黃穎華

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021

艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome,AIDS）是全世界重要的公共衛(wèi)生問題之一[1]。于2019年10月底，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站最新數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)報(bào)告存活A(yù)IDS患者95.8萬[2]。人體免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是侵犯人體主要免疫系統(tǒng)，表現(xiàn)出CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致人體免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染[3]。AIDS合并肺部感染是機(jī)會(huì)性感染最為常見的疾患，約占機(jī)會(huì)性感染50～69.6%，成為AISD患者死亡主要原因，應(yīng)當(dāng)加以重視[4]。以往超聲檢查局限在有無胸腔積液及穿刺定位，忽略了肺超聲（lung utrasonography,LUS）。近年來，超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺部感染尤其在周邊型肺病變現(xiàn)象方面具有獨(dú)特作用[5]。文章就超聲影像學(xué)在AIDS合并肺部感染情況進(jìn)行綜述，主要從肺結(jié)核與肺炎方面進(jìn)行闡述。

1、艾滋病合并肺部感染病原菌特點(diǎn)

肺部感染常見致病原近年來發(fā)生變化，且隨不同國(guó)家地區(qū)醫(yī)療條件不同而異，但一般而言，院外感染仍是以肺炎球菌、流感桿菌為主，肺炎桿菌、大腸桿菌、金葡菌、支原體、衣原體等也占相當(dāng)一部分[6]。和院外感染相較，院內(nèi)感染則發(fā)生相應(yīng)的不同，在發(fā)達(dá)國(guó)家，隨第三代頭孢菌素，特別是口服制劑的增多，肺炎桿菌、沙雷氏菌屬感染有減少的趨勢(shì)，金葡菌、真菌等檢出增多，另外，各種細(xì)菌的耐藥性也不斷增加，國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院，細(xì)菌耐藥也極為嚴(yán)重，例如，解放軍中醫(yī)院痰中分離出金葡菌90%以上，30%左右耐甲氧西林。除以上規(guī)律外，不同群體致病原組成具有一定差異[7]。例如，青少年病毒、衣原體、支原體感染相對(duì)較多，老年人及久病體弱者G一桿菌分離率高，并且銅綠假單胞桿菌分離率要相對(duì)較高。趙會(huì)如[8]對(duì)AIDS合并肺部感染患者血液、痰液及肺泡灌洗液中病原菌的檢出率，其中有25份血液陽性標(biāo)本中細(xì)菌陽性14份，真菌11份，59份陽性痰液標(biāo)本中細(xì)菌陽性43份，真菌陽性8份，分枝桿菌陽性17份，共計(jì)檢出87株菌株，98份BALF陽性標(biāo)本中細(xì)菌陽性59份，真菌陽性51份，共檢出131株菌株?？梢姡滩『喜⒎尾扛腥净颊卟≡w具有多樣性，早期行支氣管鏡活檢提取BALF標(biāo)本，聯(lián)合多種檢測(cè)方法能夠提高病原菌檢出率，其檢出率顯著高于血液標(biāo)本與痰液標(biāo)本，能為早期診斷治療及抗生素的針對(duì)性使用提供有效參考。

2、AIDS合并肺結(jié)核超聲影像學(xué)現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球大約由1/3人感染結(jié)核分枝桿菌，其中超過3600萬人感染HIV。結(jié)核病是AIDS常見機(jī)會(huì)感染疾病，約占20～50%，HIV感染發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性為感染HIV人群20～30倍[9]。HIV能加速結(jié)核病的發(fā)展，并使HIV感染者更易發(fā)展成AIDS，形成惡性循環(huán)。AIDS合并結(jié)核病的主要原因是，內(nèi)源性復(fù)燃、外源性感染、原發(fā)性感染[10]。在臨床研究中，AIDS合并結(jié)核的影像圖像和普通肺結(jié)核存在差異，經(jīng)表現(xiàn)為大片肺部實(shí)變影以及多發(fā)結(jié)節(jié)影、縱膈淋巴淋巴結(jié)腫大等，和真菌性感染、卡波濟(jì)肉瘤也較難鑒別[11]。

隨著彩色多普勒超聲在肺部疾病診斷不斷深入及超聲顯像技術(shù)的提高，接近胸膜的肺結(jié)核的超聲觀察成為可能。從最初的大量胸腔積液的診斷到微量胸水的測(cè)量，胸膜肥厚、肺實(shí)變、肺不張、肺空洞及肺病變時(shí)的血流情況都能很好顯示，為臨床提供更有價(jià)值的信息，也為臨床治療肺結(jié)核提供更為便利的動(dòng)態(tài)觀察條件[12]。接近胸膜肺結(jié)核超聲表現(xiàn)為：散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、不均勻低回聲、小片狀強(qiáng)回聲、局限液暗區(qū)內(nèi)有網(wǎng)狀分隔，病變周邊云霧狀影，同時(shí)伴有胸腔積液、胸膜增厚。超聲顯示病變肺組織血流信號(hào)呈細(xì)條狀，彩色多普勒頻譜探及呈低速高阻動(dòng)脈頻譜或動(dòng)靜脈瘺頻譜[13]。田海燕[14]研究中對(duì)比超聲和CT在經(jīng)胸膜肺結(jié)核患者價(jià)值，結(jié)果表示超聲與CT檢查結(jié)果差異性不大，說明超聲與CT掃描對(duì)肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確性較高，并表示超聲檢查操作方便，在接近胸膜肺結(jié)核檢查時(shí)能多切面動(dòng)態(tài)掃查觀察肺部病變情況。曹兵生[15]等對(duì)21例周圍型肺結(jié)核瘤給予超聲與穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)是周圍性肺結(jié)核瘤超聲造影典型表現(xiàn)。但過去一直認(rèn)為AIDS患者免疫功能低，穿刺活檢會(huì)增加并發(fā)癥患者并發(fā)癥及死亡率，因此臨床上經(jīng)皮肺穿刺活檢少。王俊東[16]研究表示，術(shù)前通過控制患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及預(yù)防感染性治療，之后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，其結(jié)果52例患者穿刺成功率在100%，發(fā)現(xiàn)13例肺結(jié)核，真菌感染67例，細(xì)菌感染4例，肺腺樣囊性癌2例，卡波息肉瘤1例，顯著，并和CT組對(duì)比存在差異（P＜0.05），說明在周圍型肺部病變中更為安全、可行。農(nóng)恒榮[17]研究針對(duì)超聲介入肺穿刺活檢病理證實(shí)的63例艾滋病并發(fā)肺結(jié)核的超聲表現(xiàn)和臨床資料展開回顧性分析，表示超聲影像能顯示AISD相關(guān)肺結(jié)核周邊型肺病早期各種影像特征，且表示CD4+T細(xì)胞下降水平?jīng)Q定肺病灶超聲影像呈多樣性表現(xiàn)。但也需注意，這些超聲影像表現(xiàn)并非AIDS合并肺結(jié)核患者獨(dú)有，其他肺部炎癥和肺腫瘤也可出類似表現(xiàn)，而常規(guī)超聲有時(shí)較難鑒別肺腫瘤、肺炎。若高度懷疑合并肺結(jié)核AIDS需盡早行使超聲介入肺穿刺活檢，以進(jìn)一步為患者展開治療，降低死亡率。

3、AIDS合并肺炎超聲影像學(xué)現(xiàn)狀

AIDS合并肺炎是主要有馬爾尼菲藍(lán)狀菌肺炎（penicillium marneffei pneumonia,PMP）、細(xì)菌性肺炎、肺孢子菌肺炎（pneumocystis jeroveci pneumonia,PJP）等，以上疾病常依賴臨床表現(xiàn)、CT、胸部X線片、病原學(xué)檢查等，胸部CT是診斷肺炎目前較為可靠的影像學(xué)手法[18]。肺炎類型的不同，影像學(xué)表現(xiàn)亦不同，局灶與彌漫大葉或小葉以及實(shí)質(zhì)、間質(zhì)超聲也表現(xiàn)不一。診斷肺炎典型征象是肺實(shí)變、肺泡間質(zhì)綜合征，相關(guān)資料顯示[19]，98%重癥肺炎患者胸膜及胸膜下肺組織受到一定侵犯，對(duì)此，肺實(shí)變?yōu)榉尾砍曉\斷肺炎關(guān)鍵，其中，典型的胸膜下肺實(shí)變?yōu)檫吔缒：?、不?guī)則等回聲與低回聲，且伴含液支氣管征、含氣支氣管征、局部遠(yuǎn)場(chǎng)B線。有學(xué)者表示[20]肺超聲在血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低的AIDS合并肺孢子菌肺炎患者具有治療作用，6例患者入院時(shí)通過肺超聲檢查均提示具有間質(zhì)綜合征B線，之后在隨訪的肺超聲中觀察到B線減少，與臨床療效改善有關(guān)，說明肺超聲能作為評(píng)估AIDS合并肺炎獨(dú)特手段。另外，隨訪中4例存在肺實(shí)變、內(nèi)見散在高回聲點(diǎn)，提示為本病典型超聲表現(xiàn)。在臨床實(shí)踐中，并不是所有超聲肺實(shí)變均存在肺炎，例如，肺膨脹不全、肺挫傷、肺栓塞等，其存在肺實(shí)變超聲改變，對(duì)此，需結(jié)合臨床有關(guān)資料鑒別[21]。

其中，PMP是引起HIV感染者出現(xiàn)并發(fā)癥與死亡的重要原因，因此，明確淋巴結(jié)的性質(zhì)尤為重要。由于PMP需盡早接受治療，通過真菌血癥患者活檢標(biāo)本或血液涂片發(fā)現(xiàn)該真菌特征性表現(xiàn)來做出推定診斷需要一定時(shí)間，且活檢為有創(chuàng)檢查，尤其是頸部淋巴結(jié)周圍往往伴行頸部血管及重要神經(jīng)，穿刺活檢必然面臨出血、感染及各種副損傷風(fēng)險(xiǎn)。故超聲作為一種簡(jiǎn)單快速實(shí)時(shí)的診斷工具，對(duì)PMP診斷具有重要提示。主要側(cè)重觀察淋巴結(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴門及血供，判斷病變淋巴結(jié)的性質(zhì)。單濤[22]研究中顯示馬爾尼菲籃狀菌淋巴結(jié)呈相對(duì)特征性改變，淋巴結(jié)內(nèi)部呈彌漫性等回聲改變，其中83%淋巴門結(jié)構(gòu)消失，而淋巴門消失是公認(rèn)的淋巴結(jié)消失。結(jié)合病史，超聲檢查能提示本病。農(nóng)恒榮[23]研究顯示，通過肺超聲檢查顯示，肺病灶呈星點(diǎn)樣聲像，實(shí)性低回聲、黑洞樣聲像，并與CT對(duì)比肺病灶形態(tài)基本相符，以及發(fā)現(xiàn)AIDS并發(fā)馬爾尼菲藍(lán)狀菌肺炎患者，機(jī)體免疫力輕度損傷時(shí)肺病理學(xué)以陽性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，超聲表現(xiàn)出星點(diǎn)樣聲像；當(dāng)免疫功能嚴(yán)重衰竭肺病理呈壞死、增生樣。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，肺超聲對(duì)肺炎準(zhǔn)確性高于胸部X線片，和CT準(zhǔn)確性一致。

4、小結(jié)

AIDS合并肺部感染是AIDS患者死亡常見原因之一，故研究影像學(xué)超聲特點(diǎn)，能有效幫助臨床早期確診獲得及時(shí)精準(zhǔn)的治療，進(jìn)而降低患者病死率。肺超聲雖無法提供完整肺部臟器影像，在中央型非病灶也較難顯示，但對(duì)周邊形肺病灶含氣極少的肺實(shí)變區(qū)，肺超聲能較好顯示，進(jìn)而為臨床通過具有診斷價(jià)值的信心。近些年，肺部超聲造影和介入超聲成為肺部病灶鑒別和診斷的有效方式，并為臨床提供了科學(xué)依據(jù)。相信在未來臨床肺超聲能作為CT互補(bǔ)的影像檢查，對(duì)AIDS合并肺部感染診斷進(jìn)一步發(fā)揮作用。