張 寧，張春艷，岳玉姿，劉 歡，唐 玲，韓建萍，孫 磊，李 影，周 潔

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京， 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京， 100078）

失禁性皮炎（IAD）是指患者皮膚持續(xù)暴露于尿液和糞便中導(dǎo)致的炎癥，患者會(huì)出現(xiàn)紅斑、水腫、浸漬、滲液、水皰、皮膚剝落現(xiàn)象，嚴(yán)重者可能引起二重感染［1］。糞便中含有大量大腸桿菌及各種真菌，大便導(dǎo)致的IDA會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的真菌感染，尤其是中重度IAD，需格外注意［2］。賈靜等［3］對(duì)293例失禁患者進(jìn)行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，失禁患者中IAD的發(fā)生率為14.0%，11.3%的患者并發(fā)真菌性皮炎。本文總結(jié)了1例危重癥患者失禁性皮炎合并真菌感染的臨床治療及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，81歲，主因“嗜睡伴發(fā)熱咳嗽10日余”由急診于2021年4月15日9：50收入EICU。患者入院后查體：體溫37.5℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，血壓104/50 mm Hg?；颊呱裰緸槭人癄顟B(tài)，無胸悶喘憋，口干，納差，餐后惡心，眠差；大便1次/d，不可成型；尿管留置狀態(tài)，小便色深，尿量尚可。近期體質(zhì)量變化未監(jiān)測(cè)。雙肺呼吸音粗，左下肺可及細(xì)濕啰音，未及明顯哮鳴音，心界叩診不大，心率80次/min，律齊，心臟聽診未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。頭顱CT平掃：左側(cè)基底節(jié)及放射冠腦梗死可能；缺血性脫髓鞘改變；腦萎縮。胸CT平掃：兩肺間質(zhì)炎癥可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；兩肺微結(jié)節(jié)影，建議隨診；心影增大；甲狀腺密度欠均勻。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶（CK）863.0 u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）21.00 u/L，乳酸脫氫酶（LDH）：1266.0 u/L，全血肌鈣蛋白I（定量）（TNI）0.14 ng/mL；尿素（Urea）20.04 mmol/L，鉀（K）3.46 mmol/L，肌酐（Crea）：213.3 μmol/L。血常規(guī)：C-反應(yīng)蛋白（CRP）221.0 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）23.28×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）93.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.54×1012/L，血紅蛋白含量（HGB）38.1 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）182×109/L。血?dú)夥治?急診生化：酸堿度7.473，二氧化碳分壓（PCO2）24.8 mm Hg，氧分壓（PO2）85.2 mm Hg，氧飽和度（SO2）96.99%，碳酸氫根濃度（HCO3-）18.0 mmol/L，二氧化碳總含量（TCO2）18.7 mmol/L，葡萄糖（Glu）27.14 mmol/L。入院診斷：膿毒性休克、肺部感染、急性腎盂腎炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)、心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）、高血壓3級(jí)極高危組、腦梗死、2型糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、腦出血、Ⅰ期壓瘡、失禁性皮炎。既往高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。

入院后，醫(yī)囑病重通知，內(nèi)科特級(jí)護(hù)理，留置套管針，準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理人員遵醫(yī)囑予厄他培南1g每日1次泵入抗感染，補(bǔ)液升壓，予鹽酸氨溴索30 mg每日3次入壺化痰，多索茶堿0.3 g泵入平喘，阿卡波糖0.1 g每日3次口服、吡格列酮15 mg每日3次口服控制血糖。中醫(yī)以參麥注射液滋陰補(bǔ)氣。4月16日生化全項(xiàng)總蛋白53.3 g/L，白蛋白24.04 g/L，糞便涂片革蘭染色鏡檢檢查細(xì)菌：腸道菌群檢查（大便球桿比）細(xì)菌量減少，僅見革蘭陽球菌及少量真菌孢子。尿常規(guī)＋尿流式：尿潛血（尿干化）2+/uL，酮體（尿干化）1+mmoL/L，尿葡萄糖（尿干化）3+mmoL/L，蛋白質(zhì)（尿干化）1+g/L，尿白細(xì)胞（尿干化）3+/uL，白細(xì)胞（鏡檢）＞50個(gè)/HP，紅細(xì)胞（鏡檢）＞50個(gè)/HP，白細(xì)胞（UF）1791.5/uL，紅細(xì)胞（UF）837.3/uL。補(bǔ)充診斷“腸道菌群紊亂”，給予地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g每日3次口服糾正腸道菌群紊亂；給予腸內(nèi)營養(yǎng)TPF-D1000 mL每日1次鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)；患者低蛋白血癥，予人血白蛋白糾正低蛋白血癥。監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)使用胰島素控制血糖。

2 護(hù)理

2.1 管路護(hù)理

2.1.1 留置套管針：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，保持套管針固定敷料干燥無卷邊、穿刺處無紅腫、滲血、滲液，采用“高舉平臺(tái)法”固定外露導(dǎo)管。輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)藥物時(shí)可使用水膠體敷料，水膠體敷料能減少輸液治療引起的靜脈炎發(fā)生率，有效預(yù)防藥物引起的靜脈炎，延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間，減少患者的痛苦［4］。

2.1.2 胃管護(hù)理：固定胃管鼻貼保持清潔、干燥，根據(jù)情況及時(shí)更換，外余管路進(jìn)行二次固定，減少管路滑脫、打折風(fēng)險(xiǎn)，留置時(shí)間及置入深度標(biāo)注清晰，給予腸內(nèi)營液鼻飼前準(zhǔn)確判斷管路位置、深度以及是否通暢。床頭抬高30°～45°，以減少胃食管返流和誤吸的發(fā)生。

2.1.3 尿管護(hù)理：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAU-TI）的發(fā)生率為8.6%～67.7%［5］。更換尿管、引流袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，按產(chǎn)品說明書推薦的更換頻次更換。密切觀察導(dǎo)尿管及其引流袋的完整性與密閉性，有無破損和滑脫，保持引流袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染；導(dǎo)尿管外固定后無牽拉、打折；固定時(shí)采取“高舉平臺(tái)法”；觀察引流是否通暢以及尿液的顏色、性狀和量。每日2次生理鹽水尿道口護(hù)理，保持會(huì)陰部皮膚干燥、清潔。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 壓瘡預(yù)防及護(hù)理：壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10.87%。患者年齡大、臥床時(shí)間過長(zhǎng)，合并糖尿病、合并營養(yǎng)不良、翻身次數(shù)過少均為長(zhǎng)期臥床患者發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床對(duì)于合并獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者需要及時(shí)采用相關(guān)手段預(yù)防壓瘡發(fā)生［6］。①保持患者皮膚干燥、清潔，床單位整潔，潮濕或有污漬及時(shí)更換；②至少每2 h變換體位1次，使用減壓床墊，受壓部位墊軟墊減壓，掌握正確移動(dòng)患者的技巧，操作過程中避免拖、拉、推、拽等動(dòng)作；③必要時(shí)使用泡沫敷料保護(hù)皮膚，泡沫敷料可以有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生［7］。④營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一，依據(jù)患者病情給予個(gè)性化營養(yǎng)支持，保證攝入均衡且有充足的營養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力，從而有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生［8］。

2.2.2 IAD護(hù)理：患者入院10余日前出現(xiàn)腹瀉，現(xiàn)大便仍不成型，會(huì)陰及肛周皮膚發(fā)紅、破損、水腫、水皰，診斷為IAD。糞便中的蛋白酶與脂肪酶會(huì)分解皮膚角質(zhì)層中的蛋白質(zhì)和脂肪，從而破壞皮膚的屏障功能，進(jìn)而導(dǎo)致IAD［9］。①保持皮膚干燥；大便及時(shí)清理，保持動(dòng)作輕柔，溫水清洗充分待干后于會(huì)陰及肛周噴灑1～2滴賽膚潤，用指腹輕柔按摩1 min以促進(jìn)吸收，2～4 h使用1次，使用賽膚潤能有效提高療效，促進(jìn)糜爛皮膚的愈合［10］。4月23日請(qǐng)皮膚科會(huì)診，做局部皮膚真菌D葡聚糖監(jiān)測(cè)報(bào)告：真菌陽性。予中藥塌漬法每日2次，30 min后夫西地酸乳膏每日2次外涂抗感染、酮康唑乳膏每日2次外涂抗真菌治療。聯(lián)合用藥后患者局部皮膚癥狀緩解，皮膚真菌感染得到控制。

2.3 特色中醫(yī)護(hù)理

中藥塌漬是中醫(yī)特色治療方法之一，為中藥外敷技術(shù)的一種，清代《理瀹駢文》中記載：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發(fā)表者，皆可以此法”?！锻饪凭x塌漬瘡腫法》也有記載：“塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也”。近年來，中藥塌漬被用在多種疾病的治療中，具有緩解疼痛、促進(jìn)炎癥吸收的功效，有效提高了患者的生活質(zhì)量［11］。

中藥塌漬主要用藥有馬齒莧、苦參、黃柏、野菊花、蒲公英等。馬齒莧有清熱解毒、散血消腫之功效，可治療各種惡疥、疥腫、丹毒、痕癘［12］。苦參在《神農(nóng)本草經(jīng)》、《本草綱目》等醫(yī)書中皆有記載，性寒、味苦，有清熱解毒，除熱燥濕，殺蟲驅(qū)蟲等功效［13］。黃柏主要功效是清熱燥濕、瀉火解毒等功效。野菊花是菊科植物菊花的干燥頭狀花序，具有疏風(fēng)、清熱、明目、解毒的功效，主要治療頭痛、眩暈、目赤、心胸?zé)?、療瘡、腫毒等癥［14］。蒲公英具有抑菌消炎、調(diào)節(jié)血糖、抗衰老、增強(qiáng)免疫力、抑制腫瘤等藥理功效［15］。

中藥塌漬操作方法：取馬齒莧、苦參、黃柏、野菊花、蒲公英各30 g水煎后溫度不高于50℃，無菌紗布浸藥濕敷于患處，15 min后取下，2次/d。注意事項(xiàng)：①藥液溫度要適宜?；颊叽嬖趥€(gè)體差異，皮膚的敏感度不同，特別注意老年患者?；颊咴诖竺娣e使用中藥塌漬前應(yīng)先確定患者皮膚是否能夠承受治療過程中的溫度變化，防止患者燙傷［16］。②配對(duì)藥物。中醫(yī)具有消熱解毒和消腫止痛的中藥有多種，操作前要充分了解患者的中藥藥敏史，確保中藥塌漬的治療方適合自身，以達(dá)到最佳藥效。③及時(shí)監(jiān)測(cè)過敏反應(yīng)。操作前、中、后都要注意觀察塌漬處皮膚情況，避免出現(xiàn)過敏反應(yīng)。④做好保暖。中藥塌漬過程中以及操作后都要注意做好患者的保暖措施，避免受涼。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

患者留置胃管后每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)液TPFD（瑞代）1000 mL以每小時(shí)60 mL勻速鼻飼泵入，瑞代作為糖尿病患者專用的營養(yǎng)配方制劑，碳水化合物采用70%緩釋淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉）和30%果糖，具有抗水解的作用，從而能減少葡萄糖的吸收，有效控制血糖升高［17］。護(hù)理人員做好血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用胰島素控制血糖，每4 h回抽胃殘余評(píng)估營養(yǎng)液消化、吸收情況。若出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉或腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹脹，及時(shí)與醫(yī)生溝通，做好相應(yīng)處理。

3 討論

IAD是ICU患者常見的并發(fā)癥［18］，IAD患者合并皮膚真菌感染是臨床常見皮膚病之一。針對(duì)長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、大小便失禁、免疫力低下的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)好發(fā)部位的觀察，高度懷疑真菌感染時(shí)及時(shí)采集標(biāo)本，送檢真菌涂片，及時(shí)診斷［19］。臨床護(hù)理人員需要根據(jù)患者年齡、皮損嚴(yán)重程度、病情發(fā)展、經(jīng)濟(jì)情況等方面綜合考慮，選取和定制適合個(gè)人的護(hù)理方案［20］，積極運(yùn)用綜合措施來避免感染擴(kuò)大，促進(jìn)患者愈合［21］。該例患者除常規(guī)的管路護(hù)理、皮膚護(hù)理外，還選用中藥塌漬技術(shù)聯(lián)合抗菌軟膏進(jìn)行干預(yù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)的特點(diǎn)，其安全有效，操作簡(jiǎn)單，患者易于接受。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。