★ 葉良策 萬瑾 康駿 胡愨 劉中勇（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

隨著現(xiàn)代化的發(fā)展及醫(yī)療檢查檢驗(yàn)的普及，血脂開始成為人們關(guān)注的健康焦點(diǎn)之一；同時(shí)隨著生活水平的不斷上升，人們的血脂水平也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)中醫(yī)中雖無“血脂”一詞，但不乏與其相關(guān)的理論論述。根據(jù)臨床觀察并結(jié)合中醫(yī)理論，可得出高脂血癥的生成與“濁”密不可分。根據(jù)“濁”的不同形式和病理性質(zhì)，又可將其分為痰濁、瘀濁、濁毒。

1 濁邪致病的理論基礎(chǔ)

1.1 何為濁邪

“濁”源于膏脂精微。膏脂精微是構(gòu)成機(jī)體氣血津液的重要組成部分，若心陽虛衰推動(dòng)能力減弱，或脾土不運(yùn)、或肝失疏泄、或腎精虧虛均可致機(jī)體對(duì)“濁”的“生成-清除”動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)而產(chǎn)生濁邪。如《太清調(diào)氣經(jīng)》云：“濁者，因五臟而出之?！闭f明濁邪的產(chǎn)生主要由于五臟失調(diào)?！皾帷弊衷凇夺屆め屟哉Z》中解釋為：“濁，瀆也，汁滓演瀆?！薄镀ｎ惥帯さ乩怼吩唬骸皾?，不清也?！闭f明濁邪具有渾濁與不清的性質(zhì)。早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》就有所謂“濁氣在上，則生?脹”的描述。漢·張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中曰“濁邪居下”，指出濁邪其性重濁不清、其勢(shì)趨于向下?！峨s病源流犀燭》曰：“濁病之原，大抵由精敗而腐者居半。”可見濁邪可由人體內(nèi)精微物質(zhì)堆積日久釀化而成，因此其具有穢濁之性。《中醫(yī)大辭典》解釋濁邪：“多指濕濁之邪。”濕與濁原本就屬于同源而異體，兩者差異僅存在于程度之上，濁重濕輕，換言之即“濕為濁之漸，濁為濕之極”［1］。因此可認(rèn)為濁邪亦具有滯澀、黏膩之性，且氣血易受其所滯。但是，濁邪與濕邪存在相似之處的同時(shí)，又有其差異點(diǎn)：就其生成而言，濕邪有內(nèi)生和外感兩種形式，而濁主要從體內(nèi)化生；就性質(zhì)而言，兩者雖均有重濁之性，但濁邪重濁之性更重，黏滯之性更強(qiáng)，故濕易祛而濁難化［2］。綜上所述，濁邪具有重濁、趨下、滯澀、黏膩、難化、穢濁等特性。因此，濁邪致病最易影響血行、氣機(jī)，又因血行于脈管之中，心主血脈，肝藏血、疏氣機(jī)，腎主一身之氣化，腦為五臟六腑清陽匯聚所在，故濁邪致病往往損及脈絡(luò)及五臟六腑。正是由于這些特性導(dǎo)致了濁邪在體內(nèi)的不同形式的變化，并根據(jù)不同的形式，可將人體內(nèi)的濁邪分為痰濁、瘀濁、濁毒。

1.2 人體內(nèi)生濁邪的分類

1.2.1 痰濁 痰濁是高脂血癥初期階段的主要病機(jī)，主要由于過食肥甘厚味之品，體內(nèi)積蓄的脂濁超過了脾之升清降濁能力，亦或脾運(yùn)失常，精微難化，而生痰濁。痰濁為病，多形體肥胖，苔多滑膩，脈多弦滑，若濁邪侵襲清竅則可見頭目昏沉，胸陽被遏則胸中滿悶，中陽不展則困倦無力，痰濁內(nèi)滯經(jīng)脈則可見中風(fēng)偏癱［3］。

1.2.2 瘀濁 瘀濁常由痰濁演變而來，濁邪其性黏膩，易黏附于氣血之中，其滯澀之性致血行失暢，舊血不去，久滯成瘀，加之濁邪具黏膩之性，使痰濁與血瘀黏膩交結(jié)，致痰、瘀、濁共同為病，正如《靈樞·陰陽清濁》云：“清者其氣滑，濁者其氣澀?！闭f明濁邪不僅本身有毒，而且還可壅阻脈道，或與其它邪氣相兼為害［4］?！夺t(yī)碥》曰：“氣本清，滯而痰凝，血疲則濁矣。”因此痰瘀互結(jié)也加重了濁邪的性質(zhì)。

1.2.3 濁毒 濁毒為濁邪發(fā)展的后期階段，常由痰濁、淤血互結(jié)后進(jìn)一步發(fā)展而成如《金匱要略心典》載：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！崩畹栀F等［5］認(rèn)為“毒”之所成，與“濁”息息相關(guān)，兩者往往彼此兼夾，故有“濁毒”之稱?？梢姡粜坝隗w內(nèi)蘊(yùn)而不去，可釀久而成毒。同理，痰濁、瘀血相互黏膩交結(jié)，留滯于臟腑、脈絡(luò)，久蘊(yùn)釀化，漸成交結(jié)不化之濁毒頑積，伏損脈道；或濁邪蘊(yùn)血，血行壅滯，愈聚愈深，日久則蘊(yùn)毒生熱，損傷臟腑、脈絡(luò)。

2 高脂血癥與濁邪的發(fā)展關(guān)系

《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸叭擞兄?、有膏、有肉?！薄鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！睆埦霸涝u(píng)曰：“膏，脂膏也?！痹儆伞端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》曰：“肥貴人，則高梁之疾也”，可知膏脂主要來源于人體所攝入的水谷精微，并與血液共同循行于體內(nèi)，本應(yīng)是為人體提供能量的物質(zhì)，但因其化生為能量的過程異常，導(dǎo)致儲(chǔ)存過剩，聚而化濁。《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“膏脂”的論述可做為血脂升高的中醫(yī)病理基礎(chǔ)。明代醫(yī)家孫一奎在《赤水玄珠》中寫道:“若血濁氣滯，則凝聚而為痰?！彼J(rèn)為痰的生成應(yīng)當(dāng)責(zé)之于“血濁”的產(chǎn)生，痰、濁往往相互兼夾為病。許多現(xiàn)代研究也證實(shí)了高脂血癥與濁邪的相關(guān)性，如張大明［6］總結(jié)不同醫(yī)家對(duì)高脂血癥的論述，將其稱之為“脂濁”，并認(rèn)為過多的脂質(zhì)來源于食物中過剩的厚濁部分，過多則難以被機(jī)體利用，積而化濁。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“血脂”在涵義上有極為相似之處。現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：脂蛋白和脂質(zhì)異常升高與“痰濁”有密切聯(lián)系。孫建芝等［7］發(fā)現(xiàn)TC、TG、LDL-C在痰濁型患者體內(nèi)的含量明顯高于常人與其他證型的患者,可認(rèn)為過高的血脂與痰濁存在某種密切的聯(lián)系。

《血證論》云：“須知痰水之壅，由瘀血使然?！薄陡裰劣嗾摗}論》有云：“老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行?！碧禎醿?nèi)壅可直接造成血行失暢，瘀血是痰濁逐漸發(fā)展的必然產(chǎn)物。隨著病情進(jìn)展，氣血受阻，血滯成瘀，日久痰、濁、瘀交結(jié)，形成瘀濁，這與“血脂升高——血黏度升高——脂質(zhì)、血栓黏附血管壁”的過程十分相似，因此可認(rèn)為血脂升高而致使血液黏度增加且呈現(xiàn)高凝的血瘀狀態(tài)是過高的血脂發(fā)展產(chǎn)生“瘀濁”的重要生化基礎(chǔ)。俞亞琴等［8］根據(jù)觀察高脂血癥患者血流變的變化情況來探析痰與瘀的相關(guān)性，結(jié)果顯示痰濕證患者產(chǎn)生瘀血的幾率明顯較其他患者高，其血黏度和血凝度也明顯較高。宋劍南等［9］通過實(shí)驗(yàn)證明“痰”與“ 瘀”二者可以相互影響，代表痰濁的脂質(zhì)與血漿TXB2、血液黏度成正相關(guān)。由此，可認(rèn)為脂血異常升高先由膏脂堆積生痰化濁，進(jìn)而血滯成瘀，痰濁、瘀血互結(jié)而發(fā)展為瘀濁。

痰、瘀、濁內(nèi)蘊(yùn)，可醞化濁毒。高脂血癥濁毒階段的病變主要表現(xiàn)為對(duì)臟腑脈絡(luò)的損傷，這一病理變化類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的人體細(xì)胞、組織和器官態(tài)結(jié)構(gòu)的損傷改變，包括肥大、增生、萎縮、化生，以及炎癥、變性、凋亡和壞死等改變，導(dǎo)致代謝失常、機(jī)能減退乃至衰竭［10］。如痰濁影響肝之藏血、主疏泄的功能，亦可淤積于肝臟，最終蘊(yùn)久成毒損傷肝臟，可呈現(xiàn)脅痛、積聚等病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，脂肪肝的發(fā)生首先由脂質(zhì)的沉積使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性，然后由于脂質(zhì)過氧化并伴隨線粒體解藕聯(lián)蛋白-2和Fas配體被誘導(dǎo)活化，最后導(dǎo)致脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死、纖維化［11］。再如現(xiàn)代研究表明，血液中的脂質(zhì)可通過通透性增加的血管壁，進(jìn)入血管內(nèi)膜下并發(fā)生氧化修飾，激活機(jī)體免疫反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞及因子分泌，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，脂質(zhì)沉積，血小板黏附、聚集，脈管壁增厚，彈性減弱，動(dòng)脈硬化，最終可導(dǎo)致多臟器的循環(huán)障礙。上述過程與“痰濁內(nèi)生——痰瘀互結(jié)——積于脈道、臟腑——生毒損傷脈絡(luò)、臟腑”的過程極為相似。

高脂血癥對(duì)人體的影響可遍及全身，常影響系統(tǒng)、器官的循環(huán)功能，其疾病本身及并發(fā)癥往往病程長(zhǎng)，纏綿難愈，這些病癥特點(diǎn)均與“濁”邪的發(fā)展特性十分相仿。

3 從“濁”辨治高脂血癥

3.1 痰濁型

痰濁型往往是本病發(fā)展的初期階段，血脂雖然超過正常水平，但并未造成血液流變學(xué)的明顯改變和器官的損害，患者一般無明顯不適癥狀。此階段根據(jù)發(fā)生的病機(jī)不同，病變臟腑主要可歸屬于脾、肝、腎三臟。

病始于脾者，患者常有日常飲食紊亂，或長(zhǎng)期重食肥厚滋膩之品，日久水濕漸生。起初脾之運(yùn)化能力尚能代謝內(nèi)生濁邪，通過升清降濁將內(nèi)生之邪排出體外，但久則脾臟耗損，水濕漸積，聚化痰濁，痰濁又加劇脾運(yùn)失司，往復(fù)循環(huán)，致使膏脂內(nèi)攝而難化。治療以健脾化濁為原則，如劉中勇教授自擬健脾化濁調(diào)脂方治療脾虛痰濁型高脂血癥取得顯著效果，方中茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾運(yùn)化濁邪，砂仁醒脾化濕，濕去則痰易化，黨參益氣以助健脾之功，荷葉芳香化濁，陳皮、木香行氣化痰，山楂、丹參、桃仁活血化瘀，以防血因痰滯，有未病先防之意［12］。

病始于肝者，乃因情志不遂，肝疏泄不暢，一則致氣郁失運(yùn)，無以正常地推動(dòng)津液運(yùn)行，二則致脾運(yùn)失疏，膏脂失運(yùn)，積久變濁生痰生；治療以疏肝健脾調(diào)脂為原則。如劉中勇教授自擬疏肝健脾調(diào)脂方治療此類型的高脂血癥，方中以柴胡疏肝散以疏泄脾土，另合法半夏、白術(shù)、助脾運(yùn)濕化痰祛濁，郁金、夜交藤、合歡皮加強(qiáng)解郁安神之功［13］。

病始于腎者，主要由于年事衰老，腎元漸竭，或勞神傷精，腎損過甚，終致腎之蒸騰氣化功能衰弱過度，致濁邪難化、清氣難升，或失于腎溫，脾土失化，膏脂內(nèi)聚，化生痰濁；治療以補(bǔ)腎健脾降濁為原則。如李恩慶教授［14］運(yùn)用補(bǔ)腎降濁方（熟地，山藥，山茱萸，大黃，生山楂，何首烏，丹參）治療腎虛痰濁型高脂血癥，取得良好的效果。單春妹等［15］運(yùn)用降脂湯（絞股藍(lán)、熟地黃、山茱萸、山藥、何首烏、枸杞、補(bǔ)骨脂、決明子、生山楂、丹參、枳殼、澤瀉、牡丹皮、水蛭）加減治療老年腎虛痰濁型高脂血癥，可有效降低患者TG、TC、LDL-C。

3.2 瘀濁型

本病發(fā)展致瘀濁型，舌象常偏暗，甚則可見有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)變粗、屈曲，脈象常表現(xiàn)為滑澀或弦澀，因痰瘀共患易痹阻心脈，因此，此類患者易于發(fā)生胸悶心痛的癥狀；治療當(dāng)在健脾化濁的基礎(chǔ)上加重活血化瘀的力度。如劉中勇教授在治療瘀濁型高脂血癥時(shí)，注重痰瘀共治，聯(lián)合健脾化濁調(diào)脂方和益氣活血通脈方，獲得顯著的效果。梁泉美［16］通過臨床總結(jié)，自擬化痰祛瘀方（熟大黃、制何首烏、丹參、法半夏、赤芍、枳實(shí)、瓜蔞、當(dāng)歸、川芎、柴胡、焦山楂、陳皮、甘草）配合西藥用于瘀濁型高脂血癥，效果明顯較單純口服西藥治療佳。劉連臣等［17］運(yùn)用消痰化瘀方（半夏、白術(shù)、澤瀉、姜黃、丹參、山楂、郁金、生大黃）治療高脂血癥痰瘀互結(jié)證，降脂效果明顯。

3.3 濁毒型

痰濁、瘀濁積久釀化成毒，濁毒為犯，若上襲清竅，致清陽不升，則可出現(xiàn)頭目不清、眩暈、昏沉感；若犯及心脈，致其損傷，血運(yùn)不通，則易出現(xiàn)胸悶胸痛的癥狀；若內(nèi)困脾土，濁毒害清，脾胃失和，則見困乏、納差、嘔逆等癥狀。若此時(shí)機(jī)體正氣充足，尚能耐受濁毒侵襲，如濁毒漸盛，深入臟腑，依附脈絡(luò)，耗傷正氣，致正虛邪盛，正氣抗邪不足，臟腑、脈絡(luò)受損，病情復(fù)雜而纏綿難愈。楊克雅等［18］認(rèn)為解毒化濁之藥主要分為5類：分別為（1）澤瀉、茯苓等淡滲利濕之品；（2）黃連、黃芩、大黃等苦寒燥濕之品；（3）砂仁、蒼術(shù)、佩蘭等芳香化濁之品；（4）丹參、當(dāng)歸、赤芍等化瘀解毒之品；（5）柴胡、木香等疏肝理氣之品。黃世敬等［19］認(rèn)為本階段的治療當(dāng)在化濁解毒的基礎(chǔ)上重視正氣的盛衰和不同臟腑的病變：濁毒侵犯脾胃，則當(dāng)治以健脾和胃、化濁祛毒為法，根據(jù)濁毒夾雜的不同病理因素，可選用胃苓湯、溫膽湯、大承氣湯加減；濁毒侵犯肝膽，肝膽失利，當(dāng)治以疏肝理氣，化痰解毒為法，根據(jù)是否造成肝膽火旺、肝絡(luò)瘀滯，可分別選用龍膽瀉肝湯疏泄肝火、血府逐瘀湯行氣破滯；濁毒侵犯腎臟，腎元虧耗，腎絡(luò)受損，當(dāng)治以益腎固本、祛濁排毒，可用腎氣丸加減，若致肝腎陰虛者，可聯(lián)用一貫煎杞菊地黃丸加減。

4 結(jié)語

高脂血癥常表現(xiàn)為遷延難愈，與濁邪的性質(zhì)密切相關(guān)，因此在療臨床上高脂血癥時(shí)應(yīng)當(dāng)注重“祛濁”的原則，并根據(jù)疾病不同的發(fā)展階段而隨之改變的病機(jī)分別加之健脾、疏肝、補(bǔ)腎、活血化瘀、芳香解毒等治法。筆者通過“濁”理論闡述高脂血癥的病程進(jìn)展及治療，將高脂血癥分為“痰濁”“瘀濁”“濁毒”3個(gè)階段，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的“濁”邪致病乃高脂血癥發(fā)生與發(fā)展過程中十分重要的病機(jī)。本研究旨在將“濁”理論更好地運(yùn)用于高脂血癥的臨證辨治，為促進(jìn)“濁”理論發(fā)展及在臨床診治中的運(yùn)用提供一定的理論支持。但“濁”邪致病的理論仍處于發(fā)展階段，各醫(yī)家對(duì)“濁”的認(rèn)識(shí)也不盡相同，若要形成一系列完整的“濁”理論體系，則要繼續(xù)不斷地完善其理論研究和臨床實(shí)踐。