林星星，盧華蘋

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

膽脂瘤中耳炎是因外耳道皮膚穿過鼓面向鼓室生長，加上中耳內鱗狀上皮組織不斷生長，積聚形成膽脂瘤，破壞中耳傳音結構，引起聽力受損，其不僅具有化膿性中耳炎的耳內流膿、聽力下降等臨床癥狀，還易引發(fā)顱內感染、腦膜炎等顱內并發(fā)癥[1]。耳源性腦膿腫是中耳感染侵入顱內引起的腦膿腫，是化膿性中耳炎最嚴重的顱內并發(fā)癥，隨著生活及醫(yī)療水平提高，發(fā)病率明顯降低[2]。乙狀竇血栓性靜脈炎是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，包括乙狀竇血栓性靜脈炎和乙狀竇周圍炎，是常見的耳源性顱內并發(fā)癥，常采用足量有效抗生素加手術聯(lián)合治療，輔以內科綜合治療，病死率低[3]。2021年1月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科收治1例中耳炎并發(fā)腦膿腫及乙狀竇血栓性靜脈炎的患者，經(jīng)多學科會診，予手術清理病灶，患者住院35 d恢復良好?，F(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，52歲，因“反復雙耳流膿30年余，頭痛伴發(fā)熱6 d”于2021年1月1日急診入院。入院時意識清，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射正常。體溫38.3℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓116/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊咧髟V頭痛，以左側為主，呈持續(xù)性脹痛，隨后出現(xiàn)左耳痛，程度逐漸加重，疼痛數(shù)字評分最高6分，雙耳有臭味，伴耳鳴。左側外耳道內見黃褐色上皮樣物堵塞，表面干，左側乳突區(qū)有輕壓痛。實驗室檢查：C反應蛋白230.3 mg/L，降鈣素原13.512 ng/mL。腰椎穿刺檢查：腦脊液潘氏試驗呈弱陽性，顱內壓220 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。頭顱磁共振：雙側中耳乳突炎伴左側膽脂瘤形成；小膿腫形成伴鄰近腦膜炎。顳骨CT：左側中耳乳突炎并膽脂瘤形成，周圍多發(fā)骨質破壞，并累及顱內。頭顱磁共振靜脈增強血管造影提示左側橫竇、乙狀竇及左側頸內靜脈顱內段血栓。1月2日，患者在急診全身麻醉下行左乳突改良根治術+鼓室成形術Ⅳ型+復合組織瓣修復+外耳道、耳甲腔成形術+術中面神經(jīng)監(jiān)護術。術后診斷：左側慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型；左側乙狀竇血栓性靜脈炎；左側乙狀竇周圍膿腫；腦膿腫、腦膜炎?；颊咝g后有持續(xù)性頭痛，伴發(fā)熱，術后7 d內體溫38.0～39.5℃。經(jīng)多學科會診，先后予美羅培南+利奈唑胺、頭孢他啶+利奈唑胺抗感染治療。醫(yī)生分別在1月1日、6日、18日進行3次腰椎穿刺檢查，監(jiān)測顱內壓。經(jīng)過治療和護理，患者頭痛癥狀消失，腦脊液檢查正常，顱內感染控制，顱內段血栓體積較前縮小，2月4日出院。

2 護理

2.1 術后常規(guī)護理

嚴密監(jiān)測患者的生命體征，觀察有無面癱、眩暈、頭痛、頸項強直、惡心、嘔吐情況。術后24～48 h為面癱高峰期，護士每班囑患者做閉眼、鼓腮、吹口哨等動作。該患者雙側額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，無面癱現(xiàn)象，四肢肌力Ⅴ級。術后彈力繃帶加壓包扎傷口24 h，觀察有無滲血、滲液，有無顏面部水腫及局部壓力性損傷、皮膚破損。囑患者勿自行取出術耳內填塞的紗條，術后10～12 d由醫(yī)生逐漸抽出，保持傷口清潔干燥，指導患者正確滴耳、擤鼻等方法。該患者術后出現(xiàn)反復高熱，術后第1天體溫38.1～38.9℃，實驗室檢查：白細胞計數(shù)11.50×109/L，中性粒細胞百分比78.7%，C反應蛋白188.8 mg/L，降鈣素原13.512 ng/mL，感染科會診考慮腦膜炎，予美羅培南+利奈唑胺聯(lián)合用藥。術后第4天，體溫38.4～39.5℃，實驗室檢查：白細胞計數(shù)13.85×109/L，中性粒細胞百分比82.9%，C反應蛋白163.6 mg/L，降鈣素原5.204 ng/mL。膿液培養(yǎng)及藥敏試驗：嗜麥芽窄食單胞菌陽性(美羅培南耐藥)。感染科會診予頭孢他啶+利奈唑胺聯(lián)合用藥。術后第9天體溫逐漸下降，術后第10天體溫恢復正常，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、降鈣素原及C反應蛋白均正常，血培養(yǎng)+藥敏試驗結果陰性。

2.2 顱內壓增高的護理

本例患者入院后行腰椎穿刺，腦脊液潘氏試驗呈弱陽性，有核細胞計數(shù)424.00/μL，顱內壓220 cmH2O，護士每0.5～1.0 h觀察患者瞳孔大小、對光反射、意識狀態(tài)、生命體征，評估有無腦疝?；颊咭耘P床休息為主，床頭抬高15°～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免屈頸、彎腰、低頭及劇烈咳嗽，搬動患者時動作輕柔，避免頭頸扭曲而反射性引起顱內壓增高。術后觀察患者是否出現(xiàn)顱內高壓引起的頭痛及其伴隨癥狀，如煩躁、昏迷等意識改變。該患者術后意識清，瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，無視力下降，對答切題，無肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無噴射性嘔吐?；颊呷朐褐列g后第9天存在持續(xù)性頭痛，術后第2天5:00，患者頭部持續(xù)性脹痛，疼痛數(shù)字評分6分，意識清，對答切題，瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，雙眼視物清楚，無惡心、嘔吐不適，無其他伴隨癥狀，血壓109/75 mmHg，脈搏95次/min，醫(yī)囑予復方對乙酰氨基酚150 mg口服，1 h后評分3分。3 h后患者主訴頭痛無法耐受，疼痛數(shù)字評分5分。主管醫(yī)生床邊查體，患者生命體征平穩(wěn)，無其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀，予洛索洛芬鈉60 mg口服，1 h后評分2分?；颊咝g后反復頭痛，平均每6～8 h達到高峰，夜間疼痛較白天明顯，睡眠質量差。術后第4天行腰椎穿刺，顱內壓為170 cmH2O，腦脊液常規(guī)+生化檢查：蛋白質76.72 mg/dL，有核細胞計數(shù)50.00/μL。眼科會診：患者雙眼底視盤發(fā)紅，未見明顯出血、滲出灶，無視乳頭水腫，考慮顱內感染引起?？剖医M織疑難病例討論，考慮頭痛與腦膜炎有關，予加用左氧氟沙星氯化鈉0.5 g、甲潑尼龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL每天1次靜脈滴注，疼痛專科護士根據(jù)患者的疼痛特點建議采用多模式鎮(zhèn)痛治療，醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60 mg每天2次口服，帕瑞昔布鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL每天20:00靜脈注射。多模式鎮(zhèn)痛效果理想，患者術后第5天疼痛評分波動在2～3分，夜間睡眠約6～8 h。術后第10天至出院，患者疼痛評分波動在1～2分。術后第16天行腰椎穿刺，顱內壓為120 cmH2O，腦脊液呈陰性。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1耳源性腦膿腫的護理

耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)為耳部溢膿伴耳痛、發(fā)熱畏寒、頭痛、表情淡漠等癥狀，癥狀不典型且出現(xiàn)較晚。本例患者耳流膿、耳痛30余年直至無法耐受就診，護士嚴格落實健康宣教，指導患者取平臥或頭高位，避免局部受壓；每班評估患者的意識狀態(tài)，觀察有無腦膜刺激征及肢體的運動情況；術后遵醫(yī)囑予美羅培南2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL每8 h 1次、利奈唑胺600 mg每12 h 1次、20%甘露醇100 mL每8 h 1次用藥。該患者術后意識清，無腦膜刺激征。

2.3.2乙狀竇血栓性靜脈炎的護理

乙狀竇血栓性靜脈炎典型的癥狀和體征(如劇烈頭痛、馳張熱、視乳頭水腫等)并不常見[4]。本例患者因經(jīng)濟原因，中耳膽脂瘤長期未治療，其膽脂瘤侵犯廣，破壞乙狀竇骨壁，受累部位多，甚至突破乳突尖，感染蔓延?；颊咝g后第5天頭顱磁共振靜脈增強血管造影顯示左側橫竇、乙狀竇及左側頸內靜脈顱內段血栓形成。護理過程中需觀察口咽部、耳后乳突區(qū)腫脹情況；頸部有無咽旁間隙感染、頸部膿腫、頸部蜂窩織炎；觀察有無馳張熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，關注實驗室檢查結果，避免膿毒血癥、敗血癥等；觀察有無栓子脫落，如有無胸痛、呼吸困難、咳嗽，肢體麻木無力、口眼歪斜等癥狀；觀察患者是否有腦脊液耳漏或鼻漏。患者經(jīng)過足量、有效的抗生素治療，術后第21天頭顱磁共振靜脈增強血管造影顯示左側橫竇、乙狀竇及左側頸內靜脈顱內段血栓較前體積減小，無新栓塞形成。神經(jīng)內科會診后考慮顱內壓已恢復正常，炎癥指標下降，不考慮抗凝治療。

2.4 用藥護理

該患者住院期間使用美羅培南、頭孢他啶、利奈唑胺、左氧氟沙星、甲潑尼龍等藥物，術后第4天，肝功能檢查示：谷丙轉氨酶225 U/L，谷草轉氨酶117 U/L。消化內科會診予還原型谷胱甘肽1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL每天1次靜脈滴注。術后第7天復查該患者肝功能示：谷丙轉氨酶218 U/L，谷草轉氨酶88 U/L，繼續(xù)予還原型谷胱甘肽治療，術后第19天、第28天復查肝功能正常。

3 小結

膽脂瘤中耳炎并發(fā)腦膿腫及乙狀竇血栓性靜脈炎在臨床罕見，病情復雜且發(fā)展速度快，可危及生命。從耳部原發(fā)疾病到顱內感染，從臨床癥狀體征觀察到治療的護理配合，針對耳源性顱內并發(fā)癥，明確病灶部位和范圍，嚴密觀察病情變化及治療效果，做好患者疼痛管理及高熱等對癥處理，以減輕患者痛苦，促進患者康復。