張 妍，唐 玲，張 磊，張雅萱，于 璐

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院手術(shù)室，北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京， 100078）

無(wú)瘤技術(shù)是在惡性腫瘤手術(shù)的過(guò)程中執(zhí)行的，能有效的減少腫瘤細(xì)胞脫落和種植，能合理性避免腫瘤出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面種植問(wèn)題，最大限度地減少或防止癌細(xì)胞的手術(shù)創(chuàng)面種植與脫落、播散的一系列技術(shù)措施。腫瘤手術(shù)一定程度上存在腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循腫瘤隔離技術(shù)原則且具備較強(qiáng)的防范意識(shí)，最大限度降低腫瘤細(xì)胞手術(shù)種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［1-4］。腹腔鏡下腫瘤手術(shù)的成敗與無(wú)瘤技術(shù)的應(yīng)用和護(hù)理配合密切相關(guān)。本文總結(jié)1例卵巢癌患者腔鏡手術(shù)中應(yīng)用無(wú)瘤技術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，31歲，身高165 cm，體質(zhì)量58 kg，1月余前因貪涼飲冷出現(xiàn)下腹痛，呈間斷性輕微疼痛，喜溫喜按，未予重視及治療。1月25日因疼痛明顯加重、拒按伴肛門(mén)墜脹感，于外院診斷為：腹痛、盆腔炎病，給予頭孢呋辛鈉1.5 g聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，2次/d靜滴抗感染治療后腹痛癥狀緩解。2月7日于本院進(jìn)行盆腔核磁、血常規(guī)等檢查：①盆腔核磁示子宮肌瘤，右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，粘液性囊腺瘤惡性不排外；②血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）16.16×109/L、中性粒細(xì)胞百分比（N%）91.1%、血紅蛋白（HGB）112 g/L。輔助檢查B超示子宮肌瘤（肌層回聲不均勻，后壁宮底可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小4.6 cm×3.6 cm，明顯凸向內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜厚1.2 cm，回聲不均勻）；右卵巢腫物（右卵巢大小7.5 cm×6.6 cm×4.7 cm，其內(nèi)可見(jiàn)一低回聲區(qū)，大小2.6 cm×2.2 cm，低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)中高回聲區(qū)，大小1.1 cm×0.8 cm，卵巢內(nèi)并可見(jiàn)一不均勻回聲區(qū)，大小3.7 cm×2.3 cm），右卵巢周邊及其內(nèi)可見(jiàn)少量血流信號(hào)；左附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。門(mén)診以盆腔炎性疾病收入院。術(shù)前診斷：子宮肌瘤，右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，粘液性囊腺瘤惡性可能。手術(shù)方案：腹腔鏡輔助下卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、備卵巢癌根治術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中應(yīng)用無(wú)瘤技術(shù)并配合針對(duì)性護(hù)理，以提高手術(shù)效果?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后順利康復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視：護(hù)理人員加強(qiáng)術(shù)前訪視，術(shù)前1天根據(jù)手術(shù)通知單到病房了解患者情況以及腫物的部位、大小等，預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況、切口暴露情況，做好綜合評(píng)估，包括麻醉方式、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間以及患者的生理心理狀態(tài)，耐心解答患者的疑問(wèn)并對(duì)其進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 術(shù)前無(wú)瘤技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)：根據(jù)訪視情況及手術(shù)方案由手術(shù)室?？谱o(hù)士（包括：外科組、胸外組、婦科組）建立無(wú)瘤技術(shù)小組，由小組組長(zhǎng)對(duì)全體護(hù)士做腹腔鏡疑似或確診腫瘤手術(shù)術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)的強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：護(hù)理人員根據(jù)手術(shù)操作步驟做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，除常規(guī)腔鏡器械外，還要準(zhǔn)備切口保護(hù)器、腹腔沖洗液、取瘤袋等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械準(zhǔn)備：洗手護(hù)士需要提前15 min刷手上臺(tái)，整理器械臺(tái)并提前預(yù)留出關(guān)閉腹腔時(shí)用的無(wú)菌器械，為了方便術(shù)中明確分清無(wú)瘤區(qū)域和有瘤區(qū)域，提前建立好隔離區(qū)。該例患者相對(duì)年輕，術(shù)中冰凍結(jié)果未知，但惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移幾率相對(duì)較大，針對(duì)上述不確定因素，手術(shù)按照卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)操作。術(shù)中提醒主刀醫(yī)生使用切口保護(hù)器，傳遞器械前洗手護(hù)士要先檢查套管針（Trocar）和操作器械是否完整及其密閉性。氣腹針和trocar在腹壁穿刺操作時(shí)會(huì)形成孔道，使腹腔內(nèi)的CO2流動(dòng)不均衡，腹壓也會(huì)受到影響，很可能出現(xiàn)“煙囪”效應(yīng)，增加癌細(xì)胞在腹壁穿刺部位的種植和腹內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此，操作前，洗手護(hù)士要配合主刀提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，使用帶螺紋的trocar，防止意外脫落和漏氣，避免器械進(jìn)出時(shí)帶出。

2.2.2 腹腔鏡腫瘤手術(shù)術(shù)中器械的處理：術(shù)中接觸過(guò)瘤體或破潰瘤體的器械嚴(yán)禁再直接用于正常組織，據(jù)張劍英等［5］研究表明，手術(shù)器械隨時(shí)可能被腫瘤細(xì)胞所污染而成為其攜帶者，再次使用這些器械則可能導(dǎo)致醫(yī)源性種植播散。腹腔脫落的游離癌細(xì)胞和腹膜微轉(zhuǎn)移灶是術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要原因［6］。因此洗手護(hù)士需要做好術(shù)中接觸過(guò)腫瘤與未接觸過(guò)腫瘤的敷料、器械的區(qū)分；單獨(dú)準(zhǔn)備隔離彎盤(pán)并要有明確標(biāo)識(shí)，用來(lái)接取術(shù)中病理和放置接觸過(guò)腫瘤的器械，避免發(fā)生混淆；接觸過(guò)病理的器械不可重復(fù)使用，隔離區(qū)域禁止再用于正常組織，使用后的敷料等采用單獨(dú)器械夾取。

2.2.3 縮短CO2氣腹持續(xù)時(shí)間：有文獻(xiàn)報(bào)道，若氣腹時(shí)間在60 min以上，氣腹壓力在30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，流量超過(guò)5 L/min時(shí)，將有利于CO2誘發(fā)腫瘤生長(zhǎng)種植［7］。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能縮短CO2氣腹時(shí)間，使氣腹壓力≤14 mmHg，流量控制在5 L/min以下。

2.2.4 標(biāo)本處理：腔鏡手術(shù)穿刺孔較小，在手術(shù)探查或者取標(biāo)本時(shí)，如果擠壓造成標(biāo)本破裂，可能增加標(biāo)本遺留在腹腔里風(fēng)險(xiǎn)［8］，操作時(shí)需要格外注意。洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生使用術(shù)前準(zhǔn)備好的取瘤袋裝取標(biāo)本，經(jīng)穿刺孔取出，整個(gè)過(guò)程務(wù)必操作輕柔，避免標(biāo)本袋破裂造成腫瘤細(xì)胞的腹壁轉(zhuǎn)移。取出的標(biāo)本不可放置在無(wú)瘤區(qū)，禁止在體腔內(nèi)或手術(shù)臺(tái)上對(duì)淋巴結(jié)等組織進(jìn)行解剖分組［9］。洗手護(hù)士在切口保護(hù)、腫瘤的切除與取出等整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中要協(xié)助手術(shù)醫(yī)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)及無(wú)瘤技術(shù)的基本操作原則。術(shù)中冰凍結(jié)果回報(bào)為黏液性囊腺癌，根據(jù)報(bào)告立即行腹腔鏡下全子宮＋雙附件切除、大網(wǎng)膜＋闌尾切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中妥善、及時(shí)處理切取的病理，與主刀醫(yī)生、巡回護(hù)士共同核對(duì)標(biāo)本名稱并用10%的福爾馬林浸泡。

2.2.5 腹腔沖洗：關(guān)閉腹腔前需要徹底沖洗，防止癌細(xì)胞播散和種植。由于蒸餾水屬于低滲性液體，滲透壓接近0，而人體組織細(xì)胞的滲透壓為280～310 mmol/L，二者存在滲透壓差，可使癌細(xì)胞腫脹、破裂、溶解，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞失去活性，殺滅手術(shù)中脫落的癌細(xì)胞。沖洗時(shí)將沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并停留一段時(shí)間后再吸出，反復(fù)沖洗2～3次，液體用吸引器吸凈，不可用干紗布擦吸，防止損傷腹膜，引起癌細(xì)胞種植［10］。將腹腔內(nèi)CO2排空，消毒傷口，正?？p合，無(wú)菌敷料覆蓋傷口并固定。

2.2.6 器械消毒：手術(shù)結(jié)束后，初步的器械消毒處理可以有效減少和殺滅腫瘤細(xì)胞，還能防止水污染及初步消毒細(xì)菌、病毒等［11］。清洗時(shí)應(yīng)注意將腹腔鏡器械各軸節(jié)完全打開(kāi)并全部拆除至最小單位，先浸泡在0.1%含氯消毒液中15 min，再按照酶洗、水洗、干燥、打包、滅菌等步驟處理［12］。腹腔鏡的其他不能滅菌處理的設(shè)備如光纖線、攝像頭等，同樣做好無(wú)瘤處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

腹腔鏡輔助下癌癥根治術(shù)的創(chuàng)傷性較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)腹腔臟器觸動(dòng)較少、牽拉損傷較小，恢復(fù)較快。護(hù)理人員術(shù)后詢問(wèn)患者傷口疼痛情況，記錄排氣時(shí)間，囑患者排氣后即可進(jìn)食，加強(qiáng)觀察預(yù)防并發(fā)癥，做好康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)。

3 討論

惡性腫瘤是嚴(yán)重困擾患者及其家庭的健康問(wèn)題［13-14］。目前，手術(shù)仍是最直接和最有效的治療惡性腫瘤的方法。惡性腫瘤具有侵犯、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，術(shù)中腫瘤破裂、切口種植轉(zhuǎn)移、超聲霧化等對(duì)卵巢惡性腫瘤的預(yù)后均有影響。無(wú)瘤技術(shù)能夠顯著增加手術(shù)成功率，并減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［15-16］。

無(wú)瘤技術(shù)是腫瘤外科醫(yī)護(hù)人員必須遵循的基本原則，手術(shù)室護(hù)士在執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)、預(yù)防腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散方面起著重要作用［17］。手術(shù)室護(hù)士既是執(zhí)行者，又是督導(dǎo)者和管理者，其在配合手術(shù)操作時(shí)，需要保持高度的責(zé)任心，協(xié)助醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤操作，從而提高患者的預(yù)后效果［18］。無(wú)瘤原則的應(yīng)用，特別是腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中無(wú)瘤原則的應(yīng)用，任重而道遠(yuǎn)?？剖覒?yīng)加強(qiáng)護(hù)士腹腔鏡腫瘤手術(shù)無(wú)瘤技術(shù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和行為監(jiān)督，更新觀念，逐步完善相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐指南和操作規(guī)范，以提高護(hù)士在腹腔鏡腫瘤手術(shù)無(wú)瘤技術(shù)執(zhí)行率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：論文結(jié)構(gòu)完整，選題新穎，有創(chuàng)意；全文結(jié)構(gòu)基本科學(xué)合理，邏輯基本清晰，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)言流暢；討論部分體現(xiàn)出作者的感悟和體會(huì)，建議適當(dāng)增加豐富；參考文獻(xiàn)格式貼合主題要求。該論文選題具有較強(qiáng)的實(shí)踐意義，具有一定的創(chuàng)新點(diǎn)。