尚萬兵，王變，袁皓月，孟文靜，李琳琳，樊愛英*

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，河南 新鄉(xiāng) 453003）

隨著生活質(zhì)量的提高和生活習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，以35～50 歲患者為多。糖尿病患者一般臨床表現(xiàn)為多飲、多食、消瘦[1]，多采用藥物進(jìn)行治療。胰島素為糖尿病治療的常用藥物，其通過結(jié)合血液中的葡萄糖分子，然后將葡萄糖分子帶到肝臟肌肉其他各個組織中為人體供應(yīng)能量，或轉(zhuǎn)化為糖原，使葡萄糖含量水平降低[2]。胰島素一般分為速效胰島素和長效胰島素，其中速效胰島素需要在餐前進(jìn)行皮下注射，長效胰島素一般作為基礎(chǔ)胰島素使用。胰島素不同的注射時機(jī)對于血糖的效果不同，一般多于早餐前注射、睡前注射。但胰島素過量可發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)，若治療不及時，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡[3]。本文報道1 例糖尿病患者全子宮切除術(shù)后胰島素使用過量致死的案例，通過分析患者死亡的過程及檢查的結(jié)果為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例報道

1.1 一般資料

患者，女性，45 歲，由于“月經(jīng)量增多2 年余”入住某縣中心醫(yī)院，初步診斷為子宮腺肌癥并腺肌瘤、重度貧血、2 型糖尿病。入院后給予輸血糾正貧血、控制血糖等對癥治療，入院第3 天在腰麻下行“全子宮切除術(shù)”，手術(shù)順利。入院第4 天凌晨6：00 左右出現(xiàn)意識不清，血糖較低測不出，給予葡萄糖靜推、輸液擴(kuò)容糾正休克等搶救治療，生命體征仍不穩(wěn)定，搶救無效死亡。

1.2 輔助檢查及結(jié)果

1.2.1 尸表檢驗(yàn)

發(fā)育正常；尸斑暗紅色，指壓不褪色；頜部、頸部、四肢等各大關(guān)節(jié)尸僵形成強(qiáng)；雙眼球結(jié)膜黃染、水腫、瞼結(jié)膜充血，面部腫脹；腹部膨隆，下腹部敷料在位，無浸染，局部有一橫行10.5 cm手術(shù)切口，外縫線在位，縫合3 針；會陰部位水腫，尿管在位。右側(cè)肘窩、右手背各有一注射針眼，雙手指甲床輕度發(fā)紺。余未見明顯異常。

1.2.2 解剖檢驗(yàn)

雙側(cè)顳肌筋膜下斑片狀出血；舌根及氣管黏膜斑片狀出血。胸腹部皮下組織間隙水腫，雙側(cè)胸腔內(nèi)均有約300 ml 淡黃色清亮液體；心外膜點(diǎn)狀出血，冠狀動脈左前降支孤立性粥樣斑塊。腹腔內(nèi)有約1 500 ml 淡黃色清亮液體，胃壁、肝臟、胰腺、腎臟及腸管表面散在點(diǎn)片狀出血灶。子宮缺如，術(shù)區(qū)縫合良好，卵巢及系膜組織出血。余未見明顯異常。

1.2.3 組織病理學(xué)檢驗(yàn)

腦淤血、水腫；心臟乳頭肌腱索灶性纖維化；肺臟肺組織淤血，散在灶片狀肺泡內(nèi)出血，部分支氣管壁可見少量中性粒細(xì)胞浸潤；肝臟被膜下出血，肝竇明顯擴(kuò)張淤血，彌漫性肝細(xì)胞壞死，并有部分自溶；腎臟部分入球小動脈玻璃樣變，腎小管自溶；胰腺自溶，部分胰島細(xì)胞數(shù)量減少，胰島內(nèi)可見玻璃樣變；脾臟脾竇淤血，部分脾小動脈玻璃樣變；胃壁和腸壁黏膜層淤血、灶性出血；卵巢組織出血。診斷：各臟器被膜下出血，實(shí)質(zhì)內(nèi)淤血，腎臟小動脈、脾臟小動脈硬化，胰島玻璃樣變，子宮切除術(shù)后。

1.2.4 毒物分析

采取患者心血，采用液相色譜-質(zhì)譜連用分析，未檢出患者心血中有殺鼠劑、殺蟲劑除草劑、毒品、合成藥物等常見毒物。

2 討論

2.1 低血糖及其臨床表現(xiàn)

當(dāng)成年人空腹血糖低于2.8 mmol/L 可確診為低血糖。而糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L 即低血糖范疇[4]。低血糖是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧為主要特點(diǎn)的綜合征。低血糖的臨床癥狀受血糖下降程度、發(fā)生速度、發(fā)作頻率及患者年齡等因素影響。血糖下降越低，其癥狀越嚴(yán)重；血糖下降速度越快，交感神經(jīng)癥狀越明顯，但速度越慢，腦功能障礙的癥狀越明顯；低血糖反復(fù)發(fā)作，對低血糖的反應(yīng)能力越來越低；年齡越大，對低血糖的交感神經(jīng)反應(yīng)越不佳[5]。另外，患者是否合并自主神經(jīng)病變及是否合并使用某些藥物（如β 受體阻滯劑）等，都會影響低血糖患者的臨床表現(xiàn)[6]。而低血糖患者的臨床表現(xiàn)一方面是由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等表現(xiàn)[7]；另一方面，由于中樞神經(jīng)、尤其是腦細(xì)胞缺乏葡萄糖能量供應(yīng)而出現(xiàn)功能紊亂癥狀，一般初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和言語遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒等精神癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)暈厥、昏迷甚至死亡[8]。

2.2 子宮切除術(shù)及其適應(yīng)證

子宮肌瘤屬于女性子宮中的一種較為多見的良性腫瘤，主要是因子宮平滑肌細(xì)胞增生導(dǎo)致，其中少量的纖維結(jié)締組織構(gòu)成了支持組織。同時，由于肌瘤所在部位不同，主要有宮體肌瘤和宮頸肌瘤兩種，患者表現(xiàn)出的癥狀和肌瘤部位、大小、性質(zhì)等有關(guān)，一般30～50 歲、肥胖女性是該疾病的高發(fā)人群。子宮切除術(shù)在婦科手術(shù)中使用較多，可以通過對患者病變的性質(zhì)、部位、大小、年齡不同進(jìn)行分類，然后采取部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術(shù)方式。手術(shù)進(jìn)行的部位可以在腹部、經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道等[9]。子宮切除術(shù)的適應(yīng)證包括子宮良性腫瘤、子宮惡性腫瘤、嚴(yán)重的功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)保守治療無效者、子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等，藥物治療無效者、卵巢或輸卵管惡性腫瘤、子宮脫垂、子宮翻出、子宮破裂等不需要或不能保留子宮者[10]。

2.3 案例治療過程及檢查結(jié)果分析

本案例中被診斷為“糖尿病”患者，病史9 年，藥物治療效果不詳，因確診“子宮腺肌癥并腺肌瘤，宮頸囊腫”入院，臨床給予控制血糖后，在腰麻下行“全子宮切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后意識清楚、生命體征平穩(wěn)，預(yù)防感染、輸注胰島素注射液等對癥支持藥物應(yīng)用。術(shù)后2 h 患者出現(xiàn)意識不清、血糖測不出，急給予3 次高糖靜推后血糖逐漸恢復(fù)，但血壓較低（70/53 mmHg），血紅蛋白較低（57.00 g/L），緊急輸血糾正貧血。轉(zhuǎn)入ICU 后患者呈嗜睡狀態(tài)，室性早搏，血壓偏低，呼吸急促，無尿。生化、凝血功能檢查提示出現(xiàn)肝功能衰竭、凝血功能障礙、DIC。后搶救無效死亡。經(jīng)醫(yī)生詢問方知，術(shù)后禁食水期間家屬曾自行給予注射長效胰島素14 U。

系統(tǒng)尸體解剖檢驗(yàn)見被鑒定人子宮切除術(shù)區(qū)縫合良好，腹腔內(nèi)為淡紅色清亮液體，未見明顯出血等手術(shù)并發(fā)癥，組織病理學(xué)檢驗(yàn)未檢見腦、心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胃腸等器官嚴(yán)重基礎(chǔ)病變，結(jié)合患者病情發(fā)展經(jīng)過、臨床表現(xiàn)（意識不清、血糖測不出、血壓下降、休克、DIC、谷丙轉(zhuǎn)氨酶3 220.3 U/L 等）及救治過程，考慮患者出現(xiàn)的意識障礙、休克、DIC 及后續(xù)出現(xiàn)的多器官功能衰竭應(yīng)為嚴(yán)重低血糖所引發(fā)。術(shù)后禁食水期間家屬自行給予注射長效胰島素14 U 是引發(fā)患者低血糖的根本原因。

2.4 疾病教育的作用

患者及其家屬在對疾病不了解的情況下，會出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，甚至有時會為了加快疾病好轉(zhuǎn)，擅自加大用藥劑量，這樣不利于患者疾病的治療，會帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[11]。因此，需要為患者及其家屬加強(qiáng)疾病教育，可以為患者講解疾病原由、治療方法、使用藥物的最佳劑量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，提高患者的用藥配合度、治療依從性，同時可以為患者定期推送相關(guān)藥物的文章，讓患者加深對于藥物使用的方法、注意事項(xiàng)，加快患者病情的好轉(zhuǎn)[12]。

2.5 小結(jié)

胰島素過量致死的認(rèn)定在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一個亟待解決的難題，盡管很多學(xué)者從分子生物學(xué)領(lǐng)域開展研究，探索特征性病理學(xué)改變及尋找有診斷價值的分子標(biāo)志物，但在實(shí)際檢案中很難得以應(yīng)用，應(yīng)立足于法醫(yī)病理檢驗(yàn)所見，結(jié)合病史資料，詳細(xì)了解既往史及診療史，綜合分析判斷。隨著社會的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，一些基礎(chǔ)慢性疾病逐步年輕化，譬如高血壓、冠心病，糖尿病等，其病因復(fù)雜、病程遷延，不僅在臨床診療過程中，且在疾病教育更應(yīng)引起患者及其家屬的高度重視，提高其對疾病及相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)知水平，增加用藥依從性等，最終達(dá)到合理的疾病控制目標(biāo)。