石彩虹

北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院 廣西 北海 536100

近年來(lái)受生活壓力增加、不良飲食習(xí)慣等因素的影響，導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。偏頭痛作為一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病，是因顱內(nèi)動(dòng)脈收縮導(dǎo)致腦組織局部血流灌注減少，從而引發(fā)感覺(jué)異常、視覺(jué)異常，最終形成一種以雙側(cè)或者偏側(cè)頭痛為主要臨床癥狀的病癥，該病誘發(fā)因素較多，如疲勞、光照等，且具有反復(fù)發(fā)作、根治難度高的特點(diǎn)，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球每年有2.4億人發(fā)作偏頭痛，造成的年直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高達(dá)580億，是影響人們的日常生活及身心健康的重要因素[1-2]。有關(guān)研究表明，偏頭痛發(fā)病機(jī)制并未明確，認(rèn)為與神經(jīng)元異常放電、腦血管動(dòng)力改變等因素相關(guān)，偏頭痛的藥物治療主要采取發(fā)作期及預(yù)防性治療，且近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有針對(duì)較多的偏頭痛診斷指南，并對(duì)防治該病起到一定作用，然而受疾病治療用藥服用周期長(zhǎng)、藥物反應(yīng)等影響，均會(huì)影響或限制藥物治療在偏頭疼中的應(yīng)用[3]。隨著新藥物的出現(xiàn)及醫(yī)療水平的提升，為患者臨床治療提供更多有效且安全的治療，為此本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并針對(duì)各類藥物在治療偏頭痛中的作用、效果、安全性等進(jìn)行論述，并做出如下總結(jié)分析。

1．偏頭痛的病理生理學(xué)

偏頭痛的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，有關(guān)研究提出 ，三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)是偏頭痛發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說(shuō)，通過(guò)將神經(jīng)、血管、遞質(zhì)三者相結(jié)合，涉及顱內(nèi)外血管擴(kuò)張、血管周圍神經(jīng)釋放血管活性肽引起神經(jīng)源性炎癥及中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)的抑制降低，從而引起偏頭痛的癥狀，該病多由內(nèi)分泌失調(diào)、壓力過(guò)大、休息不足等引起，另外有關(guān)資料指出，偏頭痛的發(fā)生可能與患者的遺傳、精神方面存在的一定關(guān)聯(lián)，為此臨床實(shí)施藥物治療的目的主要是為了減輕或終止頭痛 發(fā)作，緩解患者伴發(fā)癥狀，并預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)，從而提高其生活質(zhì)量[4]。

2．預(yù)防偏頭痛的藥物治療

近年來(lái)隨著對(duì)偏頭痛認(rèn)識(shí)不斷加深，臨床中針對(duì)治療偏頭痛的藥物類型、效果等均較前發(fā)生一定改變，從而為疾病的臨床治療提供更多有利的選擇，對(duì)患者及臨床治療工作的順利展開(kāi)均有 推動(dòng)作用。

2.1 降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）

CGRP是一種由37個(gè)氨基酸組成的血管活性神經(jīng)肽，是最重要的血管活性物質(zhì)，主要存在于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)神經(jīng)元胞體和末梢中，具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張血管作用，且能夠增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血漿蛋白滲出，參與神經(jīng)源性炎癥的過(guò)程，通過(guò)外周炎癥和中樞調(diào)節(jié)來(lái)提高偏頭痛患者的神經(jīng)傳遞，在疼痛感覺(jué)調(diào)控中發(fā)揮重要的作用[5]。目前CGRP在治療偏頭痛中主要采取兩種模式，即CGRP受體拮抗劑與抗CGRP單克隆抗體，針對(duì)上述內(nèi)容作出以下分析。

2.1.1 CGRP受體拮抗劑（gepants）

研究表明，受耐受性差、禁忌癥、藥物相互作用等因素影響，針對(duì)偏頭痛的急性和預(yù)防性治療需要新的方法，而gepants在近期臨床試驗(yàn)中已顯示出有效性、安全性及耐受性，通過(guò)已有的陽(yáng)性隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該類藥物具有預(yù)防偏頭痛的功效，且并未報(bào)告肝毒性密切不會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)度試驗(yàn)頭痛及心血管警告[6]。

近年來(lái)gepants被公認(rèn)是治療急性期偏頭痛的具有前景的藥物，其中主要代表有Ubrogepant和Rimegepant，該藥可通過(guò)拮抗CGRP受體而發(fā)揮治療作用，且目前暫未發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重肝毒性，使用后不會(huì)引起血管收縮，與曲坦類藥物作用機(jī)制明顯不同。Rimegepant作為一種小分子CGRP受體拮抗劑，能夠迅速控制疼痛和其他自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)急性期偏頭痛有較好的療效，然而在其安全性上仍存在一定爭(zhēng)議，劉多等[7]學(xué)者研究分析使用安慰劑（對(duì)照組）、Rimegepant（試驗(yàn)組）的療效及安全性，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組用藥后2h無(wú)痛、無(wú)最煩人癥狀、疼痛緩解、無(wú)畏光、無(wú)恐聲的患者比例更高，用藥后疼痛緩解持續(xù)2-24h、疼痛緩解持續(xù)2-48h、無(wú)痛持續(xù)2-24h、無(wú)痛持續(xù)2-48h患者比例也高于對(duì)照組，而用藥后不良反應(yīng)出現(xiàn)惡心、尿路感染、頭暈及轉(zhuǎn)氨酶升高，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Rimegepant在治療偏頭痛中的效果較好，且毒副反應(yīng)患者可耐受。

鐘小燕等[8]學(xué)者通過(guò)對(duì)上述兩種藥物進(jìn)行安全性分析，對(duì)照組（安慰劑）、觀察組（Ubrogepant和Rimegepant），結(jié)果顯示，服藥后情況比較，2h無(wú)痛患者比例、2h最煩人癥狀患者比例、2h疼痛緩解患者比例、2h無(wú)（畏光、恐聲、惡心）患者比例、2h-24h持續(xù)無(wú)痛患者比例、2h-24h持續(xù)疼痛緩解患者比例均顯著優(yōu)于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率比較，Ubrogepant患者與對(duì)照組比較差異不明顯，但Rimegepant顯著高于對(duì)照組，結(jié)論可知，上述CGRP受體拮抗劑在治療急性期偏頭痛中效果顯著，然而安全性比較Ubrogepant更優(yōu)，使用Rimegepant時(shí)應(yīng)注意防范不良反應(yīng)的發(fā)生。

DJ Hewitt等[9]學(xué)者研究評(píng)估MK-3207在偏頭痛急性治療中的效果，分組對(duì)中/重度偏頭痛患者給予MK-3207的2.5mg、5mg、10mg、20mg、50mg、100mg及安慰劑，第一次中期后確定2.5mg及5mg劑量療效不足，第二中期療效評(píng)估20mg、50mg、100mg劑量療效不足增加至200mg劑量，結(jié)果證明了積極的劑量反應(yīng)趨勢(shì)，與安慰劑相比，200mg治療劑量2h無(wú)疼痛差異顯著，而不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不大，且不會(huì)隨著劑量的增加而增加，可見(jiàn)MK-3207在偏頭痛急性治療中是有效的，且耐受性良好。

2.2.2 抗CGRP單克隆抗體（MAb）

MAb是一種人源性的單克隆抗體，具有特異性強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、肝毒性弱的優(yōu)勢(shì)，能夠有選擇性地強(qiáng)效結(jié)合CGRP或其他受體，并作用于參與偏頭痛病理生理過(guò)程的三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)釋放的cgrp，有助于降低偏頭痛發(fā)展的頻率及程度，從而達(dá)到預(yù)防性治療的目的，且具有其他偏頭痛預(yù)防性治療所沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)[10]。劉鑫等[11]學(xué)者提出MAb可通過(guò)靶向拮抗CGRP或其他受體而預(yù)防行治療偏頭痛，研究中對(duì)四種MAb的療效和安全性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與使用安慰劑比較，MAb均可顯著減少患者每月平均偏頭痛天數(shù)較基線的變化，可見(jiàn)MAb在預(yù)防性治療偏頭痛中的良好效果，且不會(huì)引起血管收縮，因此在心血管疾病患者應(yīng)用中較為安全，但受藥物作用機(jī)制等因素的影響，藥物療效及安全性存在一定的差異。

2.2 5－羥色胺1F受體激動(dòng)劑（5-HT1F）

5-HT1F受體主要表達(dá)于腦部、子宮和腸系膜，也存在于三叉神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)尾核和大腦血管等三叉神經(jīng)脈管系統(tǒng)中各部分以及新大腦皮層、小腦及海馬，能夠抑制降鈣素及基因相關(guān)肽的釋放，并阻滯三叉神經(jīng)尾核內(nèi)神經(jīng)元信號(hào)的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的抗偏頭痛作用[12]。

有關(guān)研究表明，Lasmiditan作為一種具有高度選擇性的5-HT1F受體激動(dòng)劑，因其可能通過(guò)降低血漿蛋白外滲來(lái)減少硬腦膜的神經(jīng)源性炎癥，并抑制三叉神經(jīng)尾核中的神經(jīng)元放電，同時(shí)也可降低三叉神經(jīng)核內(nèi)的c-fos活性，從而降低突出激活水平，因而產(chǎn)生相應(yīng)的預(yù)防性治療偏頭痛效果[13]。

2.3 垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP）

PACAP作為一種神經(jīng)肽類物質(zhì)，因偏頭痛患者血漿PACAP水平在發(fā)作期較發(fā)作間期升高，且發(fā)作間期水平低于健康受試者，在偏頭痛的病理生理機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用，而有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射PACI受體拮抗劑可抑制硬腦膜三叉神經(jīng)血管傷害感受引起的血管擴(kuò)張效應(yīng)，因此在偏頭痛發(fā)病過(guò)程中扮演重要角色[14]。PACAP廣泛存在于中樞及周圍系統(tǒng)、外周組織器官、內(nèi)分泌腺及外分泌腺的分泌物中，其中樞神經(jīng)主要分布于腦室旁核、視上核等處，生物學(xué)活性形式包含PACAP-27及PACAP-38兩種，而PACAP-38占哺乳動(dòng)物組織中PACAP總量的90%，是人體主要的生物活性形式，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者及動(dòng)物模型在偏頭痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)顯著的PACAP升高，而應(yīng)用舒馬曲坦等藥物可有效抑制這一現(xiàn)象[15]。

相關(guān)研究均表明PACAP在偏頭痛的發(fā)作中發(fā)揮重要作用，PACAP-38雖占據(jù)主要生物活性形式，但目前針對(duì)PACAP-38靶向治療在偏頭痛中發(fā)作期及預(yù)防性治療的資料尚存在局限，仍需展開(kāi)進(jìn)一步的研究，旨在為臨床進(jìn)一步偏頭痛治療藥物的研制提供相關(guān)依據(jù)。

3．總結(jié)

醫(yī)療水平的提升及藥物類型的不斷增加，為臨床治療偏頭痛提供更多有效的選擇，目前CGRP靶點(diǎn)治療在偏頭痛臨床治療中顯示出良好的應(yīng)用效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)，具有良好的用藥安全性，且對(duì)患者血管的影響較小，因此患者的接受度更高。但受患者病情狀況、服藥時(shí)間等各類因素的影響，藥物治療的效果及毒副作用仍可能發(fā)生改變，因此仍需展開(kāi)進(jìn)一步的研究，旨在提升臨床療效及用藥安全性。