孫佳

河池市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 河池 547000

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures,PHF）主要指肱骨外科頸骨折，在各大骨折類型中約占7%，因骨質疏松及自身反應能力下降等原因造成該病發(fā)生，常好發(fā)于老年人群[1]。引發(fā)肱骨近端骨折暴力類型包含直接、間接暴力，自Neer[2]提出分型法后，臨床醫(yī)師對該類骨折具有更為深入的了解，并有效提高了治療效果，通常分Neer一、二、三、四部分骨折，其中一部分及未發(fā)生移位的二部分骨折可采取保守治療，能獲得滿意療效，但對于Neer三、四部分骨折需以手術治療，其中肩關節(jié)前脫位合并PHF屬于Neer中Ⅵ型，是復雜肩部損傷，該類型骨折脫位易造成血管神經損傷[3]。本文現就手術治療PHF合并肩關節(jié)前脫位作一綜述。

1 鋼板螺釘固定

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）和肱骨近端內鎖定系統（PHILOS）為目前治療該類骨折并脫位常用的內固定植入物[4]。肱骨近端骨折并肩關節(jié)脫位傷情中，且多為高能量創(chuàng)傷，通過非手術治療難以達到滿意療效。LPHP/PHILOS在固定的穩(wěn)定性與保護骨折生物學環(huán)境方面具有明顯優(yōu)勢。例如，術中無需塑形，操作簡單、手術創(chuàng)傷小，對軟組織刺激小，貼合性好，鋼板和骨面間無壓力，骨膜損傷小，另外，鋼板螺孔的內螺紋與螺釘釘尾的外螺紋鎖定緊密，結合呈一體，螺釘和鋼板鎖定且向不同方向交叉，對骨折產生良好的錨合力與抗拉力，避免整個系統松動[5-6]。但兩種鎖定鋼板設計有所不同，PHILOS鋼板近端部分較LPHP鋼板大、長，并能穩(wěn)定螺釘和距骨螺釘，對粉碎骨折能起到更好的固定效果，以及附加距骨螺釘則能更好的固定頭部骨塊[7]。有學者表示，在鎖定鋼板內固定治療中對肱骨近端內鉸鏈重建時使用距骨螺釘固定，若未能恢復內側鉸鏈則需考慮進行植骨或骨水泥加固[8]。主要因內側鉸鏈的重建有利于增加肱骨頭穩(wěn)定性，防止內翻等。左思力[9]研究中分析老年Neer Ⅵ型肱骨近端骨折合并肩關節(jié)后脫位患者通過PHILOS鋼板固定，于肱骨頭下骨折處植入同種異體骨給予支撐，置入錨釘，依次修復撕裂的肩胛下肌、岡上肌腱，結果顯示，優(yōu)良率達86.3%，說明對老年肱骨近端骨折合并肱骨頭后脫位患者使用PHILOS鋼板固定骨折缺損處植骨結合錨釘修復肩袖治療內固定牢固，愈合好，肩關節(jié)能重建。趙付顯等[10]研究報道，32例肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折患者在接受LPHP治療后，期間僅有1例發(fā)生骨折再移位，并未發(fā)生肩縫下撞擊綜合征等并發(fā)癥，并且患者肩關節(jié)功能優(yōu)良率達90.63%，說明，LPHP治療效果顯著，有利于該類骨折并脫位患者骨折愈合和肩關節(jié)功能的恢復。段劍平[11]研究中對比傳統三葉草接骨板和鎖定加壓鋼板治療，結果顯示，后者治療優(yōu)良率達97.06%，高于前者76.47%，并且鎖定加壓鋼板治療并發(fā)癥發(fā)生率低。同時亦有多數學者報道，鎖定鋼板內固定雖具有良好的效果，但發(fā)現在60歲以上患者中并發(fā)癥仍較高，主要有復位丟失、繼發(fā)螺釘穿出等，故在治療肩關節(jié)前脫位并PHF時因人而異，不可盲目擴大適應癥[12]。

2 髓內釘固定

隨著內固定器械研究不斷深入，Multiloc髓內釘是一種新型髓內釘，能提高剪切力和軸向穩(wěn)定性。陳杭[13]學者對比PHILOS鋼板和Multiloc髓內釘治療中老年三、四部分肱骨近端骨折患者，結果表示兩種治療方式均可獲得可靠的固位功能，肩關節(jié)功能獲得良好，但PHILOS鋼板治療的患者術中出血更多，骨折愈合時間更長，肱骨頭缺血壞死率更高。向明[14]對8例2部分外科頸骨折，9例3部分骨折、1例4部分骨折和1例骨折脫位患者給予Multiloc髓內釘治療，并和Phlios鎖定鋼板治療患者對比，髓內釘組患者VAS評分低，外旋角度平均在20～50°，骨折愈合且短，顯著優(yōu)于Phlios鎖定鋼板治療。有關研究報道，交鎖髓內釘（locked intramedullary nail,LIN）在治療肩關節(jié)前脫位并PHF缺少高質量隨機對照研究。有關文獻報道，LIN在Neer四部分骨折治療具有較高并發(fā)癥，常見并發(fā)癥是肱骨頭壞死、固定失敗，并認為其更適于肱骨近端二部分與三部分骨折，且適于肱骨結節(jié)粉碎與肱骨頭劈裂骨折患者[15]。湯小豐[16]認為，較鎖定鋼板治療，LIN具有較好的抗內翻和旋轉力作用，同時也具有切口小，保留骨膜血供和減少對軟組織影響，從生物力學與微創(chuàng)角度來看，利用LIN治療PHF是一個較為滿意的選擇。

3 關節(jié)置換術

近年來，在Neer3、4部分肱骨近端骨折治療中，人工肱骨頭假體置換和肱骨近端鎖釘鋼板固定技術被廣泛用。有關研究表示，肱骨近端鎖定鋼板固定術需對骨折端、軟組織剝離，增加手術創(chuàng)傷，可導致肱骨頭缺血性壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥，造成手術失敗，需行二次手術，另外，對于老年Neer3、4部分肱骨近端骨折患者而言，其骨折塊數量多、骨折快移位明顯、成角畸形幾率大，增加了術中解剖復位難度，需剝離的周圍軟組織多，增加術后出血內翻畸形愈合、螺釘松動穿出、骨折塊再移位等并發(fā)癥風險[17-18]。故相比鎖定鋼板固定，人工肱骨頭假體置換能很好解決上術問題，術后能有效減輕患者痛苦，促使肩關節(jié)功能的恢復，減少因切口復位內固定破壞肱骨頭血運而造成的骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生，同時對肩關節(jié)周圍軟組織損傷小，進一步促使肩關節(jié)功能的恢復[19]。李志輝[20]針對老年Neer四部分肱骨近端骨折患者進行給予人工肱骨頭置換術治療效果，并展開分析，17例患者術后X線片顯示假體大小結節(jié)位置良好，未出現假體松動移動、感染、異位骨化、假體周圍骨折等并發(fā)癥，術后并結合個性化康復訓練療效顯著。程剛等[21]收集70例老年Neer三、四部分肱骨近端骨折患者一般資料，其研究表示人工肱骨頭假體置換與肱骨近端鎖定鋼板固定均可有效治療該類型患者，但以人工肱骨頭假體置換術后并發(fā)癥更少，患者肩關節(jié)恢復更好，生活質量更佳。由此可見，人工肱骨頭置換術在肱骨近端復雜骨折治療中能有效緩解疼痛，改善肩關節(jié)功能。但患側肩關節(jié)功能恢復程度和多因素有關，例如，患者年齡、全身狀況、手術時機、術者手術技巧等。對后傾角、假體高度與肱骨頭假體直徑的精準判斷和對肩袖的良好重建是確保人工肱骨頭置換術后肩關節(jié)功能恢復的關鍵。大結節(jié)的位置不良或愈合不良均是導致人工肱骨頭置換術后肩關節(jié)恢復不佳原因。因此在重建大結結止點時，冠狀面上大結節(jié)頂端和肱骨頭頂端關節(jié)面見的距離保持5～10mm，橫斷面上大結節(jié)應固定于假體側方備翅表面，使其前緣距外側背翅5～8mm，進而使結節(jié)間溝位于外側背翅方5～8mm，以及術后展開系統的肩關節(jié)功能鍛煉對人工肱骨頭置換術后患者功能的恢復極為重要[22-23]。

4 小結

隨著人口老齡化進程的加快，我國PHF合并肩關節(jié)前脫位發(fā)病人數不斷增加，給患者生活質量帶來嚴重負面影響。主要因低能量損傷所致，也與老年人自身骨質疏松有關。大部分患者對肱骨近端骨折預后抱有很大期望，在可耐受手術情況下盡可能要求恢復肩關節(jié)功能，改善自主生活能力與提高生活質量。目前，主張采用手術方式治療，而手術中需額外暴露易引起缺血壞死，故因人而異，嚴格遵守禁忌癥，使得患者利益最大化。