李 靜,馬 琴，鄭倍倍

閉角型青光眼是我國常見不可逆性致盲性眼病，通常為中老年患者，合并不同程度的晶體混濁，房角關(guān)閉、瞳孔阻滯是這類青光眼發(fā)生的主要機(jī)制，而晶狀體因素引起的瞳孔阻滯是這一類青光眼發(fā)生的主要原因。傳統(tǒng)抗青光眼小梁切除術(shù)，存在術(shù)后淺前房、濾過泡瘢痕化、濾過泡瘺、濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎等[1]。近年流行的微創(chuàng)青光眼手術(shù)(MIGS)，需要特殊的設(shè)備及耗材，不利于基層醫(yī)院的推廣。目前采取超聲乳化白內(nèi)障摘除、人工晶體植入聯(lián)合房角分離治療閉角型青光眼可有效降低瞳孔阻滯、開放房角、傳統(tǒng)抗青光眼手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年12月至2018年8月在我院眼科診治的閉角型青光眼合并不同程度白內(nèi)障患者36例，年齡58～79歲，男性9例，女性27例，均單眼發(fā)病；據(jù)Emery核硬度分型：Ⅰ度5例，Ⅱ度12例 ，Ⅲ度13例，Ⅳ度6例，

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性急性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，均無眼部外傷史、手術(shù)史，并排除慢性閉角型青光眼者。

1.3 方法：術(shù)前常規(guī)行視力、眼壓，房角鏡、光學(xué)相干斷層(OCT)儀(型號(hào)Topcon 3D-OCT-2000)檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能及視盤周圍神經(jīng)纖維層測量厚度等檢查，全身狀況評(píng)估，眼部A超測量眼軸及前房深度、人工晶體度數(shù)。術(shù)前左氧氟沙星眼液滴眼、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，給予0～2種降眼壓藥物控制眼壓。術(shù)前30 min復(fù)方托比卡胺眼液散瞳，丙美卡因眼液表面麻醉，常規(guī)透明角膜緣切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離皮質(zhì)與核，白內(nèi)障超聲乳化吸除。囊袋內(nèi)植入折疊人工晶體，卡巴膽堿縮瞳，在虹膜根部360°注入透明質(zhì)酸鈉黏彈劑分離房角，鈍針頭輕壓虹膜根部加強(qiáng)分離作用，注吸凈黏彈劑，術(shù)畢加深前房，水密切口。

1.4 術(shù)后處理及觀察：術(shù)后給予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液滴眼1～1.5個(gè)月，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分別于術(shù)后1 d、1周及1、3、6個(gè)月觀察記錄視力、眼壓、前房深度、房角粘連情況、視野變化情況。

2 結(jié)果

2.1 視力與眼壓情況：術(shù)后隨訪觀察半年，最佳矯正視力(0.6±0.2)，較術(shù)前(0.15±0.07)有所提高(P<0.05)；視力不同程度提高35例，1例因未能達(dá)到目標(biāo)眼壓，視功能進(jìn)行性損害二次行抗青光眼濾過手術(shù)；術(shù)前眼壓(26.48±3.02)mmHg，術(shù)后1 d 眼壓(15.49±2.23)mmHg(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月平均眼壓(16.02±2.67)mmHg(P<0.05)，隨訪觀察視力、眼壓穩(wěn)定。

2.2 前房深度、房角粘連：采用天津邁達(dá)眼科A/B型超聲儀(型號(hào) MD-2300s)測量前房深度，丙美卡因眼液角膜表面麻醉，A超探頭消毒后垂直接觸眼球，自動(dòng)模式測量中央前房深度，測量8～10次，取平均值；觀察患者術(shù)后中央前房深度為(3.55±0.25)mm，較術(shù)前中央前房深度(1.91±0.36)mm明顯加深(P<0.05)。房角鏡觀察房角粘連情況，Scheie分類法房角開放 5例，窄Ⅰ 18例 ， 窄Ⅱ11例，窄Ⅲ 2例，較術(shù)前的窄Ⅰ 2例、窄Ⅱ 9例、窄Ⅲ 20例、 窄Ⅳ 5例，房角粘連范圍縮小，房角不同程度開放。

2.3 并發(fā)癥：術(shù)后角膜水腫6例，經(jīng)藥物保守治療后角膜完全恢復(fù)透明性；后囊膜破裂3例，1例因未達(dá)到目標(biāo)眼壓，二次行抗青光眼手術(shù)；無嚴(yán)重眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼中高眼壓是其危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病需同時(shí)具備眼球解剖結(jié)構(gòu)異常及促發(fā)機(jī)制的存在[2]，與解剖層面中的前房角狹窄、粘連、前房結(jié)構(gòu)擁擠異常相關(guān)；瞳孔阻滯在其發(fā)病過程中也占很大比重，而瞳孔阻滯的形成與晶體的混濁、膨脹，晶體虹膜隔前移密切關(guān)聯(lián)，晶狀體因素在閉角型青光眼發(fā)病中越來越受到重視[3-4]。

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入，同時(shí)行房角分離術(shù)已成為原發(fā)性房角關(guān)閉或原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的首選治療方式[5]。本項(xiàng)手術(shù)操作技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①摘除晶狀體，以薄的人工晶體替換原有膨脹混濁的晶體，解除了瞳孔阻滯，加深了前房[6]，前房角增寬，使房水易于流出，提高房水流暢系數(shù)，消除晶狀體-睫狀環(huán)阻滯。②超聲乳化過程中，高的灌注壓對(duì)房角的沖洗及房角分離實(shí)現(xiàn)了房角結(jié)構(gòu)的重建，增加了房水的外引流，達(dá)到了降低眼壓的目的，不同于有創(chuàng)的小梁切除、小梁切開，減少了的瘢痕形成，更利于房角的重建。③有文獻(xiàn)報(bào)道超聲能量釋放的過程中有降低睫狀體分泌房水能力，實(shí)現(xiàn)了患眼術(shù)后低眼壓[7]；同時(shí)超聲乳化白內(nèi)障摘除采用透明角膜切口可減少大切口白內(nèi)障囊外摘除(ECCE)對(duì)青光眼手術(shù)影響，對(duì)于未達(dá)到目標(biāo)安全眼壓患者可為二次手術(shù)提供充足手術(shù)術(shù)區(qū)鞏膜組織。手術(shù)過程中并發(fā)癥的發(fā)生同超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)[8]，因前房操作空間有限、瞳孔擴(kuò)張不良、廣泛的虹膜后粘連、內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的減少，在臨床中的應(yīng)用更具挑戰(zhàn)性，同時(shí)手術(shù)遠(yuǎn)期安全眼壓的確定，還需要進(jìn)一步隨訪觀察。

目前，對(duì)于合并白內(nèi)障原發(fā)性閉角型青光眼的治療,有不同的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)策略以及手術(shù)方案選擇[9]。但祛除晶狀體、分離房角仍是治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的有效手段，以一次手術(shù)操作過程實(shí)現(xiàn)了治療效果疊加的目的，有效提高了視力。同時(shí)，規(guī)避了傳統(tǒng)抗青光眼濾過手術(shù)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥的發(fā)生，避免了反復(fù)多次手術(shù)造成的眼部損傷，有效加深了前房，實(shí)現(xiàn)虹膜、人工晶體間隙增大，提高了青光眼治療的有效率。