李盼盼，袁愛民

（北京市肛腸醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)門診，北京， 100120）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是因肛周、直腸及泌尿系細(xì)菌感染引起的，以肛周皮膚、淺筋膜壞死為病理表現(xiàn)的軟組織感染性疾病［1］。PNF若不能及時(shí)診斷和妥善處理，可能引起敗血癥、毒血癥或感染中毒性休克，病死率高達(dá)41%［2］。PNF患者常合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA），DKA是基于多種誘因引導(dǎo)下，導(dǎo)致患者機(jī)體缺乏胰島素，升糖激素升高，會(huì)在發(fā)病期間出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、脫水、酮尿、高血酮、高血糖及代謝性酸中毒癥狀，嚴(yán)重情況下，會(huì)明顯降低血壓水平，伴有四肢厥冷，累及神經(jīng)系統(tǒng)，肌張力降低，引發(fā)反射遲鈍，最終昏迷。PNF和DKA均屬于較為兇險(xiǎn)的疾病，二者并存的治療和護(hù)理復(fù)雜，需要醫(yī)生、護(hù)士、患者的互相配合，以促進(jìn)患者病情恢復(fù)［3-4］。本文總結(jié)1例PNF合并DKA患者實(shí)行聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，48歲，3天前因肛周腫痛伴發(fā)熱就診于北京市肛腸醫(yī)院急診科?；颊呒韧悄虿〔∈?0年，目前皮下注射諾和靈30R降糖治療，血糖控制欠佳，最高血糖18 mmol/L。入院時(shí)患者體溫38.8℃、脈搏106次/min、呼吸21次/min、血壓110/60 mm Hg?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，西醫(yī)初步診斷為肛周壞死性筋膜炎合并糖尿病酮癥酸中毒。入院評(píng)估患者生命體征，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)中觀察生命體征并記錄術(shù)中出血量及補(bǔ)液量，術(shù)后觀察生命體征及出入量，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、控制血糖、補(bǔ)液及負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療，并依據(jù)患者病情給予全方位護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 負(fù)壓引流

患者進(jìn)行清創(chuàng)后，首選創(chuàng)面內(nèi)負(fù)壓吸引治療，通過密閉創(chuàng)面隔開外界與創(chuàng)面，預(yù)防傷口感染，加快創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織生長。醫(yī)務(wù)人員常規(guī)消毒創(chuàng)面，以創(chuàng)口為中心，將纖維組織及創(chuàng)口邊緣皮膚切除，直至流出鮮血。將創(chuàng)面內(nèi)異物及壞死組織清除，采用慶大霉素鹽水、雙氧水沖洗干凈切口，并采用干紗布將周圍皮膚擦拭干凈。依據(jù)創(chuàng)面范圍修剪VSD海綿，填充和封閉創(chuàng)面后，接負(fù)壓引流裝置。創(chuàng)緣邊直接引出引流管，用手術(shù)薄膜將整個(gè)創(chuàng)面封閉。引流管直接與一次性使用負(fù)壓引流器連接，調(diào)節(jié)負(fù)壓至0.02～0.03 MPa，呈持續(xù)負(fù)壓吸引。創(chuàng)面負(fù)壓設(shè)置為小創(chuàng)面、少滲液，并依據(jù)創(chuàng)面滲出情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，在創(chuàng)面內(nèi)滲液減少的情況下，會(huì)隨之升高負(fù)壓。調(diào)節(jié)后做好相應(yīng)調(diào)整，對(duì)引流液量及性質(zhì)進(jìn)行記錄，便于比較。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

創(chuàng)面護(hù)理的原則是明確患者發(fā)病原因，清潔創(chuàng)面、控制感染、清除壞死組織。VSD治療結(jié)束后的5 d內(nèi)每日采用紫草藥條化腐清創(chuàng)兩次，充分發(fā)揮其化腐清創(chuàng)作用。同時(shí)，患者換藥后采用半導(dǎo)體激光治療儀照射創(chuàng)面，加快創(chuàng)面愈合。PNF合并DKA屬于危重證候，是由胃、肺、腎諸臟熱灼陰虧，水谷傳輸失常所致，病變臟腑區(qū)間在腎、脾、肺，三者之間偏重不同，互相影響。PNF合并DKA的發(fā)病機(jī)制是燥熱為標(biāo)、陰虛為本、陰虛燥熱，治以清熱養(yǎng)陰為根本?；颊咦裱t(yī)囑服用清熱養(yǎng)陰湯，使得水津得布、陰陽平衡，并給予貼敷足三里、三陰交等穴位，通絡(luò)養(yǎng)陰、強(qiáng)身健體?；颊咔逍押?，給予銀花甘草液漱口，清潔口腔。護(hù)理人員指導(dǎo)患者關(guān)于肛周壞死性筋膜炎合并糖尿病酮癥酸中毒疾病的治療及管理知識(shí)技能，預(yù)防發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)對(duì)防止患者便秘、腹瀉等情況有重要作用。護(hù)理人員告知患者禁食生冷食物，注重餐具的衛(wèi)生清潔，每天維持2～3 L的飲水量，維持大便濕潤，以便于排泄；告知患者多食用富含豐富維生素的纖維類食物，少量食用生地黃、葛根及苦瓜，促進(jìn)消化。

2.4 健康宣教

以患者為中心，構(gòu)建中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表，組建包括醫(yī)生、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士的健康小組，評(píng)估患者情志。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者保持舒暢情志，為患者耐心講解疾病情志及診療過程，增強(qiáng)患者治療配合度；轉(zhuǎn)變患者羞病觀念，在該患者入院后告知其肛周壞死性筋膜炎屬于疑難雜癥，存在著較多的并發(fā)癥，在并發(fā)DKA后也會(huì)呈現(xiàn)出更復(fù)雜的病情，并向患者說明糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制、病情進(jìn)展及相關(guān)事項(xiàng)；告知患者經(jīng)采取有效治療才可保證預(yù)后效果，向其說明成功治療病例，以及可能引發(fā)的并發(fā)癥及針對(duì)性預(yù)防措施；以通俗易懂的語言為患者介紹需配合的事項(xiàng)，做好相應(yīng)的肛周護(hù)理，盡量避免相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 心理疏導(dǎo)

PNF合并DKA患者可能伴有不同程度的負(fù)面心理和生理需求，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者內(nèi)心想法，向患者及家屬說明治療進(jìn)展，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者保持積極樂觀的心理狀態(tài)。臨床工作中，護(hù)理人員可通過觀察患者的應(yīng)對(duì)情況，為其詳細(xì)說明積極行為、積極認(rèn)知及積極回應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，為患者講解相關(guān)的應(yīng)對(duì)技巧，指導(dǎo)患者合理結(jié)合處理技巧和應(yīng)對(duì)方案，積極面對(duì)負(fù)性事件，在維持放松的心理狀態(tài)下，學(xué)會(huì)面對(duì)問題、理解問題及解決問題。

3 討論

PNF是基于多種細(xì)菌協(xié)同作用下所致的爆發(fā)性感染性疾病，病情進(jìn)展較快，主要特征是肛周和會(huì)陰三角區(qū)筋膜壞死，多發(fā)于男性［5］。PNF臨床會(huì)有從無明顯皮膚壞死向生殖區(qū)疼痛轉(zhuǎn)變的表現(xiàn)，直至快速壞死軟組織或?qū)е缕つw部位感染，最終造成多器官衰竭［6］。DKA是一種高滲高血糖綜合征，該類患者會(huì)伴有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，主要發(fā)病群體為老年患者［7］。VSD是治療各種急性創(chuàng)傷、慢性難治性創(chuàng)面最先進(jìn)的治療技術(shù)，通過有規(guī)律、可控制的負(fù)壓作用于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，能夠快速增加創(chuàng)面的血流，促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面，刺激肉芽組織生長，充分引流，減輕水腫和感染，抑制細(xì)菌的生長，能夠直接加快創(chuàng)面愈合，為手術(shù)后修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造條件［8］。

VSD技術(shù)是治療PNF合并DKA的可靠方案，治療時(shí)間短，患者痛苦少，能有效避免交叉感染。負(fù)壓引流使引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，引流區(qū)內(nèi)達(dá)到零聚積［9］。負(fù)壓引流技術(shù)護(hù)理期間應(yīng)告知患者VSD引流不要牽拉管道、隨意調(diào)節(jié)參數(shù)，保持合適的負(fù)壓源壓力，且創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流，負(fù)壓密閉引流可維持有效引流5-7天［10］。創(chuàng)面護(hù)理可經(jīng)清潔創(chuàng)面、控制感染、清除壞死組織，加快創(chuàng)面愈合［11］?；谥嗅t(yī)學(xué)辨證開展中醫(yī)護(hù)理，實(shí)行中醫(yī)臨床急救護(hù)理路徑，有利于促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理理論及技術(shù)的合理應(yīng)用。營養(yǎng)干預(yù)的有效實(shí)施，可保證患者充足的營養(yǎng)供給和能量供給，維持機(jī)體健康。健康教育和心理干預(yù)是不可忽視的一環(huán)，能引起患者的重視，增強(qiáng)治療的依從性，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用［12］。科學(xué)的健康宣教能夠幫助患者了解DKA的相關(guān)知識(shí)，提高患者的自我護(hù)理能力，緩解患者因?qū)膊〔涣私馑斐傻男睦韷毫ΑＷo(hù)理人員在充分評(píng)估患者心理狀態(tài)后，分析引發(fā)不良情緒的相關(guān)因素，給予針對(duì)性的心理安撫，進(jìn)而達(dá)到心理疏導(dǎo)的效果，使患者能保持積極的心態(tài)參與治療。

PNF合并DKA在臨床較為少見，治療和護(hù)理需要根據(jù)患者的個(gè)體情況有針對(duì)在開展，VSD技術(shù)在治療各種急性創(chuàng)傷、慢性難治性創(chuàng)面方面有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，有助于減輕患者機(jī)體疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量，促進(jìn)病情恢復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。