周凱

貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100

近幾年，隨著生活方式的改變及人們超負荷的體力勞動，造成腰椎間盤突出癥的患病人數(shù)明顯增多，且發(fā)病對象逐漸趨向于年輕化。可因外力損傷、家族遺傳及腰椎間盤退行性病變等諸多原因致病?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰臀部疼痛及下肢麻木等癥狀，部分患者還會出現(xiàn)排尿、排便困難、會陰及肛周感覺異常等癥狀，對其日常生活及工作帶來困擾，從而使患者的生活質(zhì)量大大降低。據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，絕大多數(shù)患者在接受康復(fù)鍛煉及藥物治療后其癥狀能得到明顯減輕，但仍有少數(shù)患者因病情較重需接受手術(shù)治療。臨床以往對于該疾病大多采用開放式手術(shù)，但對患者帶來的痛苦較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，臨床也逐漸將其應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中，且得到理想的療效。微創(chuàng)手術(shù)療效穩(wěn)定、且對生理結(jié)構(gòu)破壞較小、安全性高、出血量少、恢復(fù)快、經(jīng)濟適用，已逐步成為脊柱外科的新發(fā)展方向。本文就該疾病的介入微創(chuàng)治療研究進展綜述如下：

1 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

經(jīng)皮穿刺技術(shù)也叫介入治療術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)等。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓，間接減輕神經(jīng)根壓迫[2]。但上述術(shù)式不適用于：（1）合并有側(cè)隱及椎管窩狹窄、椎間盤鈣化、小關(guān)節(jié)突增生及馬尾神經(jīng)損傷等；（2）并發(fā)全身性疾病和精神疾病者；（3）存在椎體滑脫現(xiàn)象及脊柱腫瘤者。

1.1 經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)

經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)是將臭氧注入到椎間盤內(nèi)達到消融椎間盤的作用使突出的髓核盤萎縮以減輕對神經(jīng)根的壓力。其機理是臭氧能夠氧化髓核中的蛋白多糖物質(zhì)而對其他組織無傷害且能夠迅速緩解疼痛，主要是因為臭氧具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[3]。其適應(yīng)癥為：單純腰椎間盤膨出、突出或脫出者且有神經(jīng)受壓癥狀。臭氧髓核消融術(shù)也有其局限性，對脫出型與鈣化型椎間盤突出療效較差。此外，由于臭氧為強氧化劑，對伴有某些疾病的患者，如甲狀腺功能亢進或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，應(yīng)列為相對禁忌。

1.2 經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)

經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)是利用射頻能量使局部組織產(chǎn)生等離子，從而去除部分髓核組織及使髓核收縮和固化，縮小椎間盤總體積，達到治療的目的。其原理為：射頻能量使周圍局部組織電離子等離子體，能夠切斷髓核中的肽鍵使其成為低分子氣體從穿刺通道溢出，在此過程中，利用產(chǎn)生40度低溫使部分髓核組織汽化，加溫70度使髓核中的膠原纖維收縮和固化，縮小椎間盤體積而減壓[4]。王世東[5]等采用經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤源性腰痛患者40例，有效率達到88%。其適應(yīng)癥為：腰椎間盤突出癥伴或不伴下肢癥狀，但其纖維環(huán)未破裂者?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥為：（1）神經(jīng)根損傷；（2）切口感染；（3）椎間隙感染；（4）癥狀未改善甚至椎間盤突出加重。此技術(shù)治愈率較高，臨床應(yīng)用率較高，但適應(yīng)癥較為狹窄。總體來說經(jīng)皮穿刺技術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效理想，而每種技術(shù)均有不同適應(yīng)癥及禁忌癥，值得臨床廣泛應(yīng)用及大力推廣，但由于無手術(shù)操作視野，風(fēng)險較大，需要具有一定實踐經(jīng)驗的臨床醫(yī)生才能完成。

1.3 椎間盤內(nèi)電熱法纖維環(huán)成形術(shù)

椎間盤內(nèi)電熱法纖維環(huán)成形術(shù)是在透視下將導(dǎo)針穿刺入椎間盤中心，自導(dǎo)針置入熱阻絲，熱阻絲穿過髓核并沿纖維環(huán)內(nèi)側(cè)壁彎曲，繼續(xù)推進使其分布于整個纖維環(huán)的后部及后外側(cè)部，緩慢加熱電熱絲，升溫至80-90℃，維持4-5min后拔出穿刺針。其治療機制為：（1）局部熱療使產(chǎn)生裂隙的纖維環(huán)組織中的膠原纖維收縮，發(fā)生再塑形使撕裂處愈合；（2）加熱滅活椎間盤內(nèi)炎癥因子及降解酶，從而消除化學(xué)致痛因素；（3）熱能使分布再纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)末梢滅活而失去接收和傳遞的疼痛信號的能力；（4）深部熱療作用，改善椎管內(nèi)的微循環(huán)。黃青[6]等認為該種手術(shù)方式適用于治療椎間盤退行性變破裂而引起的慢性腰腿痛，療效和疼痛緩解隨著術(shù)后時間的延長而逐漸明顯。大部分患者在術(shù)后3個月癥狀改善最為明顯且穩(wěn)定。

1.4 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)是利用激光脈沖能量使退化的髓核組織發(fā)生變化、凝固、汽化，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出的椎間盤回縮，達到減壓目的的一種術(shù)式。該技術(shù)適應(yīng)癥狹窄，主要適用于椎間盤源性腰痛患者或腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)椎間盤造影，盤內(nèi)破裂者，而纖維環(huán)破者。年齡因素對其療效也有較大的影響，年齡越小，療效越理想，一般來說年齡低于40歲患者療效最理想。其在多節(jié)段腰椎間盤突出方面也更有優(yōu)勢。并發(fā)癥方面報道較少?？赡艹霈F(xiàn)的：（1）神經(jīng)根損傷；（2）終板損傷；（3）椎間隙感染；（4）腰大肌損傷。李濤[7]等選取40例腰椎間盤突出癥患者采取激光椎間盤減壓術(shù)治療，術(shù)后隨訪1年，總有效率高達90%。王想福[8]等選取30例腰椎間盤突出癥患者采取經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療，隨訪3年，總有效率達到80%。

1.5 膠原酶溶盤術(shù)

膠原蛋白水解酶是作用于膠原組織的高度特異性蛋白水解酶。20世紀60年代美國學(xué)者首次使用膠原酶對椎間盤組織進行體外溶解體驗，證實膠原酶是具有專一水解膠原蛋白的溶解酶，并提出可用其治療腰椎間盤突出癥。膠原酶溶盤術(shù)主要分為盤內(nèi)與盤外注射法，盤內(nèi)注射是指將膠原酶注射入椎間盤內(nèi)部，從內(nèi)部直接溶解膠原組織。盤外注射是指將膠原酶注射入突出的間盤外即硬膜外腔，通過藥物表面滲透潤突出物而從外到內(nèi)溶解膠原組織，也有將兩者聯(lián)合應(yīng)用的報道?？浊迦猍9]等研究大部分腰椎間盤突出癥患者在接受膠原酶溶盤術(shù)治療后即能緩解疼痛，術(shù)后30-180d的有效率達到81.1-91.7%，證實CT引導(dǎo)下應(yīng)用臭氧、膠原酶、鎮(zhèn)痛消炎液行膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥，止痛效果良好，盤內(nèi)、盤外聯(lián)合療效更理想。膠原酶在治療腰椎間盤突出癥療效確切，但若操作者對基本理論掌握不足或技術(shù)不熟練，可導(dǎo)致膠原酶注入蛛網(wǎng)膜下腔造成嚴重后果，限制該種技術(shù)在臨床的應(yīng)用。

1.6 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)

20世紀70年代Hijikata首次將經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)應(yīng)用于臨床，開辟一條介于手術(shù)與保守治療之間的新途徑。該技術(shù)的出現(xiàn)有兩個重要的貢獻：（1）適宜的特殊小型器械的開發(fā)，為現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱器械的研制和發(fā)展奠定基礎(chǔ)；（2）“三角工作區(qū)”的概念描述，即神經(jīng)根、上關(guān)節(jié)突即椎體上緣之間的區(qū)域，目前后外側(cè)型椎間盤鏡亦在該區(qū)進行。其治療機制主要是通過穿刺纖維環(huán)開窗，切割部分髓核組織，降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出的部分得以回納。自動經(jīng)皮腰椎間盤切除改良式經(jīng)皮椎間盤鉗夾術(shù)使經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)擴大治療適應(yīng)癥。經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù)與自動經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的主要并發(fā)癥為神經(jīng)、血管損傷、椎間盤炎等，也有一些罕見的損傷如腸管損傷等。

2 顯微腰椎間盤切除術(shù)

顯微鏡下腰椎間盤切除術(shù)是傳統(tǒng)后路椎板開窗技術(shù)與顯微外科技術(shù)的結(jié)合。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其切口小、術(shù)野清晰、更易識別深在神經(jīng)結(jié)構(gòu)、對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的有創(chuàng)操作較小、對腰肌創(chuàng)傷少、手術(shù)時間短，能減少失血和并發(fā)癥率，住院時間短和術(shù)后恢復(fù)快，但由于暴露范圍小，易遺漏側(cè)方型椎間盤突出和側(cè)隱窩狹窄癥。顯微外科椎間盤切除術(shù)在大多數(shù)情況下均優(yōu)于其他經(jīng)皮介入技術(shù)。

3 顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)

1997年，顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)開始用于治療腰椎間盤突出癥。該種手術(shù)方式是一種后路導(dǎo)入內(nèi)鏡及手術(shù)器械，在黃韌帶及上下椎板間直接開窗切取椎間盤的微創(chuàng)手術(shù)。其優(yōu)點在于可在門診進行，術(shù)中照明、放大及觀察角度均有改善，顯露則大為減少[10-11]。術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)時間明顯縮短。因此該種手術(shù)有可能替代標準椎間盤摘除術(shù)成為治療腰椎間盤突出癥的首選方式。腰椎間盤突出癥診斷明確，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月無效者；或病史雖短，但疼痛劇烈，休息后無法緩解，影響工作及生活，體格檢查有神經(jīng)根壓迫陽性體征者，均可采用顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)治療[12]。但若患者有典型腰椎管狹窄表現(xiàn)，癥狀與體征不符；X線平片提示明顯小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，嚴重椎間隙高度降低，有骨性椎管退變狹窄間接征象；經(jīng)CT、MRI證實有發(fā)育性、退變性、增生性椎管狹窄；嚴重鈣化、骨化，則屬手術(shù)禁忌癥[13]。有學(xué)者研究出一種術(shù)中保護黃韌帶的技術(shù)，即水平切開淺層韌帶，保留深層韌帶，對椎體側(cè)方韌帶充分分離以保護良好的術(shù)野。術(shù)后殘留黃韌帶能繼續(xù)維持其正常解剖和生理功能，從而最大限度減少術(shù)后粘連面積。趙理平[14]等比較100例采用保護黃韌帶的顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)與未采用此技術(shù)的標準椎間盤摘除術(shù)的長期療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)中保護黃韌帶對長期理想療效的取得密切相關(guān)。余洋[15]等報道顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)的成功率可達到93%。王宏慶[16]等評估門診顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)的療效并精密估算兩組成功率，發(fā)現(xiàn)門診顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)能夠安全、高效的緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀。

4 小結(jié)

介入微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的治療優(yōu)勢在于對患者造成的痛苦較輕、療效理想、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少且不會對脊柱穩(wěn)定性造成破壞等，因此已成為腰椎間盤突出癥患者的一種理想的治療方式。然而若想保證手術(shù)療效，手術(shù)醫(yī)生需具備嫻熟的操作技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗及嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，并結(jié)合患者的病情為其選擇合適的手術(shù)方式。當前微創(chuàng)技術(shù)治療該疾病在不斷完善且優(yōu)勢顯著。但其手術(shù)適應(yīng)癥較局限，因此傳統(tǒng)后路開窗手術(shù)仍為主要的手術(shù)方式。但相信隨著今后醫(yī)療水平的升高與醫(yī)療設(shè)備的更新，微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)癥會持續(xù)擴大，從而能更好的應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中。