賈小強(qiáng)，王芳，赫蘭曄，曹威巍，崔春輝，權(quán)隆芳，趙衛(wèi)兵，貝紹生，程芳，謝振年，原小千

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091

混合痔是肛腸科常見病和多發(fā)病[1]，臨床主要表現(xiàn)為外痔和內(nèi)痔相互連接、相互融合，伴有便血、肛內(nèi)腫物脫出、瘙癢、墜脹等情況，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]?；旌现痰呐R床治療方法包括保守治療、注射療法和手術(shù)治療等[4]。目前混合痔的治療以手術(shù)治療為主，常見的手術(shù)方法有吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、外剝內(nèi)扎術(shù)、LigaSure痔切除術(shù)、自動痔套扎術(shù)等[5]。PPH具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點[6]。外剝內(nèi)扎術(shù)具有切除混合痔病變組織較徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、操作簡便等優(yōu)點，易導(dǎo)致肛門墜脹、肛門水腫、肛門失禁等并發(fā)癥，影響肛門功能[7]。治療混合痔的手術(shù)方法多種多樣，也各有其優(yōu)缺點，如何減少術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥，保護(hù)肛門功能仍是手術(shù)治療的重點[8-9]。經(jīng)過長期臨床實踐探索，筆者針對混合痔手術(shù)引發(fā)的肛管上皮損傷和術(shù)后疼痛等臨床問題，在中醫(yī)痔結(jié)扎法基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，創(chuàng)新性地提出了治療混合痔的高懸低切術(shù)式。臨床對照試驗表明，該術(shù)式具有緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)的優(yōu)點[10-11]。因此，筆者總結(jié)高懸低切術(shù)式治療混合痔的理論與臨床實踐經(jīng)驗以供同道參考。

1 高懸低切術(shù)式的理論探索

1.1 高懸低切術(shù)式與中醫(yī)痔結(jié)扎法

中醫(yī)采用結(jié)扎法治療痔病可以追溯到兩千多年前的《五十二病方》，書中明確記載了“絜以小繩，剖以刀”以治療“牡痔”[12]。此后，歷代醫(yī)家對痔結(jié)扎法不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善[13]。傳統(tǒng)中醫(yī)將痔病分為內(nèi)痔和外痔，并無混合痔的概念。中醫(yī)痔結(jié)扎法是將突起的痔核一個一個地結(jié)扎，將混合痔的內(nèi)痔部分和外痔部分分別進(jìn)行結(jié)扎處理。中醫(yī)痔結(jié)扎法又稱為纏扎法[14]，具有針對性強(qiáng)、手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)中出血量少、操作簡便易行的優(yōu)點，能夠最大程度地保留肛管皮膚，對肛門功能的影響較小。但由于齒狀線以下的皮膚被結(jié)扎，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重。高懸低切術(shù)式是在中醫(yī)痔結(jié)扎法的基礎(chǔ)上演變而來的，目的是探索如何減少混合痔手術(shù)對肛管的損傷與保護(hù)肛門功能。高懸低切術(shù)式保留了中醫(yī)痔結(jié)扎法的內(nèi)外痔分別處理的手術(shù)技巧，先行內(nèi)痔結(jié)扎，后行外痔低位切開剝離，與中醫(yī)“絜以小繩，剖以刀”相契合。

1.2 高懸低切術(shù)式與中醫(yī)治則

混合痔的主要臨床表現(xiàn)是便血和肛內(nèi)腫物脫出。中醫(yī)認(rèn)為，脫出的病癥多為中氣下陷，升舉無力所致，治療以升舉為原則。《素問·至真要大論》中記載有“下者舉之”“衰者補(bǔ)之”[15]。高懸低切術(shù)式契合“下者舉之”的理念，在處理混合痔這一脫出性病變時，運用高位懸吊式結(jié)扎的方法處理混合痔的內(nèi)痔部分，糾正松弛下移的病理改變。

1.3 高懸低切術(shù)式與肛墊下移學(xué)說

1975年Thomson[16]提出肛墊下移學(xué)說，該學(xué)說顛覆了建立在靜脈曲張學(xué)說基礎(chǔ)上的痔為迂曲擴(kuò)張的靜脈病變體的傳統(tǒng)觀念，成為痔發(fā)病機(jī)制的主流認(rèn)識。肛墊下移學(xué)說更加深入、全面地闡釋了痔的發(fā)病機(jī)制，提出了恢復(fù)肛墊的生理位置是治療痔的關(guān)鍵[17]。在這一學(xué)說的引領(lǐng)下，許多新的術(shù)式不斷涌現(xiàn)，如PPH、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）、多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（Dopple-guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL）等。肛墊下移學(xué)說也帶動了中西醫(yī)結(jié)合的手術(shù)方式的發(fā)展。高懸低切術(shù)式一方面強(qiáng)調(diào)高位懸吊式結(jié)扎混合痔內(nèi)痔部分，通過將痔上黏膜一并結(jié)扎，使得肛墊向上粘連固定；另一方面保留接近齒狀線的肛墊組織，最大程度地保護(hù)了肛墊的結(jié)構(gòu)和功能，符合肛墊下移學(xué)說的理念。

2 高懸低切術(shù)式的創(chuàng)立

長期以來，人們對痔發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在內(nèi)痔方面，而對混合痔的病理特點及形成機(jī)制的研究較少。在長期臨床實踐中，我們認(rèn)識到混合痔肛管段部分的位置比較特殊，不同于混合痔的其他部分。首先，在靜態(tài)情況下，內(nèi)括約肌持續(xù)收縮使肛管維持閉合狀態(tài)，但排糞時，肛管段部分需承受糞便通過的壓力。所以，無論肛管是處在閉合狀態(tài)，還是處在排糞時的擴(kuò)張狀態(tài)，肛管段部分所承受的壓力都比較大。其次，混合痔肛管段部分所在的位置上皮不同。肛管上皮分為三部分：皮膚、中間帶和黏膜帶[18]。齒狀線至肛白線之間的上皮大多為移行上皮，中間帶即為肛管移行上皮區(qū)，是皮膚和黏膜的過渡區(qū)。肛管移行上皮區(qū)分布著豐富的觸覺神經(jīng)，是特化的神經(jīng)組織帶，感覺功能非常精細(xì)，在肛門自制功能中發(fā)揮著重要的作用。再次，混合痔肛管段部分的皮下結(jié)構(gòu)與混合痔其他部分不同。肛管段部分皮下結(jié)構(gòu)較致密，血管叢分布較少，故又有肛梳的稱謂[19]。發(fā)生在此段的痔組織受其上方痔組織下移、外翻的影響，反之，此段痔組織則不受其影響。因此，將混合痔肛管段部分單獨區(qū)分開來進(jìn)行研究具有重要意義。

經(jīng)過長期臨床實踐和觀察，我們將混合痔分為三個部分：齒狀線以上部分、齒狀線與肛白線之間部分、肛白線以下部分，并將其依次稱為上痔、中痔、下痔，即混合痔三分法[10]。其中，中痔與上痔關(guān)系密切，當(dāng)上痔脫出于肛門外時，中痔會隨之隆起、增大，而下痔幾乎不受影響；當(dāng)上痔恢復(fù)正常生理位置后，中痔會隨之弱化，甚至消失。因此，筆者認(rèn)為中痔具有特殊性，在混合痔的發(fā)生發(fā)展過程中處于從屬地位，其隨上痔的外翻而被動增大、脫出，癥狀相對較輕，并猜想能否僅通過上提固定上痔、保留中痔，減少手術(shù)對肛門功能的影響，從而達(dá)到治療的目的[20]。于是，筆者將該發(fā)現(xiàn)應(yīng)用到混合痔的手術(shù)中，以中醫(yī)“下者舉之”的理念為原則，采用高位懸吊結(jié)扎上痔的方法，創(chuàng)立了治療混合痔的高懸低切術(shù)式。

3 高懸低切術(shù)式的臨床實踐

3.1 臨床療效及安全性研究

為探究高懸低切術(shù)式的臨床療效和安全性，筆者團(tuán)隊進(jìn)行了多次臨床研究。2011年，筆者團(tuán)隊開展了一項比較懸吊式結(jié)扎內(nèi)痔斷尾式切除外痔環(huán)形保留肛管皮膚的術(shù)式與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的研究，結(jié)果顯示前者術(shù)后肛門疼痛積分低于后者，局部水腫、肛門溢液、肛門皮贅發(fā)生率低于后者，在保護(hù)肛門功能和減少患者痛苦方面具有優(yōu)勢[21]。2015年，筆者團(tuán)隊對60例混合痔患者進(jìn)行高懸低切術(shù)式的療效觀察，發(fā)現(xiàn)高懸低切術(shù)式在緩解患者排糞后疼痛及縮短傷口愈合時間方面均較外剝內(nèi)扎術(shù)有優(yōu)勢[22]。2017年，筆者團(tuán)隊將86例混合痔患者隨機(jī)分為高懸低切術(shù)式組（觀察組）和外剝內(nèi)扎術(shù)組（對照組），結(jié)果顯示觀察組術(shù)后首次排糞后的疼痛評分低于對照組，術(shù)中處理外痔數(shù)量少于對照組，表明高懸低切術(shù)式能減少對肛管段部分的損傷，減少術(shù)中外痔處理數(shù)量，緩解術(shù)后疼痛[11]。2018年，筆者團(tuán)隊選取了246例混合痔患者作為研究對象，其中123例患者行高懸低切術(shù)式，另外123例患者行外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果顯示高懸低切術(shù)式治療混合痔較外剝內(nèi)扎術(shù)臨床效果更好，有利于改善臨床癥狀、保護(hù)肛門功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的臨床應(yīng)用價值[23]。上述研究表明，高懸低切術(shù)式治療混合痔可以有效減輕術(shù)后疼痛、改善肛門功能，具有良好的臨床療效，安全性較高。

3.2 手術(shù)操作技巧

筆者團(tuán)隊在臨床實踐中對高懸低切術(shù)式的手術(shù)操作要點進(jìn)行總結(jié)，將其歸納為4個特點和7個步驟。4個特點為先內(nèi)后外、高位懸吊式結(jié)扎內(nèi)痔、低位斷尾式切除外痔、環(huán)形保留肛管移行上皮；7個步驟為肛門鏡顯露痔核分布、雙鉗夾持痔上黏膜、痔鉗夾閉痔核中上部、絲線高位結(jié)扎痔核、低位線形開放外痔、潛行剝離皮下血管、修剪皮緣使之對合。

4 小結(jié)與展望

高懸低切術(shù)式是在中醫(yī)傳統(tǒng)痔結(jié)扎法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于痔發(fā)病機(jī)制的研究成果，經(jīng)過長期臨床實踐探索形成的新術(shù)式。該術(shù)式著重保護(hù)肛門功能，在減輕患者術(shù)后痛苦、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有一定優(yōu)勢，臨床療效和安全性較好。目前還存在研究樣本量小、基礎(chǔ)研究不夠深入、手術(shù)尚未形成一套標(biāo)準(zhǔn)操作程序等問題，未來仍需納入更多病例以開展大樣本量、多中心臨床試驗，并從組織病理學(xué)、分子生物學(xué)、血流動力學(xué)等方面探討高懸低切術(shù)式治療混合痔的作用機(jī)制，同時，還可以制定一套標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作程序以便于在臨床上推廣應(yīng)用。相信隨著研究的不斷開展和深入，會有更多新的成果問世，造福更多痔病患者。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。