王紅軍，冉艷可，馬娜娜，馬興麗

(葉縣人民醫(yī)院病理科，河南 葉縣 467200)

腫微小浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)是指貼壁生長(zhǎng)為主的孤立性小病灶(≤30mm)，且浸潤(rùn)病灶的最大徑≤5mm。無(wú)淋巴管、血管內(nèi)癌栓，無(wú)胸膜侵犯及氣道播散、腫瘤性壞死等[1-3]。2011年國(guó)際肺腺癌新分類(lèi)首次提出MIA的概念[4]，WHO(2015)、WHO(2021)肺腫瘤分類(lèi)采用了此概念[5-6]，目前國(guó)內(nèi)病理學(xué)界已廣泛使用了這一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。診斷MIA需要充分取材，而且只適用于手術(shù)切除標(biāo)本，在肺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本中不能診斷MIA。本組收集98例肺MIA，嚴(yán)格按照WHO(2021)肺腫瘤分類(lèi)中MIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性觀察其組織病理形態(tài)學(xué)特征、免疫組化表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集葉縣人民院2016年3月2021年9月收治的98例肺MIA患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO(2021)肺腫瘤分類(lèi)中MIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由高年資病理科醫(yī)生再次審核確認(rèn)。

1.2 方法所有標(biāo)本均為手術(shù)醫(yī)生扎線標(biāo)記結(jié)節(jié)，每3 mm取一塊，全部取材后經(jīng)質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%中性多聚甲醛固定12～24 h，常規(guī)脫水浸蠟、石蠟包埋切片、HE染色，低倍鏡觀察組織結(jié)構(gòu)、中高倍鏡觀察細(xì)胞學(xué)形態(tài)。免疫組化采用EnVision兩步法，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。所用一抗CD34(鼠單抗，克隆號(hào)QBEnd/10)、SMA(鼠單抗，克隆號(hào)C1C1)、34βE12(鼠單抗，克隆號(hào)34βE12)、CK5/6(兔單抗，克隆號(hào)EP24/EP67)、TTF1(鼠單抗，克隆號(hào)C7H7)、NapsonA(鼠單抗，克隆號(hào)C2C2)以及EnVision試劑盒均購(gòu)自鄭州賽諾特生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征98例肺MIA患者均無(wú)咳嗽、咯血、胸痛等臨床相關(guān)癥狀，6例為因其他疾病住院治療，常規(guī)計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)，92例為健康體檢發(fā)現(xiàn)，發(fā)病部位均表現(xiàn)周?chē)徒Y(jié)節(jié)。男25例(26%)，女73例(占74%)，男女比例約1：3。發(fā)病年齡35～53歲，中位年齡47歲。腫瘤位于左肺66例，右肺32例。

2.2 病理特征本組98例送檢標(biāo)本均為胸腔鏡肺葉切除及局部淋巴結(jié)標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)組織分型均為非黏液型。結(jié)節(jié)直徑8～29 mm。大體為灰紅色，部分略帶灰白色，質(zhì)軟至稍韌，邊界欠清。鏡下見(jiàn)輕-中等異型腫瘤細(xì)胞呈墓碑樣、牙齒狀連續(xù)性排列等lepidic生長(zhǎng)的原位腺癌基礎(chǔ)上，伴發(fā)浸潤(rùn)性病變，浸潤(rùn)灶多位于結(jié)節(jié)中央，部分位于周邊。浸潤(rùn)區(qū)域與原位腺癌區(qū)域形成鮮明的暗亮對(duì)比，浸潤(rùn)性病變范圍<5 mm，浸潤(rùn)灶多為單發(fā)，其中單發(fā)95例、多發(fā)3例，浸潤(rùn)性病變區(qū)域以腺泡狀、乳頭狀生長(zhǎng)為主，多數(shù)lepidic生長(zhǎng)的腺泡內(nèi)可見(jiàn)泡沫狀細(xì)胞/巨噬細(xì)胞存在，腺泡間隔纖維肌纖維增生，寬窄不等。增生的肌纖維間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)腫瘤性腺泡狀結(jié)構(gòu)，結(jié)節(jié)邊緣部見(jiàn)灶性淋巴細(xì)胞圍繞血管浸潤(rùn)。未見(jiàn)血管、淋巴管內(nèi)癌栓，未見(jiàn)氣道播散、胸膜侵犯及腫瘤壞死。免疫組化：34βE12、CK5/6陰性，TTF1(+)、NapsonA(+)，本組98例均行CD34、SMA染色，CD34在正常肺組織及非典型腺瘤樣增生、原位腺癌中的毛細(xì)血管及基膜呈陽(yáng)性，顯示出完整的肺泡壁的基本結(jié)構(gòu)；而在浸潤(rùn)灶中的癌巢周染色明顯減少，呈間斷性分布，甚至部分癌巢周陰性。SMA在浸潤(rùn)性腺癌間質(zhì)中陽(yáng)性，在原位腺癌間質(zhì)中陰性。

2.3 預(yù)后本組98例患者均經(jīng)肺葉切除術(shù)，并行淋巴結(jié)清掃，所有清掃的淋巴結(jié)病理檢查均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌，所有患者術(shù)后均未進(jìn)行相關(guān)輔助治療。隨訪時(shí)間2～63個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

肺癌嚴(yán)重威脅著人們的身體健康和生命安全，5 a生存率僅約17%[7]。對(duì)于肺癌，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍然是預(yù)防中晚期肺癌的重要環(huán)節(jié)。肺癌中最為常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是腺癌。2015年WHO肺腫瘤分類(lèi)采用了2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類(lèi)中的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，增加了MIA的概念[3]。2021年胸部腫瘤分類(lèi)中繼續(xù)沿用了這一分類(lèi)[6]。肺MIA是在原位腺癌病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的微小浸潤(rùn)性病灶[8]，浸潤(rùn)灶的任何切面直徑≤5 mm。浸潤(rùn)性成份不能出現(xiàn)血管淋巴管內(nèi)癌栓、胸膜侵犯及氣道播散、腫瘤壞死中的任何一項(xiàng)[9-10]。肺MIA絕大多數(shù)是非黏液型的，其他類(lèi)型罕見(jiàn)。穿刺活檢標(biāo)本因采取組織有限，不能完整評(píng)估腫瘤整體情況，故穿刺活檢不能診斷肺MIA[9]。細(xì)胞學(xué)雖然可見(jiàn)腺癌細(xì)胞的典型特征，但對(duì)于浸潤(rùn)性腺癌和MIA鑒別的幫助有限[11]。術(shù)中快速冰凍切片受多種因素影響，增加了早期肺腺癌術(shù)中病理診斷的不確定性，故肺MIA術(shù)中冰凍診斷要和臨床醫(yī)生有良好的溝通，診斷用詞要規(guī)范，建議根據(jù)鏡下的具體組織細(xì)胞學(xué)形態(tài)加上相關(guān)修飾性術(shù)語(yǔ)，如符合、可能性大、至少為等較為合適[12]。

3.1 臨床特征分析肺MIA常發(fā)生于較年輕的人群，女性較男性多，與吸煙關(guān)系不大，發(fā)病隱匿，常在體檢或因其他原因進(jìn)行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[13]。本組98例中92例為體檢發(fā)現(xiàn)，6例因其他原因做肺部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組病例男女比例為13。年齡35～53歲，1例男性有吸煙嗜好。劉偉等[8]的一項(xiàng)研究中，309例患者男女比例為12，吸煙者明顯低于非吸煙者，年齡多在60歲以下。肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查是發(fā)現(xiàn)MIA的最佳手段,低劑量螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描能有效保證早期肺癌檢出率，且明顯減少有效輻射劑量，有較好安全性[14-15]。肺MIA的計(jì)算機(jī)斷層掃描影像表現(xiàn)多樣化[16]：非黏液型的MIA，多被描述為毛玻璃樣為主，部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分≤5 mm或?yàn)榧兡ゲＡЫY(jié)節(jié)；黏液型MIA影像學(xué)上多被描述為逐漸增大的毛玻璃影或表現(xiàn)為部分毛玻璃樣、氣泡樣，部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性部分≤5 mm。

3.2 病理特征分析肺MIA多發(fā)生在肺的周?chē)课弧４篌w標(biāo)本表現(xiàn)多為灰紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較周?chē)＝M織稍韌，經(jīng)驗(yàn)不足者難以發(fā)現(xiàn)，部分標(biāo)本于結(jié)節(jié)中央或偏位可見(jiàn)略灰白色區(qū)域，邊界欠清。腫瘤的最大直徑≤30 mm，浸潤(rùn)成分常出現(xiàn)在灰白區(qū)域，但不管怎么取材，浸潤(rùn)成分的最大直徑均≤5 mm。組織學(xué)類(lèi)型分非黏液型、黏液型和黏液-非黏液混合型。非黏液型肺MIA由Ⅱ型肺泡細(xì)胞或Clara細(xì)胞沿肺泡壁貼壁生長(zhǎng)方式為主，浸潤(rùn)灶單個(gè)或多個(gè)(最大直徑不能超過(guò)5 mm)。判斷浸潤(rùn)的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤成分以腺泡、乳頭、微乳頭、實(shí)性分布，少數(shù)為膠樣、腸型或浸潤(rùn)性黏液腺癌，或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到肌成纖維細(xì)胞間質(zhì)中，貼壁樣生長(zhǎng)的腺泡腔內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞也可視為浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞擁擠重疊，細(xì)胞核大、空泡狀，并可見(jiàn)核仁，或染色質(zhì)粗糙呈凝塊狀。另外，如果瘤細(xì)胞高度大于細(xì)支氣管正常柱狀上皮細(xì)胞的高度，排列擁擠重疊，也是浸潤(rùn)性腺癌的特征[17]。黏液型肺MIA的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為柱狀細(xì)胞，頂端黏液豐富，核小且位于基底部，并可見(jiàn)杯狀細(xì)胞形態(tài)。肺MIA病灶的界線干凈，特別是黏液型肺MIA，要注意鄰近的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一定沒(méi)有粟粒樣播散結(jié)節(jié)[10]。實(shí)際工作中，黏液腺型肺MIA非常罕見(jiàn)，特別是那些直徑較大(最大直徑仍在3 cm以內(nèi))不能在一張切片上體現(xiàn)出腫瘤的整體情況的病灶，診斷要格外小心。肺MIA也可以是黏液-非黏液混合型。對(duì)于肺MIA的病理診斷要掌握好以下原則[18]：肺MIA的診斷是建立在完整的腫瘤切除標(biāo)本之上，并全部取材和組織學(xué)評(píng)估；非黏液型肺MIA必須是以貼壁型生長(zhǎng)為主的孤立的小病灶(≤30 mm)；浸潤(rùn)病灶的最大直徑≤5 mm；在肺MIA中不能出現(xiàn)血管、淋巴管或胸膜侵犯、腫瘤性壞死、氣道播散中的任何一項(xiàng)，如果出現(xiàn)，診斷為浸潤(rùn)性腺癌。在肺MIA診斷中還要注意如果一個(gè)腫瘤沒(méi)有完全取材，組織學(xué)表現(xiàn)為單純的貼壁型生長(zhǎng)，建議診斷為貼壁生長(zhǎng)型腺癌，浸潤(rùn)癌不排除；如果一個(gè)腫瘤內(nèi)有多個(gè)微浸潤(rùn)灶，且最大的浸潤(rùn)灶直徑≤5 mm，可分別計(jì)算每個(gè)浸潤(rùn)成分占腫瘤總體積的百分比，然后相加，再乘以腫瘤的最大直徑，如結(jié)果≤5 mm，可診斷MIA。如結(jié)果>5 mm，則診斷為浸潤(rùn)性癌[19]；如果肺內(nèi)有多個(gè)獨(dú)立且分散的病灶，要分別對(duì)每個(gè)病灶的浸潤(rùn)情況獨(dú)立做出病理診斷[1]。

3.3 免疫表型分析非黏液型肺MIA腫瘤細(xì)胞TTF-1和NapsinA是陽(yáng)性的，CK20和HNF4A是陰性；而黏液型肺MIA的TTF-1和NapsinA則相反，混合型MIA根據(jù)不同的成分則對(duì)應(yīng)標(biāo)記陽(yáng)性[1]。文獻(xiàn)[8,20-22]報(bào)道，CathepsinK、SMA、CD34、TUBB3、P27Kip1的表達(dá)與肺腺癌的發(fā)展和間質(zhì)浸潤(rùn)密切相關(guān)，可能有助于浸潤(rùn)前病變及浸潤(rùn)性病變的鑒別診斷，CathepsinK、SMA在浸潤(rùn)灶間質(zhì)中高表達(dá)，在非典型腺瘤樣增生、原位腺癌的間質(zhì)中低表達(dá)[20]；CD34在正常肺泡及非典型腺瘤樣增生、原位腺癌的肺泡壁中毛細(xì)血管及基膜陽(yáng)性，可完整勾勒出肺泡壁的基本結(jié)構(gòu)，提示肺泡壁未受破壞，而在浸潤(rùn)灶的癌巢周染色明顯減少，呈間斷性分布，甚至陰性，提示肺泡壁受到癌細(xì)胞浸潤(rùn)破壞，為浸潤(rùn)性表現(xiàn)[8,20]，本組對(duì)CD34、SMA的研究與文獻(xiàn)一致。TUBB3在正常肺泡上皮及非典型腺瘤樣增生、原位腺癌中均陰性，而在浸潤(rùn)灶中陽(yáng)性[8]。P27Kip1表達(dá)可見(jiàn)于NSCLC的細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞核表達(dá)陽(yáng)性率顯著低于肺良性病變；細(xì)胞質(zhì)表達(dá)陽(yáng)性率顯著高于肺良性病變[21]。

3.4 分子遺傳學(xué)特征分析非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、MIA、浸潤(rùn)性腺癌認(rèn)定為是肺腺癌發(fā)展的一個(gè)經(jīng)典過(guò)程。因MIA是早期浸潤(rùn)性癌，因此認(rèn)為其遺傳學(xué)改變可以揭示與浸潤(rùn)相關(guān)的早期分子事件。研究[1]發(fā)現(xiàn)，除TGFBR2抑制之外，PDCD6和TERT、EGFR的擴(kuò)增在原位腺癌發(fā)展到MIA的過(guò)程中也發(fā)揮作用。相關(guān)文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道，在肺腺癌中，EGFR基因突變狀態(tài)與性別、吸煙史及組織學(xué)亞型有關(guān)聯(lián)。女性、不吸煙者、以貼壁成分為主及含貼壁、腺泡成分的肺腺癌有較高的EGFR基因突變率。

3.5 鑒別診斷首先，與原位腺癌鑒別。HE染色診斷困難時(shí)，免疫組化CathepsinK、SMA、CD34、TUBB3抗體可能有助于原位腺癌與MIA的鑒別。HE染色診斷應(yīng)從以下幾點(diǎn)入手[17]：1)組織結(jié)構(gòu)上，原位腺癌常以保留肺泡結(jié)構(gòu)的貼壁生長(zhǎng)方式，MIA多出現(xiàn)在實(shí)性區(qū)，在這個(gè)區(qū)域出現(xiàn)貼壁樣生長(zhǎng)方式以外的任何生長(zhǎng)模式都被視為浸潤(rùn)，在貼壁樣生長(zhǎng)的腺泡內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞簇也是浸潤(rùn)的特征；2)如果瘤細(xì)胞的高度明顯高于支氣管的正常柱狀上皮細(xì)胞的高度并排列擁擠重疊，往往是浸潤(rùn)性腺癌的特征。理論上兩者鑒別似乎并不困難，但實(shí)際工作中并不那么簡(jiǎn)單，造成鑒別困難的原因有[1]：一是易將原位腺癌貼壁樣生長(zhǎng)的肺泡壁折疊而形成的內(nèi)陷誤認(rèn)為腺泡樣生長(zhǎng)模式，把貼壁樣生長(zhǎng)的肺泡壁斷面當(dāng)做乳頭或微乳頭。如果仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些改變與其周?chē)慕M織學(xué)結(jié)構(gòu)是協(xié)調(diào)的，并且缺少腫瘤性間質(zhì)反應(yīng)。二是在冰凍切片中更容易將肺泡腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞錯(cuò)認(rèn)為腫瘤細(xì)胞而將其判斷為浸潤(rùn)成分。

其次，與浸潤(rùn)性腺癌鑒別。因?yàn)閮烧咴谑中g(shù)方式、術(shù)后治療上有著很大的差別。診斷MIA時(shí)，必須要排除浸潤(rùn)性腺癌。MIA病變一般較浸潤(rùn)性腺癌界線干凈，MIA是直徑≤30 mm貼壁樣生長(zhǎng)為主的孤立性腫瘤，同時(shí)伴≤5 mm的浸潤(rùn)灶，超出這個(gè)范圍不能診斷MIA，也不要將<30 mm的浸潤(rùn)性腺癌看作是MIA[1]。

3.6 治療與預(yù)后治療方面，劉偉等[8]的研究發(fā)現(xiàn)楔形切除與肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃患者的預(yù)后沒(méi)有明顯差異，提示肺MIA術(shù)中預(yù)防性清掃淋巴結(jié)可能無(wú)太多臨床意義[8]。目前，由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)患者心肺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，在治療早期肺癌中逐漸得到推廣[24-25]。預(yù)后方面，肺MIA屬于T1a(mi)期，對(duì)于符合肺MIA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果腫瘤被完全切除，有望獲得100%的無(wú)病生存，術(shù)后不需要其他輔助治療[3,8]。本組98例肺非黏液型MIA，目前全部無(wú)病生存。但對(duì)于那些微浸潤(rùn)成分分化差的肺MIA，對(duì)其預(yù)后目前還不清楚，有待我們進(jìn)一步觀察研究。