張麗

荔浦市人民醫(yī)院 廣西 桂林 546600

瘢痕子宮指剖宮產(chǎn)手術(shù)、人工流產(chǎn)、肌壁間肌瘤剔除術(shù)后子宮體受到一定損傷產(chǎn)生疤痕，同時(shí)伴隨著我國生育政策的改革，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦在臨床越來越常見[1]。臨床數(shù)據(jù)表明瘢痕子宮組織彈性比較正常子宮差，子宮體相對較薄，故在分娩時(shí)，伴隨著子宮肌層的強(qiáng)烈收縮，會導(dǎo)致瘢痕部位破裂，對母嬰安全產(chǎn)生巨大威脅；另外瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，故采取科學(xué)的助產(chǎn)策略能在降低分娩風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面發(fā)揮重要作用[2]。目前臨床針對瘢痕子宮再妊娠的分娩方式主要有剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)，但不論以那種方式進(jìn)行分娩均會出現(xiàn)巨大風(fēng)險(xiǎn)，給婦產(chǎn)科工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，對于瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦分娩階段助產(chǎn)策略的實(shí)施已經(jīng)成為婦產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)課題[3]。本文就目前我國臨床對于瘢痕子宮分娩施行的助產(chǎn)策略情況做以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下：

1．瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦主要的分娩方式及應(yīng)用現(xiàn)狀

首先剖宮產(chǎn)能有效降低分娩的風(fēng)險(xiǎn)性，減少子宮破裂發(fā)生的情況，但有研究提出剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、胎盤置入、切口痛、子宮活動受限等并發(fā)癥，故多數(shù)產(chǎn)婦對其存在較大抵觸情緒，據(jù)目前數(shù)據(jù)來看剖宮仍是瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦最重要的分娩方式[4]。隨著近年來對該病理情況研究的不斷深入及婦產(chǎn)科技術(shù)的逐漸成熟，疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)臨床應(yīng)用率顯著上升，經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率高達(dá)52.7%-89.29%，子宮破裂率僅為0.00%-1.11%，但目前多數(shù)醫(yī)院仍對疤痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)持懷疑態(tài)度，同時(shí)瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩具有較強(qiáng)的條件限制，具體表現(xiàn)為產(chǎn)婦在超聲檢查后，結(jié)果提示子宮下段存在較好的連續(xù)性，無明顯缺陷出現(xiàn)，故該技術(shù)無法在臨床大規(guī)模推廣[5]。綜上，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的分娩方式選擇需嚴(yán)格根據(jù)產(chǎn)婦具體情況而定，為其提供安全性最高的分娩方式，另外需提升各級醫(yī)院對陰道試產(chǎn)的認(rèn)同程度。

2．瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦分娩方式的評估

2.1 前次剖宮產(chǎn)指征

相關(guān)研究表明，當(dāng)此次分娩存在于前次剖宮產(chǎn)相同的指征時(shí)，經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率相對較低，多數(shù)產(chǎn)婦需接受再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，常見的指征包括胎位不正、引產(chǎn)失敗等；反之，當(dāng)此次分娩未發(fā)現(xiàn)與前次剖宮產(chǎn)相同的指征時(shí)則經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率高[6]。

2.2 疤痕次數(shù)

多數(shù)研究表明，隨著疤痕次數(shù)的增加，胎盤植入、前置胎盤的發(fā)生率也隨之增加，研究同時(shí)提出多次剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，其子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，故在選擇分娩方式時(shí)需詳細(xì)了解產(chǎn)婦既往病史，強(qiáng)調(diào)對其瘢痕次數(shù)的監(jiān)測[7]。

2.3 再次妊娠年限

目前臨床一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年，瘢痕子宮愈合良好，此時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)的子宮破裂率相對較低；另外有研究提出當(dāng)瘢痕子宮再次妊娠時(shí)間過長時(shí)，子宮體彈性降低也可導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生[8]。

2.4 其他因素

面對瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦時(shí)，還需對患者的年齡、體質(zhì)情況、瘢痕類型、胎兒大小、孕周等因素作出綜合評估，為產(chǎn)婦提供最合適的分娩方式，同時(shí)也為后續(xù)助產(chǎn)的實(shí)施提供指導(dǎo)。

3．瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦分娩的助產(chǎn)策略

3.1 麻醉方式的選擇

據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)來看，麻醉的處理是經(jīng)陰道試產(chǎn)開展的前提條件，目前臨床多采用硬膜外麻醉，該麻醉方法將麻藥注射與硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，對其支配區(qū)域進(jìn)行暫時(shí)性麻醉，該麻醉對子宮破裂的指征及癥狀無明顯的掩蓋效果，同時(shí)該麻醉不會對陰道試產(chǎn)成功率產(chǎn)生較大影響，最后該麻醉方法可進(jìn)行置管麻醉，對于后期分娩鎮(zhèn)痛及轉(zhuǎn)換手術(shù)方式具有重要意義[9]。

3.2 引產(chǎn)的實(shí)施

引產(chǎn)指自然臨產(chǎn)前通過人為干預(yù)的方式誘發(fā)子宮收縮，目的是達(dá)到陰道分娩，科學(xué)的引產(chǎn)能有效保證母嬰健康，具有重要意義，面對瘢痕子宮產(chǎn)婦特殊的生理情況，引產(chǎn)的實(shí)施更加重要。目前的臨床常用的引產(chǎn)方式有縮宮素刺激及水囊促宮頸成熟兩種方式，隨著臨床助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床工作者認(rèn)為縮宮素可在瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩時(shí)發(fā)揮一定引產(chǎn)效果，其能夠與妊娠女性子宮平滑肌的受體結(jié)合，從而引發(fā)子宮出現(xiàn)節(jié)律性收縮達(dá)到引產(chǎn)的目的，但對于其劑量的使用一直存在較大爭議，大量研究提出當(dāng)縮宮素使用劑量超過20mU/min時(shí)會提升子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故對于該制劑的使用需綜合的考慮的產(chǎn)婦的具體情況，盡可能控制使用劑量[10]。另外有研究提出水囊促宮頸成熟的引產(chǎn)方式在實(shí)際應(yīng)用也具有一定價(jià)值且安全性較縮宮素較高，該方法通過放置水囊于宮壁、胎膜之間，增加宮內(nèi)的壓力，能在提升宮頸成熟度的同時(shí)誘發(fā)子宮收縮，最終達(dá)到引產(chǎn)目的，該引產(chǎn)術(shù)具有耗時(shí)短、行動自由、經(jīng)濟(jì)高效等特點(diǎn)[11]；另外以上兩種引產(chǎn)手段聯(lián)合運(yùn)用方式也在近些年得到廣泛應(yīng)用，聯(lián)合實(shí)施的方法能增強(qiáng)對子宮收縮的刺激強(qiáng)度，為產(chǎn)婦提供更具效力的引產(chǎn)治療。

3.3 孕產(chǎn)程管理

瘢痕子宮產(chǎn)婦孕產(chǎn)程的監(jiān)督與管理應(yīng)作為高危妊娠管理，為保證母嬰安全應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，防止分娩意外事件的發(fā)生。孕早期需B超了解孕囊在宮腔的位置以及子宮切口的厚度及連續(xù)性；了解前次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間、手術(shù)指征、是否曾陰道試產(chǎn)及宮口開大情況、術(shù)后有無感染、子宮切口的位置、類型及愈合情況、新生兒出生體重等；孕中期嚴(yán)格控制胎兒的大小，胎兒體重以不超過前次胎兒體重為好，監(jiān)測有無妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。孕晚期需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，B超測量子宮下段的厚度及連續(xù)性、胎兒大小、胎盤位置、成熟度及羊水、胎兒臍血流情況；測量骨盆評估頭盆情況，檢查子宮下段有無壓痛。孕晚期再次與孕婦及家屬討論剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的可靠性及制定詳細(xì)的分娩計(jì)劃。告知風(fēng)險(xiǎn)，知情選擇記錄在案。進(jìn)入各階段產(chǎn)程后應(yīng)迅速檢測產(chǎn)婦的宮縮、胎心、胎動等情況，利用胎兒監(jiān)護(hù)儀、超聲儀以及胎兒血?dú)夥治龅葞椭a(chǎn)士和醫(yī)生判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，利用超聲多普勒檢測胎兒大腦中動脈以及臍血流流速、胎兒頭皮血微量血跡分析可早期預(yù)測胎兒窘迫的發(fā)生，及時(shí)選擇有利于胎兒健康的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式[12]。在各階段產(chǎn)程中對產(chǎn)婦進(jìn)行細(xì)致的全身情況監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，強(qiáng)調(diào)羊水栓塞等危重情況的發(fā)生，一旦遇到異常情況要及時(shí)的進(jìn)行搶救處理。

3.4 子宮破裂的監(jiān)測

子宮破裂是瘢痕子宮最危險(xiǎn)的并發(fā)癥狀之一，其發(fā)生的先兆主要體現(xiàn)于胎心率的變化、常見的有特異性的變異減速及心動過緩；先兆表現(xiàn)還包括異常腹痛，疼痛位置定位于瘢痕部位；最后先露后退、陰道異常出血也是其發(fā)生的主要預(yù)兆之一。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，子宮破裂是導(dǎo)致胎兒死亡、缺血性腦病最重要的因素，其發(fā)生率分別為6%、0.5%-19%；另外有研究發(fā)現(xiàn)若在子宮破裂18分鐘內(nèi)胎兒得到正常分娩，其神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生的概率相對較低,若30分鐘內(nèi)得到順利分娩，多數(shù)新生兒預(yù)后也相對較好[13]。綜上所述，產(chǎn)程中可嚴(yán)密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段無壓痛、胎心情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。產(chǎn)程開始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，可在急診手術(shù)的產(chǎn)房試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征。在高度懷疑產(chǎn)婦即將出現(xiàn)子宮破裂時(shí),應(yīng)盡快進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩。

4．小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，瘢痕子宮再妊娠分娩手術(shù)越發(fā)成熟，陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)能為患者提供針對性及安全性更強(qiáng)的分娩，同時(shí)隨著瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦增多，對其分娩時(shí)采取的助產(chǎn)策略也逐漸形成了較完整的體系，后續(xù)研究需在提升分娩安全性方面出發(fā)，對各項(xiàng)助產(chǎn)策略進(jìn)行有效補(bǔ)充，進(jìn)一步提升助產(chǎn)質(zhì)量。