喬新立，馬海蓮，李 娜，陳 宏，唐 玲，張 寧，王晶晶，張婷婷，周 潔

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外二乳腺科，北京， 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京， 100078）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，COPD急性加重（AECOPD）或合并肺炎常導(dǎo)致慢阻肺患者發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者死亡的重要原因［1］。對(duì)于COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭者，指南推薦應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療［2-3］。但在臨床應(yīng)用中因幽閉恐懼、皮膚破損或皮疹、眼睛刺激癥狀，以及影響交談、進(jìn)食飲水、胃腸脹氣等因素影響了NPPV在臨床的應(yīng)用［4-5］。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術(shù)近些年來(lái)在臨床得到廣泛應(yīng)用，該治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路，主要關(guān)注于給患者提供相對(duì)恒定的吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80 L/min）氣體，并通過(guò)鼻塞進(jìn)行氧療，具有很好的舒適性［6］。因此當(dāng)患者急性期癥狀得到改善以后，序貫使用HFNC可作為替代的呼吸支持方式［7］，減少對(duì)患者機(jī)體影響的同時(shí)起到一定的治療作用，提高患者的耐受度和舒適度。

本文回顧了科室收治的1例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，通過(guò)積極治療和有效的護(hù)理干預(yù)措施，改善了患者的通氣功能，糾正了低氧血癥和二氧化碳潴留，患者成功脫離呼吸機(jī)好轉(zhuǎn)回家?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，80歲，主因“意識(shí)不清3小時(shí)”于2022年2月6日13時(shí)由救護(hù)車送至急診重癥監(jiān)護(hù)室。查體：患者意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢不溫，呼吸急促，無(wú)角弓反張，無(wú)口角流涎，無(wú)發(fā)熱抽搐。聽診雙肺呼吸音粗，哮鳴音、痰鳴音明顯，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹軟，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出。生命體征：心率100次/min，血壓157/90 mm Hg，呼吸16次/min，血氧飽和度（SO2）57%。實(shí)驗(yàn)室檢查：氧分壓（PO2）74.3 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）97.2 mm Hg，鉀（K）5.5 mmol/L，N末端腦利鈉肽前體（BNP）3600 pg/mL，肌酐（Urea）13.43 mmol/L。中醫(yī)診斷：喘證，辨證分型：心肺陽(yáng)衰證；西醫(yī)診斷：COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，血壓控制良好，肺癌靶向治療，雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

醫(yī)囑給予病危通知，內(nèi)科一級(jí)護(hù)理。遵醫(yī)囑給予抗炎、平喘、利尿治療，心電監(jiān)護(hù)，NPPV治療，留置套管針，留置尿管，留置胃管予持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管治療，準(zhǔn)確記錄出入量。1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯篜O255.9 mm Hg，PCO278.2 mm Hg，密切關(guān)注患者PO2和SO2。2月7日醫(yī)生查房，患者神志較昨日好轉(zhuǎn)，為昏睡狀態(tài)，呼之有反應(yīng)，持續(xù)NPPV和輸液治療。生命體征：心率102次/min，血壓164/94 mm Hg，呼吸20次/min，SaO2100%。查血?dú)夥治觯篜O273.1 mm Hg，SO293.3%，PCO256.3 mm Hg。遵醫(yī)囑留置胃管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入，開放胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2月8日至10日，患者神志逐漸好轉(zhuǎn)，為嗜睡狀態(tài)，呼之有反應(yīng)。2月10日查血?dú)夥治觯篜O286 mm Hg，SO293.3%，PCO2：50 mm Hg。醫(yī)生查房后，遵醫(yī)囑暫停NPPV治療，給予HFNC序貫治療。2月11日，患者神志轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，生命體征：心率90次/min，血壓155/100 mm Hg，呼吸24次/min，SO295%。查 血 氣 分 析：PO289.8 mmHg，SO290.8%，PCO255.6 mm Hg，遵醫(yī)囑暫停HFNC治療，給予雙鼻導(dǎo)管吸氧5L/min?；颊呖山?jīng)口自主進(jìn)食，拔出留置胃管，密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2月11日—2月21日期間，患者病情平穩(wěn)，于2月21日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度的變化，記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z查結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

2.2 氣道護(hù)理

患者痰鳴音明顯，應(yīng)保持氣道通暢，給予充分吸痰，避免形成痰液窒息。相關(guān)臨床實(shí)踐指南指出吸痰是清除氣道分泌物，維持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的一項(xiàng)重要措施［8］。吸痰前后增加吸氧濃度和時(shí)間，提升患者血氧飽和度。操作時(shí)左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，自深部向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，動(dòng)作迅速輕柔，降低吸痰不適感。吸痰過(guò)程中密切觀察血氧飽和度的變化。痰液不易吸出時(shí)，應(yīng)每1～2 h翻身叩背，給予振動(dòng)排痰背心機(jī)械輔助排痰，對(duì)患者進(jìn)行肺部震顫以促進(jìn)痰液排出［9］。

2.3 無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)格交接班：準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)模式和參數(shù)，嚴(yán)格交接班制度，每班交接查看。

2.3.2 選擇合適的面罩及佩戴：選擇合適的面罩類型和型號(hào)，通常采用M號(hào)呼吸機(jī)口鼻面罩，本病例較肥胖因此采用L號(hào)面罩，在佩戴過(guò)程中，可以輕輕地把面罩放在患者臉上，保持其位置不變，隨后開始通氣，收緊頭帶，松緊度以可深入一至兩指寬度為宜，不能過(guò)緊或過(guò)松。過(guò)松會(huì)增加漏氣量并影響人機(jī)同步；過(guò)緊易造成面部皮膚壓力性損傷。

2.3.3 并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)創(chuàng)通氣的并發(fā)癥主要有鼻面部壓力性損傷、腹脹、口咽干燥。對(duì)于面部壓力性損傷，使用泡沫敷料于面部受壓部位防止皮膚受損，病情允許的情況下可放松頭帶10 min，并檢查受壓部位皮膚情況［10］。對(duì)于腹脹，采用中醫(yī)特色療法給予神闕穴穴位貼敷聯(lián)合中藥膏摩技術(shù)，達(dá)到通腑理氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的療效，方中大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火的功效，厚樸配枳實(shí)主治脘腹脹滿［9］。針對(duì)患者口咽干燥，根據(jù)需要給予水量攝入，滿足機(jī)體生理需水量，達(dá)到預(yù)防口咽干燥的效果［11］；在無(wú)創(chuàng)通氣治療上機(jī)前，檢查呼吸機(jī)性能，接滅菌注射用水至濕化罐，濕化氣體，防止呼吸道干燥［10］。

2.4 經(jīng)鼻高流量氧療護(hù)理

適當(dāng)墊高患者肩部，使其頸部處于伸直狀態(tài)，頭部略微后仰，并結(jié)合患者鼻孔大小來(lái)選擇適宜的鼻導(dǎo)管，通常采用M號(hào)鼻導(dǎo)管。采用3M透明敷貼將雙腔鼻導(dǎo)管固定于其雙側(cè)面頰部位，在治療過(guò)程中，需密切關(guān)注患者輸氧管路是否通暢，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，避免發(fā)生折管、脫管等意外情況。同時(shí)，應(yīng)將患者呼吸道內(nèi)分泌物及時(shí)清除，避免分泌物阻塞鼻導(dǎo)管，定期清洗鼻導(dǎo)管，每日檢查治療設(shè)備儀器管路連接情況，避免在使用過(guò)程中發(fā)生故障［7］。HFNC治療時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整參數(shù)，包括吸氧流量（F）、濃度（FiO2）及溫度T）。氧療過(guò)程中使用滅菌注射用水持續(xù)滴入，保持濕化罐內(nèi)的液面在正常范圍內(nèi)，保持呼吸道通暢，抬高床頭，觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及面色變化；避免管道受壓以及管道連接處分開，防止漏氣、阻塞，保持呼吸道及呼吸回路的通暢；濕化罐、管路、鼻塞專人專用［12］。

2.5 管路護(hù)理

2.5.1 外周留置針的護(hù)理：按留置針護(hù)理常規(guī)，檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫，敷料是否清潔干燥無(wú)卷邊，若有立即更換，避免引起局部感染。其次，應(yīng)采用高舉平臺(tái)法妥善固定套管針。同時(shí)要注意留置針不宜防止超過(guò)3 d，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)誘發(fā)靜脈炎等疾病。

2.5.2 呼吸機(jī)管路的護(hù)理：護(hù)理操作過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，不要過(guò)分牽拉呼吸機(jī)管路，避免重物壓迫管路，防止由于護(hù)理操作不當(dāng)或者重物作用造成管路的脫出。集水杯位于最低位，及時(shí)傾倒冷凝水。呼吸機(jī)管路做到無(wú)堵塞、無(wú)漏氣、無(wú)扭曲，確?；颊哂行С睔饬?。呼吸機(jī)管路正常每周更換1次，如有污染隨時(shí)更換。

2.5.3 胃管的護(hù)理：每班交接班查看胃管的置入深度及固定情況，采用具有延展性的粘性膠帶結(jié)合高舉平臺(tái)法固定胃管［13］，做到無(wú)扭曲、無(wú)打折。

2.5.4 尿管的護(hù)理：每日生理鹽水給予會(huì)陰擦洗，每周更換集尿袋，每10 d更換留置尿管，集尿袋保持膀胱以下水平。

2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持是保障重癥患者康復(fù)的基礎(chǔ)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯優(yōu)勢(shì)，常被作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方案。遵醫(yī)囑留置胃管，2月6日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（TPF）鼻飼泵入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入期間，床頭持續(xù)抬高≥30 °，并在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后繼續(xù)維持原體位30 min［13］。初始以30 mL/h起泵，每4 h監(jiān)測(cè)胃殘留量，根據(jù)殘留量調(diào)整泵速和目標(biāo)喂養(yǎng)量，鼻飼前后用30 mL溫水沖管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要吸痰時(shí)，立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和返流［13］。

2.7 皮膚護(hù)理

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是危重患者基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，恰當(dāng)、規(guī)范的護(hù)理措施可以減少患者在患病臥床期間皮膚受損等問(wèn)題的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。給予患者至少每?jī)尚r(shí)翻身拍背，更換翻身墊1次，翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，及時(shí)清理大小便，便后溫水擦洗，保持皮膚清潔干燥。

2.8 心理護(hù)理

患者神志恢復(fù)清醒后，對(duì)環(huán)境陌生、對(duì)周圍機(jī)器的恐懼以及對(duì)環(huán)境的陌生等多種因素的影響，患者會(huì)感到害怕、焦慮和不安，易產(chǎn)生悲觀情緒。因此在護(hù)理的整個(gè)過(guò)程中要密切關(guān)注患者心理，用親切的語(yǔ)言或者通過(guò)手勢(shì)、寫字板等形式與患者交流，進(jìn)而安慰患者，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者的不安和焦慮，使患者能夠更好地配合治療和護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)。由于家屬不能留陪，且重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境密閉，會(huì)增加患者陌生感和恐懼感，協(xié)助患者與家屬視頻或語(yǔ)音聊天，緩解緊張情緒。

3 討論

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有氣流受限的特征，這種氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)生與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加、氣道阻力增加、呼吸肌疲勞和內(nèi)源性呼氣末正壓等癥狀，嚴(yán)重影響患者肺部換氣功能和通氣功能［14］。HFNC作為一種新的呼吸支持技術(shù)在臨床越發(fā)廣泛的應(yīng)用，也使得其相應(yīng)的護(hù)理得到了越發(fā)廣泛的關(guān)注，因此在護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施，例如：持續(xù)氧療、充分吸痰等。本例患者通過(guò)積極的抗炎、利尿、HFNC序貫NPPV呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持以及有中醫(yī)特色外治法的應(yīng)用，患者成功脫離呼吸機(jī)并好轉(zhuǎn)。本次治療和護(hù)理提示HFNC序貫NPPV在治療Ⅱ型呼吸衰竭方面有一定的效果和優(yōu)勢(shì)：一是病情緩解后序貫HFNC能夠提高患者的舒適性和耐受性，患者能夠更好地配合治療；二是提供與人體相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對(duì)呼吸道的刺激；三是應(yīng)用HFNC可以避免治療的中斷（如無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)喝水、進(jìn)行、吸痰時(shí)需要摘下面罩）。由于單個(gè)病例的結(jié)果可能不適用于一般患者，還需要更多的臨床實(shí)踐，從而得出最科學(xué)有效的治療方案方法。除此之外，需要給予患者充分的人文關(guān)懷，加強(qiáng)溝通，改善患者的情緒，從而有利于疾病的治療?？傊瓾FNC序貫治療及護(hù)理對(duì)低氧性呼吸衰竭患者具有積極的治療效果，可以降低患者痛苦，增加患者舒適度及治療依從度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該文選題具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，聚焦于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和實(shí)用性。文章整體結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，思路清晰，記錄要點(diǎn)較為全面，討論部分可以進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。本文語(yǔ)言流暢，敘述完整合理，表達(dá)條理清晰，參考文獻(xiàn)新穎、全面，能很好地輔助完善本文。