何鋒

憑祥市人民醫(yī)院 廣西 憑祥 532600

隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，各類消化系統(tǒng)疾病的患病率越來越高，其中胃潰瘍較為常見，發(fā)病率可達到12%。胃潰瘍出血屬于急腹癥，發(fā)病急，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸等，出血量少時以黑便為主，出血量大時會有惡心嘔吐等癥狀，給患者帶來較大痛苦，因此需立即采取治療措施[1]。大多情況下臨床治療以藥物為主，目前最常用的即四聯(lián)療法，藥物種類包括質(zhì)子泵抑制劑、兩種抗菌藥物以及鉍劑，藥物種類需要根據(jù)個人情況合理搭配[2]。但是長期用藥可能出現(xiàn)耐藥問題，影響治療效果，降低治愈率。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)越來越成熟和普及，在胃潰瘍出血治療中起到關(guān)鍵性作用，與藥物治療聯(lián)合可明顯提高止血效果，降低二次出血的幾率[3]。本文對胃潰瘍出血的發(fā)病機制以及再次出血影響因素進行闡述，對消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法的治療方案進展進行綜述。

1．胃潰瘍出血的發(fā)病機制及其影響因素

胃潰瘍出血發(fā)病機制復(fù)雜，暫時還未統(tǒng)一。總結(jié)既往的多項研究，胃潰瘍出血的發(fā)生與保護因子、胃黏膜攻擊因子之間的失衡有關(guān)，其中保護因子主要包括血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、前列腺素等，黏膜攻擊因子主要包括幽門桿菌感染、胃酸、胃蛋白酶以及非類固醇類抗炎藥等[4-5]。胃潰瘍出血的發(fā)生機制可從三個方面描述：第一個方面即幽門螺桿菌感染，也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因。幽門螺桿菌會產(chǎn)生尿素酶，可將尿素分解生成氮，導(dǎo)致胃上皮表明的PH值升高，更適宜病原菌生存，從而不斷損傷胃黏膜。另外上皮損傷與幽門螺桿菌產(chǎn)生的細胞毒素有關(guān)。第二個方面即胃蛋白酶以及胃酸的作用。迷走神經(jīng)運動纖維功能下降，出現(xiàn)胃竇停滯情況，而胃竇受胃內(nèi)容物刺激后會釋放胃泌素，促進胃酸分泌，從而形成胃潰瘍。第三個方面即黏膜屏障損傷。十二指腸內(nèi)容物返流，膽汁損傷胃黏膜上皮細胞，從而破壞胃壁黏膜屏障。

胃潰瘍出血是因為潰瘍基底血管被破壞，以動脈出血多見。隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，胃潰瘍越來越常見，胃潰瘍出血這一并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越高，對患者的生命造成威脅。錢春花[6]等學(xué)者對胃潰瘍出血的相關(guān)影響因素進行分析，結(jié)果顯示年齡、飲酒史、潰瘍直徑及數(shù)量、幽門螺桿菌、長期精神緊張等均是胃潰瘍出血的重要影響因素。胃潰瘍出血治療后仍可能出現(xiàn)再次出血，而再次止血率極低，也是導(dǎo)致胃潰瘍出血患者死亡的重要原因。斯軼凡[7]等研究中對胃潰瘍出血再出血的因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血紅蛋白含量低、潰瘍A1期以及未聯(lián)合內(nèi)鏡治療是再出血的獨立危險因素。

2．消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法治療胃潰瘍出血的應(yīng)用進展

胃潰瘍出血患者主要采用飲食、休息等基本治療以及藥物治療，在藥物治療方面多推薦使用H2受體抑制劑或者質(zhì)子泵抑制劑，同時給予胃黏膜保護劑，但大多數(shù)胃潰瘍出血患者往往伴有幽門螺桿菌感染，因此治療時推薦使用四聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗菌藥物+鉍劑，抗菌藥物的應(yīng)用無主次之分，但需要根據(jù)患者病情進行合理選擇[8]。質(zhì)子泵抑制劑對胃壁細胞中H+-K+-ATP酶活性有抑制作用，從而達到抑制胃酸分泌的效果，同時可抑制幽門螺桿菌。鉍劑屬于胃黏膜保護劑，可提高幽門螺桿菌的根除率。隨著腔鏡技術(shù)的不斷優(yōu)化，消化內(nèi)鏡已經(jīng)成為重要的治療工具，已經(jīng)廣泛用于消化內(nèi)科疾病的治療中并取得了良好的效果，在消化內(nèi)鏡的輔助下，胃潰瘍出血患者接受四聯(lián)療法起到的止血效果更顯著[9]。

四聯(lián)療法用藥方案選擇較多，可根據(jù)患者實際情況用藥，當首次用藥后治療失敗則需要更換藥物種類。劉宏偉[10]等研究中對120例胃潰瘍患者進行研究，采用的四聯(lián)療法中，鋁碳酸鎂作為胃黏膜保護劑，可中和胃酸，同時具有增強胃黏膜屏障功能。蘭索拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑，具有較高的生物利用率和親脂性，研究顯示，蘭索拉唑的生物利用率比奧美拉唑高30%以上，可明顯抑制氨甲酰膽堿、基礎(chǔ)胃酸分泌等刺激物引起的胃酸分泌，潰瘍愈合效果更好。阿莫西林、呋喃唑酮具有較好的抗菌作用，前者處于廣譜內(nèi)酰胺類抗生素，臨床應(yīng)用廣泛，后者對革蘭氏陰性、陽性菌有抑制作用。結(jié)果顯示，較對照組，觀察組的Hp清除率更高（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），說明該用藥方案的治療效果較好且安全性較高。張麗[11]等研究中選擇96例胃潰瘍出血患者進行研究，四聯(lián)療法的用藥選擇蘭索拉唑腸溶膠囊、阿莫西林分散片、左氧氟沙星、枸櫞酸鉍鉀四種藥物，結(jié)合消化內(nèi)鏡治療，結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率更高，再出血率低（P＜0.05）。阿莫西林和左氧氟沙星主要起到抗感染作用，蘭索拉唑腸溶膠囊的作用即抑制胃酸分泌，枸櫞酸鉍鉀屬于胃黏膜膜保護劑，這四種藥物聯(lián)合使用可促進胃潰瘍愈合，起到止血作用。通過消化內(nèi)鏡能夠使視野更加清晰，明確顯示出血位置和出血情況，從而具有針對性的止血，提高治療效果。

3．消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法治療胃潰瘍出血的效果

3.1 對炎癥因子水平的影響

胃潰瘍出血主要體征包括機體炎癥狀態(tài)，氧化應(yīng)激和核因子-κB、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6是典型的炎性因子指標，能夠較好的反映患者機體炎癥水平，從而判斷治療效果。張鵬飛[12]等研究中對204例胃潰瘍合并出血患者進行對比研究，觀察組患者接受消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法，而對照組接受四聯(lián)療法治療，結(jié)果顯示，治療六周后，觀察組患者的氧化應(yīng)激和核因子-κB、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6三項炎癥因子水平明顯低于對照組（P＜0.05），說明在消化內(nèi)鏡的輔助下，四聯(lián)療法的藥物作用效果更佳顯著，能夠較好的改善患者的炎癥狀態(tài)。

3.2 對胃動力學(xué)指標的影響

胃潰瘍出血患者的胃功能會受到影響，正常情況下，人們吃進的食物進入胃后，胃體擴張以便容納食物，同時開始有節(jié)奏地蠕動。胃動力學(xué)可以通過研究不同的疾病給胃帶來不同的變化，從中找出規(guī)律，指導(dǎo)疾病的診斷和治療。目前國內(nèi)采用較多的是電極測壓法，即利用電極收集食管、胃內(nèi)壓力的變化，以達到指導(dǎo)治療胃病的目的。邵海波[13]研究中對82例胃潰瘍出血患者進行對比研究，四聯(lián)療法方案選擇蘭索拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星+枸櫞酸鉍鉀，觀察組采取消化內(nèi)鏡聯(lián)合四聯(lián)療法治療，結(jié)果顯示較對照組，觀察組患者的胃動素濃度、胃泌素濃度兩項胃動力學(xué)指標水平更低（P＜0.05）。說明與單一使用四聯(lián)療法相比，在消化內(nèi)鏡的輔助作用下可綜合藥物作用和物理操作作用，雙管齊下更快速有效的止血。

3.3 對細胞因子表達的影響

表皮生長因子多用于潰瘍疾病以及腫瘤疾病的診斷以及預(yù)后評估中，是胃腸粘膜的天然促生長因子，其表達水平與消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子是一種具有促進血管內(nèi)皮細胞增值的糖蛋白，可加強血管通透能力，促進纖維蛋白外滲，從而起到血管生成效果。正常情況下，其表達較低，而由于血管生成或者生長發(fā)育的需求，其表達會明顯提升。有研究顯示，在胃潰瘍出血的治療過程中，血管內(nèi)皮生長因子對新血管形成、潰瘍基底肉芽組織生長起到關(guān)鍵性作用[14]。彥勇[15]等研究中對74例胃潰瘍出血患者進行對比研究，對照組僅接受四聯(lián)療法治療（蘭索拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星+枸櫞酸鉍鉀），研究組在消化內(nèi)鏡下給予四聯(lián)療法，結(jié)果顯示，較對照組，研究組表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等細胞因子水平更高，治療有效率更高（P＜0.05），說明消化內(nèi)鏡+四聯(lián)療法可調(diào)控細胞因子表達，促進潰瘍愈合。胃潰瘍出血的愈合過程中需要形成微血管確保營養(yǎng)物質(zhì)以及氧運輸，突顯了血管內(nèi)皮生長因子的重要性。

4．小結(jié)

胃潰瘍出血是胃潰瘍患者血管被侵襲導(dǎo)致其破裂引起的嚴重并發(fā)癥，會明顯增加臨床死亡率，因此需要采取有效的治療方案。四聯(lián)療法是目前最科學(xué)有效的用藥方案，其中包括抗生素、胃黏膜保護劑以及具有抑酸作用的質(zhì)子泵抑制劑，具有良好的止血效果，促進潰瘍愈合。而消化內(nèi)鏡的使用可使視野更清晰，了解潰瘍以及出血情況，從而選擇最合適的藥物組合方案，提高治療效果。