)1.0～1.5 kg。

2 血糖支持管理

2.1 血糖監(jiān)測(cè)

2.1.1血糖監(jiān)測(cè)方案選擇

CHI患兒主要特點(diǎn)是持續(xù)且難以糾正的低血糖，而低血糖持續(xù)時(shí)間和程度是患兒腦損傷的關(guān)鍵因素[2]。本組患兒發(fā)病年齡小，低血糖癥狀不典型，傳統(tǒng)護(hù)理中，用高頻次的末梢血糖監(jiān)測(cè)(每隔1～3 h檢測(cè)血糖1次)來(lái)觀察患兒血糖，但高頻率的監(jiān)測(cè)對(duì)反復(fù)高頻率發(fā)作的低血糖而言，仍可能發(fā)生未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的致死性嚴(yán)重低血糖。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)通過(guò)植入皮下葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測(cè)組織間液葡萄糖水平，了解血糖變化的整體趨勢(shì)及個(gè)性化特征，可較好地解決無(wú)癥狀低血糖的觀察困擾。本組患兒入院后4 h內(nèi)均采用了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，設(shè)置低血糖報(bào)警值，提供隨時(shí)血糖值和血糖波動(dòng)趨勢(shì)圖譜,輔以每6 h 1次末梢血糖檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行校驗(yàn)。

2.1.2動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)護(hù)理

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)，植入部位優(yōu)先選擇腹部和手臂外側(cè)[3]。發(fā)送器首先采用自帶膠條進(jìn)行初次固定，然后用透明敷貼覆蓋在發(fā)送器上再次加固。每日至少輸入4次末梢血糖進(jìn)行校驗(yàn)。根據(jù)患兒病情設(shè)置低血糖低值報(bào)警，出現(xiàn)報(bào)警時(shí)測(cè)患兒末梢血糖，根據(jù)血糖結(jié)果給予相應(yīng)處理,直至血糖控制在設(shè)置范圍，并重新輸入血糖值校準(zhǔn),保證儀器正常運(yùn)行。告知家長(zhǎng)顯示器與探頭發(fā)射器的距離不能超過(guò)10 m，以免數(shù)據(jù)接收錯(cuò)誤或者中斷，不可行MRI、CT等強(qiáng)磁場(chǎng)檢查，如需強(qiáng)磁場(chǎng)檢查,醫(yī)生需注意預(yù)約檢查時(shí)間，避免因檢查重復(fù)穿刺或受到干擾影響正常運(yùn)行。本組患兒均選擇手臂外側(cè)植入探頭發(fā)射器，低血糖低值報(bào)警設(shè)置為3.0 mmol/L,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用3～7 d，發(fā)生低血糖報(bào)警3～4次/d，經(jīng)對(duì)癥處理，血糖控制在合理范圍。

2.2 液體輸注管理

CHI是由于胰島β細(xì)胞不受調(diào)控導(dǎo)致胰島素異常分泌而出現(xiàn)高胰島素血癥的異質(zhì)性綜合征[4]。對(duì)CHI患兒而言，在藥物治療有效或者手術(shù)治療前，靜脈輸注葡萄糖液體是一種快速補(bǔ)充葡萄糖從而維持血糖穩(wěn)定的有效治療方法。由于需要長(zhǎng)時(shí)間地輸注高濃度的葡萄糖液體，早期即為患兒置入中心靜脈導(dǎo)管，保證液體安全有效、勻速輸入。本組患兒入院后均選擇10%葡萄糖注射液進(jìn)行勻速輸注，起始輸注速度為6～8 mg/(kg·min)[5]，2例患兒家長(zhǎng)拒絕使用PICC而選擇外周靜脈輸注，3例選擇上臂靜脈PICC置管。根據(jù)低血糖發(fā)作情況，逐漸提高葡萄糖輸注速度，每次提高2 mg/(kg·min)，直至患兒血糖正常平穩(wěn)，按照一定的速度勻速補(bǔ)液。持續(xù)補(bǔ)液過(guò)程中，如有低血糖，則給予10%的葡萄糖注射液2 mL/kg靜脈推注1次，15 min后復(fù)測(cè)血糖，血糖仍未恢復(fù)正常，再次重復(fù)上述步驟，直至血糖恢復(fù)正常后繼續(xù)使用維持量葡萄糖注射液。本組患兒在持續(xù)補(bǔ)液過(guò)程中，平均每天低血糖發(fā)作3～4次，均使用上述方法給予糾正。治療性藥物起效后，依據(jù)血糖平穩(wěn)性逐漸降低葡萄糖濃度和輸注速度，每天降低2 mg/(kg·min)，直至停用后血糖穩(wěn)定。本組患兒均使用輸液泵維持補(bǔ)液，護(hù)士做好每小時(shí)巡視及補(bǔ)充量的觀察記錄，外出檢查確保儀器電量充足，提前半小時(shí)備好后續(xù)補(bǔ)充液體，告知家長(zhǎng)勿隨意操作儀器，避免輸液中斷時(shí)間過(guò)久而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。本組1例患兒家長(zhǎng)因患兒如廁擅自搬動(dòng)輸液泵時(shí)觸碰按鈕而致使液體輸入暫停，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)，測(cè)血糖值2.6 mmol/L,靜脈推注10%葡萄糖注射液后低血糖糾正。

2.3 升糖藥物應(yīng)用及觀察

2.3.1二氮嗪

二氮嗪是一種ATP敏感的鉀通道(ATP-sensitive potassium channel,KATP)開(kāi)放劑,與磺酰脲類(lèi)受體1亞基結(jié)合后,可促使細(xì)胞膜電位復(fù)極化,抑制KATP關(guān)閉,從而減少胰島β細(xì)胞分泌胰島素[6]。推薦起始劑量5 mg/(kg·d)，劑量范圍5～15 mg/(kg·d)，每日2次或3次口服，最大劑量為20 mg/(kg·d)[7]。二氮嗪常見(jiàn)不良反應(yīng)為水鈉潴留、多毛、胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)等[7]，需要嚴(yán)格記錄24 h出入量、監(jiān)測(cè)心功能、體質(zhì)量、血壓、血?dú)夥治龅龋^察是否出現(xiàn)多毛癥及胃腸道癥狀，營(yíng)養(yǎng)科定時(shí)評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)。本組4例患兒口服二氮嗪治療以5 mg/(kg·d)為起始量,每日3次,根據(jù)血糖情況觀察療效并調(diào)整藥物劑量及頻次。用藥過(guò)程，1例患兒服用二氮嗪第2天，出現(xiàn)面部、眼瞼、雙下肢輕度水腫，測(cè)血壓132/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，考慮二氮嗪引起水鈉潴留，醫(yī)囑予氫氯噻嗪0.5 mg/(kg·d)，2次/d口服,口服氫氯噻嗪第2天水腫消退，監(jiān)測(cè)血壓正常；3例患兒口服二氮嗪起始即聯(lián)合氫氯噻嗪治療，住院期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。二氮嗪治療后3例患兒血糖恢復(fù)正常，1例患兒血糖未控制，應(yīng)用奧曲肽皮下注射治療。

2.3.2奧曲肽

奧曲肽通過(guò)降低胰島素基因啟動(dòng)因子活性，抑制電壓門(mén)控式鈣通道和腺苷酸環(huán)化酶活性，抑制胰島素分泌。對(duì)二氮嗪治療無(wú)效的CHI患兒可給予奧曲肽治療[7]。該藥起始劑量為5 μg/(kg·d),每隔6～8 h皮下注射1次，藥物起效時(shí)間一般在使用后24～48 h,美國(guó)臨床機(jī)構(gòu)推薦劑量<20 μg/(kg·d)[7]，根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量及頻次。注射時(shí)雙人核對(duì)藥物劑量，使用1 mL注射器抽取藥液，保證劑量的精確性，皮下注射時(shí)有計(jì)劃地選擇注射部位。用藥過(guò)程中，加強(qiáng)奧曲肽不良反應(yīng)觀察，如腹瀉、肝功能異常、腸蠕動(dòng)改變、變態(tài)反應(yīng)等。本組1例患兒采用奧曲肽皮下注射，首次皮下注射奧曲肽后15 min內(nèi)出現(xiàn)注射部位紅腫，面積3 cm×4 cm，未予特殊處理，半小時(shí)后注射部位紅腫較前消退，血糖控制平穩(wěn)。

2.4 飲食支持

2.4.1生玉米淀粉替代療法

生玉米淀粉能在腸道內(nèi)緩慢釋放葡萄糖并被吸收，可維持血糖在正常范圍6～8 h[8]。護(hù)士示范正確沖調(diào)生玉米淀粉的方法：將生玉米淀粉與涼開(kāi)水以1∶2比例混合，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)一定是生玉米淀粉，其他淀粉不能代替，且不能添加熱水混合，淀粉遇熱水易被淀粉酶水解，使之分解過(guò)快，吸收和排泄過(guò)快，不能維持恒定血糖水平[8]。推薦6個(gè)月后的嬰兒低劑量起始， 逐漸加量，可從小劑量開(kāi)始服用生玉米淀粉，每次1.60 g/kg，每4 h 1次。隨年齡增長(zhǎng)，增至每次1.75～2.50 g/kg，每6 h 1次，在2次正餐之間服用。喂養(yǎng)時(shí)避免嗆咳，服用后注意觀察胃腸道反應(yīng)，有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉等情況。本組4例患兒確診高胰島素血癥后均在輸液和飲食基礎(chǔ)上加用生玉米淀粉，其中2例患兒服用生玉米淀粉后出現(xiàn)大便偏稀、次數(shù)增多的情況，給予布拉氏酵母菌口服后緩解。

2.4.2喂養(yǎng)困擾及處理

通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)本組患兒最容易出現(xiàn)低血糖的時(shí)間為00:00～04:00，但該時(shí)間段患兒處于深睡眠狀態(tài)，頻繁叫醒不僅影響患兒睡眠質(zhì)量和生長(zhǎng)發(fā)育，且叫醒后患兒食欲低下，部分患兒拒絕進(jìn)食，給飲食喂養(yǎng)帶來(lái)了困擾。部分應(yīng)用二氮嗪治療的CHI患兒，會(huì)因厭食導(dǎo)致頻繁喂養(yǎng)困難[9]。本組2例患兒有夜間喂養(yǎng)困難，頻繁喂養(yǎng)出現(xiàn)嘔吐情況，給予留置胃管喂養(yǎng)，其中1例患兒未出現(xiàn)低血糖情況，但另1例存在多次拔管導(dǎo)致留置胃管失敗，給予繼續(xù)靜脈補(bǔ)充葡萄糖后，血糖穩(wěn)定。CHI患兒體質(zhì)偏胖，體質(zhì)量較同齡兒大，對(duì)患兒進(jìn)行長(zhǎng)期、過(guò)度的頻繁喂養(yǎng)可能導(dǎo)致患兒體質(zhì)量增加，出現(xiàn)肥胖癥。患兒出院后密切隨訪生長(zhǎng)發(fā)育情況，內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)予以支持，患兒血糖相對(duì)穩(wěn)定后在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行飲食調(diào)整，低齡患兒可增加爬、被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)，會(huì)行走后可適當(dāng)增加戶(hù)外活動(dòng)的時(shí)間，但為防止運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖的發(fā)生，需要家長(zhǎng)做好血糖監(jiān)測(cè)和食物準(zhǔn)備。

3 小結(jié)

CHI引發(fā)的低血糖由于治療的局限性和不確定性，導(dǎo)致治療和護(hù)理存在較大的困難。因此，要加強(qiáng)血糖支持管理，做好低血糖觀察及處理、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、靜脈輸液支持、藥物使用、飲食支持等綜合治療和護(hù)理措施,降低低血糖的發(fā)生率，減少低血糖對(duì)患兒造成的危害，提高患兒的生活質(zhì)量。