陳依琳，鮮雪梅，項(xiàng)偉嵐

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310020

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均處于惡性腫瘤前五位[1]。直腸癌骨轉(zhuǎn)移會(huì)引起疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，其中疼痛問題最為突出，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。安寧療護(hù)是以患者及家庭為中心，致力于有效減輕終末期患者身體痛苦，并根據(jù)其需求、價(jià)值觀、信念提供心理、社會(huì)等照護(hù)的整體醫(yī)療服務(wù)模式[3]。護(hù)士作為安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要一員，提供的照護(hù)貫穿安寧療護(hù)評(píng)估、實(shí)施、評(píng)價(jià)的各個(gè)方面，是安寧療護(hù)的重要實(shí)踐者。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院肛腸外科于2020年5月收治1例首診為直腸癌骨轉(zhuǎn)移患者，因全身疼痛急性發(fā)作急診入院。醫(yī)護(hù)人員對(duì)該患者及家屬實(shí)施安寧療護(hù)，患者癥狀得到控制，家屬和患者均接受患者目前的狀態(tài)，轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，62歲，2021年5月15日因“大便帶血1年伴腹脹、全身疼痛不適1個(gè)月”收治于肛腸外科。外院腹部增強(qiáng)CT顯示：升結(jié)腸近段局部腸壁增厚強(qiáng)化并漿膜面毛糙，轉(zhuǎn)移性腫瘤伴周圍及臨近腸系膜、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮；左肝外葉可疑強(qiáng)化稍低密度影；脾小片狀低強(qiáng)化影。腹部增強(qiáng)磁共振顯示：肝內(nèi)多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，轉(zhuǎn)移考慮；后腹膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脾臟小良性灶考慮，升結(jié)腸病變。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板30×109/L，白蛋白28.8 g/L，大便隱血+++。腸鏡檢查明確為直腸癌，PET-CT檢查提示直腸癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。入院時(shí)，患者全身隱痛，骨關(guān)節(jié)處尤為明顯，疼痛數(shù)字評(píng)分5分，情緒煩躁，夜間入睡困難，焦慮自評(píng)量表評(píng)分68分，為中度焦慮狀態(tài)，感腹脹。多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為，患者已處于直腸癌終末期，無法行手術(shù)及化療，預(yù)計(jì)生存期限不足6個(gè)月，給予禁食，嗎啡、芬太尼及氟比洛芬鎮(zhèn)痛，重組人血小板生成素升血小板，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療等對(duì)癥支持治療。2021年6月12日，患者疼痛緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分1～2分，轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院安寧療護(hù)病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 疼痛管理

患者入院時(shí)全身骨關(guān)節(jié)疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分5分，夜間難以入睡，睡眠時(shí)間4～6 h，醫(yī)囑予氟比洛芬50 mg，每8 h 1次靜脈注射治療，治療2 d后，效果不佳，患者疼痛無明顯緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分4～5分，偶有爆發(fā)痛8分，3～4次/d。安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的疼痛?？漆t(yī)生及疼痛高級(jí)臨床?？谱o(hù)士進(jìn)行疼痛會(huì)診，予芬太尼透皮貼劑16.8 mg貼于前胸壁皮膚平坦無破損、無水腫及無毛發(fā)處，爆發(fā)痛時(shí)予嗎啡5～10 mg皮下注射。更改治療方案后，患者疼痛較前緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分3分，偶有爆發(fā)痛6分，1～2次/d，注射嗎啡后疼痛可降低至1分。芬太尼透皮貼劑維持66 h后患者疼痛加劇，疼痛數(shù)字評(píng)分4～5分，要求提前使用下一劑的貼劑。疼痛科會(huì)診根據(jù)前24 h嗎啡注射量，予芬太尼透皮貼劑33.6 mg外貼止痛，爆發(fā)痛時(shí)予嗎啡5～10 mg皮下注射。增加藥物劑量后，患者疼痛較前好轉(zhuǎn)，疼痛數(shù)字評(píng)分1～2分，無爆發(fā)痛發(fā)生。治療期間，嚴(yán)密觀察患者生命體征，每小時(shí)巡視病房，評(píng)估患者呼吸次數(shù)及氧飽和度，觀察惡心、嘔吐、頭暈等不適癥狀。住院期間，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、頭暈及呼吸抑制等阿片類藥物并發(fā)癥。研究表明,芳香療法可減輕癌癥患者疼痛感，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且薰衣草、迷迭香、洋甘菊等精油對(duì)緩解疼痛有一定的功效[4-6]。護(hù)士協(xié)助患者家屬用杏仁油作為基底油，將薰衣草精油和基底油按1∶3的比例調(diào)配芳香按摩油，每日給予患者全身按摩1次。同時(shí)，輔助運(yùn)用精油吸入法，予薰衣草精油6～8滴置于香薰器中持續(xù)熏香，輔助治療患者疼痛。運(yùn)用此方法后，患者心情較入院時(shí)放松，夜間可安靜入睡，睡眠時(shí)間達(dá)到7～8 h。

2.2 心理護(hù)理

2.2.1有策略的病情告知

患者因急性疼痛入院，不了解病情，且軀體癥狀明顯，情緒煩躁、焦慮，有時(shí)不愿意配合治療及護(hù)理?；颊呒覍賹?duì)患者目前的疾病狀態(tài)部分了解，認(rèn)知存在一定偏差，對(duì)患者處于疾病終末期持否認(rèn)態(tài)度，希望對(duì)患者病情保密并積極治療。對(duì)該患者及家屬而言，此次發(fā)病且病情的嚴(yán)重程度屬于突發(fā)事件，無法立刻作出正確的應(yīng)對(duì)。護(hù)士首先與家屬建立良好的溝通關(guān)系，了解家屬對(duì)患者目前病情的看法，在表示理解的同時(shí)，與主管醫(yī)生一起逐步多次地向家屬詳細(xì)介紹患者目前病情情況，并建議家屬在合適的時(shí)機(jī)向患者逐步透露病情，幫助患者建立良好的應(yīng)對(duì)策略，積極配合治療，控制軀體癥狀，緩解焦慮、煩躁的負(fù)性情緒。經(jīng)過與家屬多次溝通以及醫(yī)護(hù)人員協(xié)同家屬對(duì)患者病情的逐步告知后，患者及家屬對(duì)病情充分了解，能夠配合治療及護(hù)理。

2.2.2預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃及心理支持

在患者及家屬對(duì)病情了解的情況下，向患者及家屬介紹預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。通過家庭會(huì)議的形式，醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬制定預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。安排患者住單間病房，家庭會(huì)議召開地點(diǎn)選擇在病房，會(huì)議由患者的責(zé)任護(hù)士主持，參與者包括患者的主管醫(yī)生、醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的精神衛(wèi)生?？谱o(hù)士和安寧療護(hù)?？谱o(hù)士、患者及家屬。會(huì)議開始，首先參會(huì)人員進(jìn)行自我介紹，隨后主管醫(yī)生介紹患者的病情情況以及可以進(jìn)行的治療措施，以對(duì)癥處理及支持治療為主。責(zé)任護(hù)士詢問患者對(duì)疾病的看法以及對(duì)未來的打算。患者感覺疾病來的太突然，自身未做好死亡的準(zhǔn)備，希望可以通過積極配合治療獲得更長(zhǎng)的存活時(shí)間，及首次病情出現(xiàn)變化時(shí)得到積極搶救治療，如果積極搶救治療后病情無法逆轉(zhuǎn)，希望停止搶救，希望平靜地離開，患者希望人生的最后階段在女兒的陪伴下在老家度過，墓地選擇在父母旁邊?；颊呒覍俦硎纠斫夂妥鹬鼗颊叩南敕ǎ莾?nèi)心不能完全接受。由于提前對(duì)患者及家屬介紹了預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，患者和家屬的意見較為統(tǒng)一，計(jì)劃的制定過程順利。家庭會(huì)議結(jié)束后，精神衛(wèi)生專科護(hù)士和安寧療護(hù)?？谱o(hù)士針對(duì)本例患者目前的情況對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者回憶成長(zhǎng)過程，完成人生的道謝、道愛、道歉、道別，最終完成人生的升華。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%，20%的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良[7]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理疾病，嚴(yán)重影響患者的心身健康和生命質(zhì)量[8]。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，非肥胖或非極度消瘦的癌癥晚期患者總能量消耗，臥床者為20～25 kcal/(kg·d)，日?；顒?dòng)者為25～30 kcal/(kg·d)[9]。該患者體質(zhì)量71 kg，白蛋白28.8 g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評(píng)分3分，患直腸癌，腫瘤堵塞部分腸腔且伴有腹脹，不宜經(jīng)口進(jìn)食，為避免加重腹脹及腸梗阻,主管醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生共同制訂營(yíng)養(yǎng)方案，進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者體質(zhì)量，給予25 kcal/(kg·d)，每日總能量為1 775 kcal的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，包括糖類、脂肪乳、必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素。出院時(shí)，患者體質(zhì)量70 kg，白蛋白30.1 g/L。

3 小結(jié)

安寧療護(hù)實(shí)踐的工作重點(diǎn)在于對(duì)患者的癥狀控制，輔助以舒適照護(hù)及心理支持。在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院開展安寧療護(hù)實(shí)踐可以提高疾病終末期患者的生命質(zhì)量，提高患者及家屬的滿意度，促進(jìn)終末期患者向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源的利用率，同時(shí)可以為三級(jí)甲等醫(yī)院開展安寧療護(hù)實(shí)踐提供借鑒。