廖華飛

平樂縣人民醫(yī)院 廣西 桂林 542400

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出現(xiàn)病變造成的急性出血，引發(fā)該疾病的因素包括諸多，如消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、食管賁門黏膜撕裂傷、食管損傷、恒徑動(dòng)脈破裂、間質(zhì)瘤、門脈高壓性胃病等，患者臨床表現(xiàn)有嘔血、黑糞、頭昏、心悸、耐力下降、低血壓、畏寒等癥狀，病情嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生休克，病死風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。內(nèi)鏡技術(shù)作為現(xiàn)代新型的檢查與治療手段，其不僅能觀察到患者腔道內(nèi)的病變位置，同時(shí)能發(fā)現(xiàn)病因，此外還可用于疾病治療。近幾年內(nèi)鏡技術(shù)在急性上消化道出血的診斷與治療中得到廣泛應(yīng)用，其具有快速、準(zhǔn)確、損傷小及止血效果理想等優(yōu)點(diǎn)，可顯著降低患者的病死風(fēng)險(xiǎn)。本文就該疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展綜述如下。

1 急性上消化道出血部位與原因分析

1.1 食管胃十二指腸疾病

消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、食管賁門黏膜撕裂及門脈高壓性胃病等均是引發(fā)急性上消化道出血的重要因素。（1）消化性潰瘍：該疾病是指食管、胃和十二指腸潰瘍，是引發(fā)上消化道出血的最常見原因，十二指腸球部潰瘍最常見，球后潰瘍出血病灶較隱匿；（2）食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化患者因食管胃底靜脈曲張破裂而造成上消化道出血的現(xiàn)象常見，患者靜脈曲張血管出現(xiàn)壓力增大，管壁較薄，易造成破裂出血，且出血兇險(xiǎn)；（3）急性糜爛出血性胃炎：患者多因服用非甾體消炎止痛藥、糖皮質(zhì)激素等所有發(fā)；（4）胃癌：胃癌形成的潰瘍或癌組織糜爛壞死等可出血；（5）食管賁門黏膜撕裂：該疾病發(fā)生于患者的食管下段賁門處，多見于酗酒后出現(xiàn)劇烈嘔吐引起；（6）門脈高壓性胃?。菏Т鷥斊诟斡不颊呶葛つは聞?dòng)-靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，廣泛滲血，可引起患者反復(fù)少量嘔血及解黑便。

1.2 膽道系統(tǒng)疾病

膽道出血一般是由結(jié)石、手術(shù)損傷、器官感染及膽管腫瘤等引起的，病情較為復(fù)雜，需采用更專業(yè)的技術(shù)對其實(shí)施診斷。在國內(nèi)引發(fā)膽道出血的主要原因?yàn)楦腥竞湍[瘤，與國外研究存在差異。

1.3 其他原因

消化道的血管畸形、血液病、敗血癥、尿毒癥等疾病均可引發(fā)急性上消化道出血。

2 內(nèi)鏡治療進(jìn)展

急性上消化道出血一般會突然發(fā)病且病情進(jìn)展較快，在短時(shí)間內(nèi)難以通過單純的藥物進(jìn)行控制，出血情況嚴(yán)重者病死風(fēng)險(xiǎn)較高。內(nèi)鏡是一種新型的檢查和治療的技術(shù)，其不僅能直觀的觀察患者腔道內(nèi)的出血部位及發(fā)現(xiàn)病因，同時(shí)還可通過局部用藥如藥物注射及藥物噴灑、機(jī)械止血、熱凝止血法等止血措施治療急性出血，熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法。內(nèi)鏡下止血術(shù)可避免患者發(fā)生失血性休克，同時(shí)能減少其接受手術(shù)治療的幾率。

2.1 局部用藥法

內(nèi)鏡下局部用藥療法治療急性上消化道出血的方式有注射法與噴灑法，兩種治療方式均以快速止血為目的，但其各有優(yōu)勢，使用的藥物也不相同。

2.1.1 注射法

注射法是在內(nèi)鏡下觀察到出血位置及發(fā)現(xiàn)病因后，在病灶四周將高滲鹽水-腎上腺素溶液或去甲腎上腺素溶液、1:10000腎上腺素氯化鈉溶液或去甲腎上腺素溶液、無水酒精等注入出血血管周圍組織，通過藥物的作用使出血血管收縮等，從而達(dá)到快速止血的效果。對于食管胃底靜脈曲張破裂使用組織膠、聚桂醇注射進(jìn)入出血靜脈內(nèi)，使出血靜脈形成血栓達(dá)到止血目的。陳碧茹[2]等采用內(nèi)鏡注射腎上腺素治療急性上消化道出血，研究結(jié)果顯示，止血成功率高達(dá)96%。周發(fā)偉[3]等采用腎上腺素與高滲鹽水在出血病灶四周及中央實(shí)施注射，結(jié)果顯示，止血成功率高達(dá)98%。

2.1.2 噴灑法

噴灑法也是在內(nèi)鏡下觀察到出血位置及發(fā)現(xiàn)病因后，在出血病灶將去甲腎上腺素、凝血酶及孟氏液等藥物進(jìn)行噴灑治療急性出血。陳明[4]等報(bào)道，對該疾病采用內(nèi)鏡噴灑去甲腎上腺素鹽水治療，總有效率高達(dá)94%，而未采用內(nèi)鏡噴灑法藥物治療的總有效率為78%。梁愛玲[5]等采用內(nèi)鏡下噴灑冰凍去甲腎上腺素與凝血酶治療急性出血，總有效率高達(dá)86%。

2.2 微波法

微波是具有穿透、吸收及反射特性的電磁波。其可造成水分子的自旋運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)，進(jìn)而使局部變熱、導(dǎo)致組織脫水、蛋白凝固，有利于局部在較短的時(shí)間內(nèi)止血。冀文敏[6]等進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對上消化道出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下微波療法，可減少患者接受手術(shù)治療的幾率，同時(shí)能顯著降低其病死風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)長。呂小錦[7]等研究報(bào)道，對上消化道出血患者采用內(nèi)鏡微波療法總有效率可達(dá)75%以上。目前臨床對于內(nèi)鏡微波療法治療上消化道出血的報(bào)道較多，其止血效果也較好，但該種治療方式對操作者技術(shù)要求較高，且需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥。

2.3 內(nèi)鏡注射聯(lián)合套扎治療法

通常急性上消化道出血的出血量較大，出血速度較快，僅依靠單純的藥物治療無法得到理想的止血效果，在較短的時(shí)間內(nèi)會造成患者出現(xiàn)失血性休克甚至死亡。因此，在實(shí)施急診內(nèi)鏡檢查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)噴射狀活動(dòng)性出血或動(dòng)脈血管殘端出血，則需立即將氯化鈉溶液注入出血?jiǎng)用}及其周圍黏膜下層；若發(fā)現(xiàn)黏膜出現(xiàn)隆起與蒼白的情況，且噴射狀活動(dòng)性出血明顯減少或停止，則需立即將內(nèi)鏡退出并帶上套扎器，同時(shí)對動(dòng)脈與其周圍隆起的黏膜實(shí)施負(fù)壓吸引，吸入部位是透明帽內(nèi)部，后逐漸將套扎環(huán)釋放，若套扎環(huán)處可見活動(dòng)性出血，則需立即停止[9-10]。目前套扎止血不僅應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血，還用于血管畸形的出血等。

2.4 熱探頭凝固法

該種治療方式是通過內(nèi)鏡活檢孔道將熱探頭置于患者的胃內(nèi)，在直視的狀態(tài)下逐漸接觸患者出血病灶，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)出現(xiàn)凝固時(shí)，即可發(fā)揮止血效果，其具有安全性高、價(jià)廉、療效理想及操作簡單等優(yōu)勢[11]。

2.5 機(jī)械止血法

該種治療方式是通過機(jī)械壓迫出血血管以達(dá)到止血目的，常見有金屬夾止血。金屬鈦夾的鉗閉作用與內(nèi)科縫合相同，不僅能用于止血，還可用于縫合組織與血管的裂傷，因其具有較理想的止血效果，在臨床手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用[12]。孫浩[13]等研究顯示，單純采用金屬鈦夾鉗閉法治療上消化道出血的止血率達(dá)到100%。張吉桂[14]等采用金屬鈦夾直接夾閉出血病灶，并與生物纖維蛋白膠噴灑止血聯(lián)合治療，止血效果也可達(dá)到100%。謝華江[11]等采用金屬鈦夾夾閉出血病灶與周圍組織的基礎(chǔ)上，再將腎上腺素距出血點(diǎn)3mm左右分點(diǎn)注射入黏膜下，止血率為100%，且治療后3個(gè)月內(nèi)，患者未再出血，其近期與遠(yuǎn)期療效均較理想。

3 比較不同止血方法的療效

由于臨床用于治療急性上消化道出血的方式包括諸多，不同學(xué)者的研究結(jié)果也存在差異，因此部分學(xué)者對上述止血方式的療效進(jìn)行對比。張信娟[15]等比較內(nèi)鏡下不同方式治療急性上消化道出血的療效，將160例患者按照隨機(jī)排列法分為A組（噴灑法）、B組（注射法）、C組(金屬鈦夾鉗閉法與D組（微波療法），A組向出血病灶噴灑8%去甲腎上腺素，B組注射1:10000的腎上腺素，C組使用金屬鈦夾進(jìn)行止血處理，D組采用微波療法反復(fù)熨烙止血。結(jié)果顯示C組止血率高達(dá)97%，明顯高于其他3組。邢紅梅[16]等選取90例急性上消化道出血患者按照隨機(jī)排列法將其分為A組（金屬鈦夾鉗閉法）、B組（熱極凝固法）與C組（注射法），結(jié)果顯示A組、B組與C組的止血率依次為100%、95%和93%，A組與B組再出血率為3.56%和3.72%，兩組再出血率對比無明顯差異，C組再出血率為19.65%，顯著高于其他兩組。

4 小結(jié)

內(nèi)鏡技術(shù)在急性上消化道出血患者治療中的應(yīng)用效果得到廣泛的認(rèn)可，在內(nèi)鏡直視下，不僅能通過藥物止血，還可利用熱凝法如微波、熱探頭及機(jī)械止血如金屬夾機(jī)械壓迫等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)實(shí)施止血，藥物局部止血聯(lián)合熱凝或機(jī)械止血效果更佳，不僅能減少藥物的副作用，同時(shí)能顯著提高即時(shí)止血率。