周宣明

合浦縣人民醫(yī)院 廣西 北海 536100

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性較為多見(jiàn)的一種疾病，其病理機(jī)制為腺體、間質(zhì)等具有活性的子宮內(nèi)膜組織種植于子宮內(nèi)膜以外的部位，由于其具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此可侵犯全身各個(gè)部位，其中以盆腔最為常見(jiàn)，因此臨床又將其稱(chēng)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，是誘發(fā)不孕及慢性盆腔痛的主要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，在育齡期女性婦科疾病中，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率約為10%～18%，而盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者中約有40%的患者合并不孕。由于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥早期臨床癥狀與其他疾病相關(guān)癥狀類(lèi)似，臨床診斷難度較大，易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，其診斷方式受到了臨床重點(diǎn)關(guān)注。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展后，磁共振成像逐漸廣泛應(yīng)用于臨床疾病診斷中，具有無(wú)電離輻射，能夠進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面等多面觀察、無(wú)需注射造影劑的優(yōu)點(diǎn)[4]。本文現(xiàn)針對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥磁共振成像研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．盆腔子宮內(nèi)膜異位癥概述

1.1 發(fā)病機(jī)制

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是指內(nèi)膜組織種植在子宮腔內(nèi)以外的部位，并生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及反復(fù)出血，異位活內(nèi)膜組織可隨著卵巢激素水平的變化而發(fā)生周期性充血、腫脹和出血，同時(shí)還會(huì)引起平滑肌組織反應(yīng)性增生，使局部解剖結(jié)構(gòu)扭曲變形[5]。目前臨床針對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但臨床經(jīng)過(guò)研究后提出了種植學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)等理論，為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的研究奠定了良好基礎(chǔ)[6]。種植學(xué)說(shuō)是臨床最早提出的理論，認(rèn)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制與經(jīng)血逆流、淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植等因素有關(guān)，認(rèn)為子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流，沿輸卵管進(jìn)入盆腔并種植，從而導(dǎo)致盆腔子宮內(nèi)膜異位癥[7]。針對(duì)這一理論，臨床學(xué)者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[8]，在患者月經(jīng)期間進(jìn)行盆腔探查可見(jiàn)經(jīng)血，且經(jīng)血內(nèi)含有子宮內(nèi)膜。目前隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，有關(guān)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)理論也不斷增加，認(rèn)為發(fā)病機(jī)制也與患者免疫功能、細(xì)胞因子、激素、炎癥狀態(tài)及外界環(huán)境等因素有關(guān)。同時(shí)分析臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，不間斷排卵周期對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生及發(fā)展存在一定影響。但該理論還需進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 病理表現(xiàn)

臨床主要將盆腔子宮內(nèi)膜異位癥分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤(rùn)型，其中深部浸潤(rùn)型是一種特殊類(lèi)型，主要指病灶位于腹膜下5mm處的子宮內(nèi)膜異位癥[10]。臨床研究表明[11]，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥分布依次為宮骶韌帶、腸道、陰道、膀胱、輸尿管，發(fā)生率分別為52.7%、22.7%、16.2%、6.3%、2.1%。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的病理表現(xiàn)形式主要分為以下三種：①位于盆腔腹膜和卵巢表面腹膜；②卵巢囊腫內(nèi)襯黏膜子宮內(nèi)膜植入；③位于直腸和陰道之間的子宮內(nèi)膜異位癥組織與脂肪、纖維組織混合形成復(fù)雜、堅(jiān)實(shí)的復(fù)合物[12]。當(dāng)患者存在上述任何一個(gè)病理表現(xiàn)形式時(shí)均可引起子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞慢性出血及炎癥，從而對(duì)神經(jīng)末梢造成刺激，引起疼痛的同時(shí)還可影響輸卵管正常功能，減少子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎的發(fā)育造成阻礙，最終引起不孕[13]。

2．磁共振成像在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用

2.1 掃描方法

掃描前做好相關(guān)準(zhǔn)備，主要包括適度充盈膀胱、不行清潔灌腸，直腸及陰道內(nèi)未放置填充物；常規(guī)平掃掃描參數(shù)如下：取仰臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍從盆腔入口到恥骨聯(lián)合，成像序列采用快速自旋回波序列（turbo Spin-echo，TSE）T1WI和T2WI，成像方位為橫軸位、矢狀位、冠狀位；①矢狀位：T1WI、T2WI、DWI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)壓脂；②軸位：T2WI、增強(qiáng)壓脂；③冠狀位：T2WI壓脂，增強(qiáng)壓脂[14]。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈，按照0.1 mmol/kg、流率2 .5mL/s 注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺，采用三維容積內(nèi)插擾相序列行橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：TR 3-5ms，TE 1-3ms，F(xiàn)A12-15，NEX2次，層厚3mm。注射前采集一次矢狀位圖像，注射23-25 s后再連續(xù)掃描4期，656采集延遲掃描的矢狀位圖像。有研究認(rèn)為[15]，T1WI是診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦采用T1WI抑脂和非抑脂相結(jié)合，可以通過(guò)2D或3D-Dixon水脂分離技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.2 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振成像表現(xiàn)

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振成像表現(xiàn)可受到病灶內(nèi)各種組織成分比例、出血量及初雪時(shí)間的影響產(chǎn)生不同的信號(hào)強(qiáng)度，當(dāng)患者存在亞急性出血時(shí)，磁共振成像在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)，在壓脂像上強(qiáng)度更高，但T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)；當(dāng)患者存在反復(fù)出血癥狀時(shí)，磁共振成像可見(jiàn)不規(guī)則、粗毛刺狀的輪廓，在T1及T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為低信號(hào)[16-17]。腹膜型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥磁共振成像表現(xiàn)為器官或腹膜表面可見(jiàn)斑點(diǎn)或小囊；卵巢型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥磁共振成像表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像高信號(hào)囊腫，T2加權(quán)像均勻低信號(hào)[18]。而不同部位的深部浸潤(rùn)型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥所表現(xiàn)出的磁共振成像不同，具體如下：①直腸陰道隔：T1WI上低至中等信號(hào)伴斑點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI為均一的低信號(hào)[19]。②子宮骶骨韌帶：T2WI低信號(hào)伴或不伴高信號(hào)，韌帶內(nèi)結(jié)節(jié)，單側(cè)或雙側(cè)針對(duì)能夠后，根部厚度＞9mm，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，當(dāng)子宮骶骨韌帶病灶不伴高信號(hào)而僅表現(xiàn)為低信號(hào)與子宮肌層及盆壁肌肉信號(hào)相仿時(shí)，極易漏診，垂直于宮頸的薄層T2WI對(duì)診斷有幫助，SWI可以提高子宮骶骨韌帶病灶的檢出[20]。③膀胱：增厚膀胱壁內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀T1WI高信號(hào)[21]。④直腸及乙狀結(jié)腸：局部腸壁增厚部位存在T2WI上低信號(hào)或T1WI上斑點(diǎn)狀高信號(hào)[22]。⑤直腸陰道隔、陰道、輸尿管：均表現(xiàn)為T(mén)2低信號(hào)，可伴隨T1高信號(hào)或T2高信號(hào)，當(dāng)輸尿管旁出現(xiàn)線樣低信號(hào)并輸尿管走行失常成角時(shí)，提示輸尿管深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位可能[23]。臨床研究表明[24]，當(dāng)輸尿管完全包圍子宮內(nèi)膜異位癥病灶時(shí)，輸尿管受累的幾率約為50%，當(dāng)包圍輸尿管周徑＜180°時(shí)，輸尿管受累幾率＞80%。

2.3 常規(guī)磁共振成像檢查

常規(guī)磁共振成像是臨床疾病診斷中較為常見(jiàn)的一種診斷方式，以磁共振現(xiàn)象為原理，通過(guò)對(duì)靜磁場(chǎng)中的人體施加特定頻率的射頻脈沖，從而對(duì)人體內(nèi)氫質(zhì)子產(chǎn)生作用，形成磁共振現(xiàn)象，脈沖停止后，質(zhì)子在弛豫過(guò)程中產(chǎn)生MR信號(hào)，經(jīng)過(guò)處理后將產(chǎn)生的信號(hào)轉(zhuǎn)化為圖像[25]。

2.4 三維重建磁共振成像

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，三維重建磁共振成像逐漸應(yīng)用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷中，相較于常規(guī)磁共振成像檢查，三維重建磁共振成像在保證一定診斷效果的同時(shí)縮短了診斷時(shí)間[26]。

2.5 磁共振擴(kuò)散張量成像

磁共振擴(kuò)散張量成像最早被應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中，近幾年逐漸應(yīng)用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷中，其診斷原理為擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)，通過(guò)利用三維立體角度對(duì)擴(kuò)散各向異性信號(hào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分解、量化，從而精細(xì)顯示組織微結(jié)構(gòu)并進(jìn)行量化分析，使臨床疾病診斷準(zhǔn)確率有效增長(zhǎng)[27]。

3．小結(jié)

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是一種可對(duì)女性健康造成嚴(yán)重影響的疾病，由于其早期癥狀缺乏特異性，為了便于臨床采取有效治療措施并針對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，臨床多采用磁共振成像進(jìn)行診斷及評(píng)估。磁共振成像是一種診斷價(jià)值較高的技術(shù)，具有無(wú)電離輻射，能夠進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面等多面觀察、無(wú)需注射造影劑的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)隨著磁共振成像技術(shù)不斷發(fā)展，除常規(guī)磁共振成像檢查外，三維重建磁共振成像及磁共振擴(kuò)散張量成像也逐漸應(yīng)用于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥診斷中，且獲得了較為理想的效果，其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值也不斷提升。