韋雪艷

大化瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530800

糖尿病屬于慢性代謝性疾病，可分為一型糖尿病和二型糖尿病。從發(fā)病年齡來(lái)看，一型糖尿病多發(fā)于兒童和青少年，二型糖尿病主要發(fā)生于成年人，但也不是絕對(duì)的。患者主要表現(xiàn)為血糖升高，一型糖尿病是由于胰島功能異常所致，而二型糖尿病主要是遺傳和生活方式共同作用，引起的慢性血糖升高所致胰島素抵抗。隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)多飲、多食、血糖水平異常升高等情況[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)指出[2]，2015～2017年我國(guó)18歲以上人群糖尿病的患病率高達(dá)11.2%，預(yù)計(jì)在20年內(nèi)患者數(shù)量將會(huì)達(dá)到3.8億。但大多患者治療期間血糖無(wú)法有效控制，加之臨床藥物可供選擇較多，在選擇上較為困難，常見(jiàn)的雙胍類(lèi)、格列奈類(lèi)，均能夠達(dá)到一定降糖效果。由于服用劑量、用藥時(shí)間不等，需要根據(jù)藥物特點(diǎn)，結(jié)合患者實(shí)際情況，為選擇合適的服藥計(jì)劃與干預(yù)措施[3]。本文通過(guò)綜述合理藥物干預(yù)的意義，報(bào)道如下。

1．常用藥物

1.1 胰島素促泌劑

①磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑

磺脲類(lèi)與胰島β細(xì)胞膜外側(cè)特異性受體結(jié)合，能夠控制細(xì)胞膜ATP敏感性，以及鉀離子通道，使得其關(guān)閉，鉀離子外流，受到限制后，細(xì)胞中鉀離子濃度會(huì)出現(xiàn)上升，細(xì)胞膜去極化；鈣離子內(nèi)流后，胰島β細(xì)胞能夠釋放胰島素，有效獲得降糖效果[4]。磺脲類(lèi)降糖藥物，通過(guò)對(duì)機(jī)體中尚存的β細(xì)胞控制，降低機(jī)體血紅蛋白水平，是當(dāng)前口服藥物中較為常見(jiàn)的一種[5]。應(yīng)丹丹等[6]學(xué)者指出，磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合二甲雙胍效果理想，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低。

②非磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑

氯茴笨酸類(lèi)：與胰島β細(xì)胞膜上特定位點(diǎn)結(jié)合后，關(guān)閉細(xì)胞膜上ATP依賴(lài)性鉀通道，造成β細(xì)胞去極化，鈣通道隨之開(kāi)放，促進(jìn)了鈣離子內(nèi)流，并隨之促進(jìn)胰島素分泌，主要包括瑞格列奈、那格列奈[7]。藥物作用時(shí)間相對(duì)較短，龔為紅等[8]學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)，瑞格列奈降糖方面更占優(yōu)勢(shì)，但磷酸西格列汀在降低體重、血壓及改善胰島功能上更占優(yōu)勢(shì)。

1.2 減少糖來(lái)源類(lèi)藥物

雙胍類(lèi)：屬胰島素增敏劑，通過(guò)增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖的利用，控制肝糖原異生；腸壁細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取減少，從而降低患者血糖[9]。二甲雙胍與胰島素聯(lián)合對(duì)患者治療，可減少胰島素使用量；與磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合，可改善患者代謝異常情況，使得血糖穩(wěn)定。在不良反應(yīng)上，主要為惡心嘔吐、腹脹腹瀉，通過(guò)小劑量開(kāi)始服用，減少惡性嘔吐情況出現(xiàn)。何豐等[10]學(xué)者指出，治療后，二甲雙胍組FPG、HbA1c、hs-CRP、TC、LDL-C、TG水平低于常規(guī)組，HDL-C水平高于常規(guī)組；二甲雙胍在降低血糖效果上理想。

1.3 胰島素及胰島素相關(guān)藥物

其中胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(lèi)：藥物在口服后，作用于胰島素結(jié)合位點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)靶部位，減少了胰島素抵抗的情況，并控制肝臟糖生成，使得外周組織對(duì)糖利用改善，從而降低血糖。使用藥物包括羅格列酮、吡格列酮，會(huì)出現(xiàn)一定不良反應(yīng)，常見(jiàn)水腫、體重增加，存在一定心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。胰島素也是臨床最為廣泛的藥物，速效胰島素產(chǎn)品是臨床研究較多的方向，相比早期常規(guī)胰島素，速效胰島素顯效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均較短，可在餐前使用。目前臨床研制出多種長(zhǎng)效胰島素，患者可在睡前皮下注射，長(zhǎng)時(shí)間控制患者血糖[11]。隨著相關(guān)研究不斷深入，近年來(lái)開(kāi)始推廣胰島素泵給藥模式，或者口服的形式，取得了一定進(jìn)展。胰島素類(lèi)似物的特點(diǎn)主要可模擬正常狀態(tài)下胰島素的分泌過(guò)程，通過(guò)對(duì)人體細(xì)胞分泌胰島素組成結(jié)構(gòu)與成分分析，使用一定方式，通過(guò)基因工程技術(shù)對(duì)其中某段的氨基酸組合予以改變，可使得其理化或是生物學(xué)特征出現(xiàn)變化，因此可研發(fā)出胰島素類(lèi)似物更適合人體的代謝需求[12]。胰島素及類(lèi)似物，在機(jī)體中，可控制肝糖原分解，促進(jìn)了肝糖原合成，有效控制肌肉與脂肪分解，使得機(jī)體只對(duì)酮體利用增加。胰島素在治療能夠?qū)ζ渌膊【幸欢ㄒ饬x，包括2糖尿病并發(fā)癥、手術(shù)感染等患者，具有良好的效果[13]。

1.4 靶向治療

羥類(lèi)固醇脫氫酶屬于新型選擇性非甾體小分子抑制藥，能夠調(diào)節(jié)糖原代謝與合成，促進(jìn)細(xì)胞增殖與分化，但目前該藥物仍處于臨床研究階段[14]。但靶向治療將會(huì)成為研究新靶點(diǎn)。

1.5 分子治療

分子治療也是2型糖尿病最新的治療方案，包括小分子活性肽、藥物不同于其他降糖藥物作用機(jī)制，是直接作用在β細(xì)胞中，可誘導(dǎo)細(xì)胞再生，促進(jìn)細(xì)胞增殖與組織一道細(xì)胞凋亡，對(duì)β細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，且不會(huì)出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

1.6 二肽基肽酶-4抑制劑

二肽基肽酶-4（DPP-4)屬于一種以二聚體形式，除了長(zhǎng)效GLP-1類(lèi)似物，對(duì)DPP-4酶小分子抑制劑研究。DPP-4抑制劑能夠減少GLP-1降解，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)GLP-1水平提高，增強(qiáng)胰島素分泌，產(chǎn)生降糖效果[16]。其中西格列汀片作為可口服的小分子藥劑，降低DPP-4活性，使得胰高血糖素水平開(kāi)始下降，胃蠕動(dòng)影響較小，不會(huì)降低患者體重。西他列汀作為臨床首次上市的DPP-4抑制劑，于2006年美國(guó)FDA上市，能夠達(dá)到理想的效果。維格列汀是常見(jiàn)的DPP-4抑制劑，給藥后能夠與胰島β細(xì)胞表面的受體相結(jié)合，快速抑制DDP-4活性，加速胰島素的分泌，但口服后生物利用度低[17]。

1.7 胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑

當(dāng)前有學(xué)者指出這類(lèi)患者的治療，更需要注重提高腸促胰島素活性，常用藥物包括胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動(dòng)劑。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1,1）GLP-1屬于腸促胰素中一種，存在小腸中，由黏膜組織分泌，有效刺激胰島素分泌，幫助胰島細(xì)胞合成，促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生與修復(fù)，使得胰島β細(xì)胞數(shù)量增多，對(duì)胰島血糖素原基因轉(zhuǎn)錄、翻譯、加工而成，使得其分布在回腸、空腸的L細(xì)胞分泌[18]。GLP4由30或31個(gè)氨基酸殘基組成，有GLP-1（7-36) 和GLP-1（7-37)兩種，均有效促胰島素分泌作用。雖然GLP4存在一定優(yōu)勢(shì),但其在體內(nèi)會(huì)被二肽基肽酶-4（DPP-4)降解。對(duì)GLP-1結(jié)構(gòu)改變后，合成長(zhǎng)效高效的GLP-1類(lèi)似物，已經(jīng)成為臨床研究的發(fā)展。利拉魯肽作為天然GLP-1長(zhǎng)效類(lèi)似物，在2010年歐盟與美國(guó)上市，證實(shí)在2型糖尿病患者中存在一定意義。利拉魯肽能夠根據(jù)患者葡萄糖需要分泌胰島素，使得血糖穩(wěn)定在核實(shí)范圍內(nèi)，避免出現(xiàn)低血糖事件；并能夠抑制胰高糖素分泌，促進(jìn)胰島素分泌，延長(zhǎng)胃清空時(shí)間，減少食物攝入，控制患者體重。

2．合理藥學(xué)干預(yù)

由于病情、個(gè)體差異等因素的影響，不同患者的用藥存在差異性，臨床藥師需要根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)師相關(guān)方案，根據(jù)科學(xué)化的研究，在治療期間進(jìn)行干預(yù)，提升治療效果。由于患者往往需要較長(zhǎng)時(shí)間控制血糖水平，但患者一般并不了解疾病與藥物之間的證實(shí)，導(dǎo)致需要合理的藥學(xué)干預(yù)。王麗等[19]學(xué)者指出，臨床藥師與患者良好的溝通，認(rèn)真用藥指導(dǎo)，提高患者用藥的依從性，促進(jìn)合理用藥，最大程度發(fā)揮藥物療效。同時(shí)可舉辦糖尿病患者學(xué)習(xí)班，進(jìn)行普及教育；根據(jù)患者的年齡、文化水平、病程、有無(wú)并發(fā)癥及身體狀況等個(gè)體差異而接受不同的教育；并進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，電話隨訪，家庭隨訪。社區(qū)藥學(xué)工作深入貼切了解患者，在患者自我管理與監(jiān)測(cè)上，社區(qū)護(hù)理工作者具有一定優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，針對(duì)個(gè)體采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者正確調(diào)整自身行為。指導(dǎo)患者正確的胰島素保存、安裝、注射部位的選擇，糾正患者不正確的行為，避免出現(xiàn)針刺傷[20]。社區(qū)需要定期進(jìn)行隨訪，間隔2周對(duì)患者進(jìn)行一次家庭隨訪，并對(duì)不足之處進(jìn)行指出；積極與患者家屬進(jìn)行溝通，家屬能夠做好督促工作，改變其不良生活習(xí)慣，提高自我管理。根據(jù)患者病情進(jìn)行集中教育，并發(fā)放知識(shí)手冊(cè)，對(duì)患者管理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者可上門(mén)回訪，對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題指導(dǎo)。

3．小結(jié)

糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的慢性病，病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，長(zhǎng)期的血糖高值狀態(tài)易引發(fā)神經(jīng)、血管等一系列并發(fā)癥，因此患者終身控制血糖以延緩病情進(jìn)展。在藥物不斷發(fā)展的情況下，臨床需要給予合適理想的藥物治療，積極控制患者血糖，單一用藥的降糖效果存在局限性，臨床上多采取的為聯(lián)合用藥方案，通過(guò)合理藥物干預(yù)能夠加強(qiáng)患者對(duì)自身的管理、提升其用藥依從性、促進(jìn)合理用藥。