吳芬芬

河池市金城江區(qū)婦幼保健院 廣西 河池 547000

產(chǎn)后出血指的是胎兒娩出24h內(nèi)，經(jīng)陰道分娩者出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量超過1000ml。有研究指出，在所有產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦比例達(dá)到80%[1]。其不僅是分娩期一種嚴(yán)重并發(fā)癥，而且還是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。特別是在醫(yī)療水平低的邊遠(yuǎn)地區(qū)，產(chǎn)后出血引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡率更高。產(chǎn)后出血發(fā)生原因主要包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等，其中，子宮收縮乏力引發(fā)產(chǎn)后出血比例高達(dá)70%～90%[2]。因此，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)鍵在于有效預(yù)防和控制子宮乏力。本文對近幾年子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，具體如下。

1 產(chǎn)后出血風(fēng)險因素分析

有研究表明，產(chǎn)后出血的發(fā)生主要受到4個方面因素影響[3]：（1）子宮收縮乏力：子宮收縮乏力減少對血管產(chǎn)生的壓迫；（2）軟產(chǎn)道裂傷；（3）胎盤因素：胎盤剝離異常，影響到正常宮縮；（4）凝血功能障礙。4種因素互相獨(dú)立也會合并存在。有研究表明，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血病發(fā)機(jī)制涉及到3個方面，分別是全身因素、子宮因素以及產(chǎn)科因素。也有研究

指出，造成子宮收縮乏力的原因與胎盤因素有關(guān)，產(chǎn)后胎盤不能有效剝離，影響到正常宮縮，之后在子宮腔內(nèi)聚集大量血塊，最終導(dǎo)致子宮收縮乏力。胎盤剝離引起的宮縮，主要受到以下3種情況影響：（1）胎盤滯留；（2）胎盤粘連（3）部分胎盤或者胎膜殘留。

對產(chǎn)后出血危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，在所有產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦中，胎盤因素引發(fā)的產(chǎn)后出血比例約占20%，是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的第二大原因[4]。除去以上兩種因素引發(fā)產(chǎn)后出血，其他兩種因素造成產(chǎn)后出血幾率較低。

2 子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)主要受到出血原因、出血量、出血速度等因素影響，且分娩方式不同產(chǎn)后出血方式也不同。陰道分娩產(chǎn)后出血主要以鮮紅或者暗紅色出血為主，且陰部有疼痛感；剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血則主要以胎盤剝離廣泛出血為主，可能伴有腹腔內(nèi)出血。

救治時要嚴(yán)格根據(jù)出血原因和出血量來處理，結(jié)合生命體征監(jiān)測、子宮觸診、實(shí)驗(yàn)室檢查以及特殊檢查等方式明確原因，給予對癥治療。

3．子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血的治療方法

3.1 藥物治療

3.1.1 縮宮素

縮宮素是治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的首選藥物，通過融合子宮平滑肌的相應(yīng)受體，使子宮出現(xiàn)節(jié)律性收縮，進(jìn)而起到增強(qiáng)子宮收縮強(qiáng)度、增加子宮收縮頻率的效果[5]。但是縮宮素半衰期較短，一般只有4～10min，臨床應(yīng)用時要選擇最佳用藥方式。周玲[6]等研究指出，治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血應(yīng)用縮宮素，與縮宮素受體發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，并準(zhǔn)確結(jié)合，進(jìn)而大大提高治療安全性。用藥方式主要包括肌內(nèi)注射和靜脈注射，其中，肌內(nèi)注射經(jīng)過3～5min就會發(fā)揮效果，藥效可持續(xù)20～30min，且患者吸收也較好；靜脈注射藥效發(fā)揮快，但持續(xù)時間比較短。可根據(jù)實(shí)際情況采取靜脈滴注方式，并持續(xù)給藥，需要注意24h用藥劑量控制在60U之內(nèi)。張英波[7]等人研究指出，縮宮素給藥方式比較多，對宮頸或者宮體注射藥效會更好，但是需要連續(xù)使用，因?yàn)樗幮С掷m(xù)時間比較短，所以用藥時要根據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際情況控制用藥間隔時間和用藥劑量，確保用藥合理性。

3.1.2 前列腺類藥物

臨床用于治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的前列腺類藥物，主要包括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）以及卡前列甲酯栓（卡孕栓）3種藥物。（1）米索前列醇：屬于一種前列腺素E1衍生物，具有收縮妊娠子宮的功效?？诜Ч^好，約1.5h藥物即可全部被吸收；（2）卡前列素氨丁三醇：屬于（15S）—15甲基衍生物氨丁三醇鹽溶液，主要成分為天然前列腺素F2a，主要采取深部肌內(nèi)注射方式，藥效時間長，藥效發(fā)揮快，且不會刺激腸胃；（3）卡前列甲酯栓（卡孕栓）屬于一種前列腺素衍生物，有選擇性的刺激子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮，用藥方式為直腸用藥，可在10min內(nèi)發(fā)揮藥效，且持續(xù)2～3h。馮芳芳[8]等研究指出，對子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血應(yīng)用前列腺素類藥物，可直接作用于子宮收縮，并在提高子宮收縮頻率的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)縮宮效果，最后起到止血的作用。李飛飛[9]等研究指出，欣母沛是臨床中應(yīng)用最多的一種前列腺素類藥物，通過提高子宮平滑肌張力、增高子宮內(nèi)壓力，進(jìn)而使開放血管逐漸閉合，最終起到止血的效果。此外，王英華[10]等研究也指出，欣母沛在治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中應(yīng)用較為廣泛，該藥物不僅起效快，藥效持續(xù)時間也久，藥物半衰期較長，臨床應(yīng)用價值較高。

3.1.3 麥角新堿

麥角新堿可以精準(zhǔn)的作用于子宮平滑肌，具有藥效強(qiáng)、藥效持續(xù)時間長的優(yōu)點(diǎn)，藥效可持續(xù)3h。但是麥角新堿也會導(dǎo)致出現(xiàn)血管收縮、血壓上升等不良反應(yīng)，心臟病、高血壓患者慎用。楊艷芬[11]等研究指出，麥角新堿屬于一種強(qiáng)化宮縮的藥物，對子宮下段產(chǎn)生的作用效果強(qiáng)于縮宮素，如聯(lián)合縮宮素一起使用，發(fā)揮出的藥效會更強(qiáng)，止血效果也會進(jìn)一步增強(qiáng)。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 子宮動脈結(jié)扎術(shù)

子宮動脈結(jié)扎術(shù)的原理為通過對雙側(cè)子宮動脈上行支以及其伴行靜脈進(jìn)行結(jié)扎處理，進(jìn)而發(fā)揮出止血的效果。該種手術(shù)方式止血效果較為理想，但是要嚴(yán)格控制結(jié)扎部位、寬度、深度等，在操作時如有不慎，還會導(dǎo)致出現(xiàn)輸尿管損傷的情況。何涓[12]等研究指出，子宮動脈結(jié)扎術(shù)作為一種對孕產(chǎn)婦分娩時縫扎雙側(cè)子宮動脈的療法，操作簡單，且對醫(yī)護(hù)人員技能、操作設(shè)備要求較低。趙亮[13]等研究指出，子宮動脈結(jié)扎是微創(chuàng)療法，可直接處理子宮動脈，有顯著的止血效果；且對孕產(chǎn)婦造成的損傷較小，可使孕產(chǎn)婦快速康復(fù)。從兩人研究結(jié)果可以得知，子宮動脈結(jié)扎具有快速止血、保障孕產(chǎn)婦生命安全的優(yōu)勢，但是為保證止血效果，一定要注重操作細(xì)節(jié)。

3.2.2 子宮動脈栓塞術(shù)

子宮動脈栓塞術(shù)由于不需要開腹，對孕產(chǎn)婦造成的損傷更小，能保住子宮，保留孕產(chǎn)婦的生育能力，但是術(shù)后易發(fā)生假性動脈瘤形成、血栓形成等并發(fā)癥。單媛媛[14]等研究指出，相對子宮動脈結(jié)扎術(shù)，子宮動脈栓塞術(shù)的安全性更高，對孕產(chǎn)婦造成的影響更小，且止血更快，止血效果理想，能更好保障孕產(chǎn)婦生命安全。

3.3.3 宮腔填塞

宮腔填塞是臨床上最傳統(tǒng)的止血方法，主要包括球囊填塞與紗布填塞兩種用法，其中球囊填塞是最常用的方式。球囊填塞原理類似于紗布填塞，但是相對紗布填塞來說，球囊填塞操作更加簡單、快速，且對操作人員技能要求也不高。宮腔球囊填塞主要適用于以下幾種情況：（1）陰道分娩后使用宮縮藥物效果欠佳的產(chǎn)婦；（2）難治性宮縮乏力；（3）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)；（4）術(shù)前需要臨時止血。目前最常用的宮腔球囊填塞方法為Bakri球囊填塞，放置24～48h后取出，取出球囊時注意動作輕柔，待球囊內(nèi)液體放空后輕輕拉出，術(shù)后對產(chǎn)婦嚴(yán)密觀察，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止產(chǎn)褥感染。李華英[15]等研究指出，宮腔Bakri球囊填塞作為一種新型的產(chǎn)后出血搶救措施，不僅能夠有效止血，而且還可以將宮腔內(nèi)積血有效引流，縮短出血時間，并降低感染，為產(chǎn)婦快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。且本身操作相對簡單，且對操作者技能要求比較低。

4 結(jié)論與展望

子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要誘發(fā)因素，及早識別并干預(yù)，可以有效降低宮縮乏力性產(chǎn)后出血發(fā)生。目前治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血主要采取對癥支持、促子宮收縮以及手術(shù)介入治療等。縮宮素治療產(chǎn)后出血的常用藥物，也可以將其作為預(yù)防性藥物，用藥后能促進(jìn)血管收縮，防止產(chǎn)后出血。如藥物方法不佳，則可采取手術(shù)療法控制出血，根據(jù)孕產(chǎn)婦情況合理采用子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)或者宮腔填塞等，以保證產(chǎn)婦生命為主。

目前臨床關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防的方法較多，本次研究通過分析發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險因素，并分析子宮收縮乏力的原因與防治措施，旨在能夠?yàn)榕R床治療提供重要參考。