謝冰

北海市人民醫(yī)院 廣西 北海 536000

瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）是一類繼發(fā)于瞼緣炎的慢性角結(jié)膜炎癥，主要累及瞼緣皮膚及黏膜，表現(xiàn)為畏光、流淚、異物感、分泌物增加等，查體見睫毛根部鱗屑、瞼緣充血、瞼板腺開門阻塞、結(jié)膜充血、角膜上皮糜爛等，對(duì)患者的視力功能造成嚴(yán)重?fù)p害[1-2]。目前BKC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為可能與遺傳因素、局部感染、免疫反應(yīng)、瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）、全身性疾病等有關(guān)[2]。研究表明BKC發(fā)病具有隱匿性，臨床表現(xiàn)呈多樣化，易因誤診、漏診而延誤臨床治療，導(dǎo)致病情遷延不愈，尤其是在兒童中較為明顯[3]。因此，加強(qiáng)對(duì)BKC臨床治療的研究尤為重要，以下將詳細(xì)介紹。

1 物理治療

局部的清潔與擦洗，可減少瞼緣鱗屑及分泌物的刺激，輕癥可達(dá)到良好效果；熱敷、熏蒸可增加局部溫度，促進(jìn)瞼板腺內(nèi)脂質(zhì)的分泌與排出，還可將中藥直接作用于眼表，發(fā)揮更強(qiáng)的治療效果[4]。瞼板腺按摩可促進(jìn)異常分泌物的排出，保證通暢。研究證明將中藥熏蒸與瞼板腺按摩相結(jié)合，不僅改善瞼緣形態(tài)、瞼板腺脂質(zhì)性狀，并減少并發(fā)癥方面可有良好的預(yù)后[5]。

2 藥物治療

2.1 人工淚液

人工淚液具有良好的保水性，有效防止角膜干燥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，還有潤(rùn)滑作用，減少眼表及眼瞼的摩擦作用。目前報(bào)道單獨(dú)用來治療BKC較少，僅作為輕病癥的輔助治療作用，較常用不含防腐劑的人工淚液[6]。

2.2 ω-3 脂肪酸

ω-3必需脂肪酸具有保護(hù)心血管、抗炎、促進(jìn)傷口愈合等作用。有一項(xiàng)含有90名患者的前瞻性研究提示ω-3脂肪酸可改善淚液治療，在預(yù)防及輔助提高淚液質(zhì)量，所以增加富含ω-3脂肪酸食物的攝入也可改善相關(guān)眼表癥狀[7]。

2.3 茶樹油

蠕形螨可寄居于睫毛相關(guān)的皮脂腺及瞼板腺，研究證明蠕形螨與瞼緣炎病變相關(guān)，而茶樹油通過清潔瞼緣及睫毛蠕形螨，有殺螨及抗菌作用[8]。高瑩瑩等研究觀察了240例鱗屑性瞼緣炎患者,在運(yùn)用茶樹油治療后，發(fā)現(xiàn)能有效緩解蠕形螨相關(guān)鱗屑性瞼緣炎的臨床癥狀,降低眼部蠕形螨寄生數(shù)量,從而瞼緣炎癥狀明顯緩解[9]。

2.4 抗生素類藥物

瞼緣富含腺體及脂質(zhì)，易囤積灰塵及細(xì)菌，當(dāng)局部感染發(fā)生時(shí)，易遷延不愈。臨床上常選取廣譜抗生素進(jìn)行治療，常用的有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類等藥物。四環(huán)素可抑制瞼緣細(xì)菌脂肪酶的生成，緩解瞼緣部位脂肪堆積，但存在胃腸道不適、光敏反應(yīng)等，此外，妊娠期或哺乳期婦女、兒童禁用[10]。也有研究指出阿奇霉素也有半衰期長(zhǎng)，且具備更高的生物利用度及組織濃度，抗炎效果顯著，同時(shí)不良反應(yīng)少[11]。

2.5 非甾體類抗炎藥（NSAID）

NSAID可抑制環(huán)氧化酶，對(duì)前列腺素等炎癥介質(zhì)的合成產(chǎn)生抑制作用，從而達(dá)到抗炎、消腫等效果[12]。有研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用NSAID類滴眼液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅可改善輕度炎癥，還可改善中重度炎癥，說明該藥可有效控制眼表炎癥，提升臨床療效[13]，并減少長(zhǎng)期類固醇類藥物的不良反應(yīng)。

2.6 糖皮質(zhì)激素（GC）

糖皮質(zhì)激素（GC）對(duì)體內(nèi)的如白三烯（LT）、前列腺素（PG）等合成、分泌起到抑制作用，目前眼科治療廣泛使用[14-15]。當(dāng)前常用的GC包括潑尼松龍、地塞米松、氟米龍等，一般對(duì)于輕度BKC患者多選取低濃度GC進(jìn)行治療，中重度BKC患者多選取高濃度GC治療；當(dāng)病變加重局部用藥無效，則酌情加用全身用藥[15]。在一項(xiàng)83例兒童BKC的回顧性分析中，中重度患兒證實(shí)局部應(yīng)用GC的療效[16]。在柯蘭等研究中，加用地塞米松治療不僅可取得較高的療效，還不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性值得肯定[17]。但在實(shí)際工作中，長(zhǎng)期使用GC治療所引起的不良反應(yīng)包括角膜潰瘍、角膜穿孔、激素性青光眼等，故在用藥期間應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，并且加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理。

2.7 免疫抑制劑

免疫抑制劑作為降低體內(nèi)免疫細(xì)胞的作用，從而到達(dá)消炎、降低免疫排斥等作用，目前主要用于重度BKC的治療，常用有環(huán)孢素A、他克莫司眼用制劑[18]。在一項(xiàng)前瞻性研究中指出患者使用滲透保護(hù)潤(rùn)滑滴眼液和0.05%環(huán)孢素a滴眼液，干眼患者的關(guān)于Schirmer試驗(yàn)、TBUT變化等指標(biāo)明顯改善，炎癥得到明顯控制[19]。Koh K等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期外用0.02%他克莫司軟膏治療兒童難治性眼表炎癥安全有效[20-21]。也有學(xué)者對(duì)比了環(huán)孢素A及他克莫司藥物對(duì)眼表疾病的治療效果，發(fā)現(xiàn)均對(duì)重癥患者安全有效，并且炎癥有效改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)治療差異[22]。

3 手術(shù)治療

3.1 羊膜移植術(shù)

對(duì)于局部藥物治療無效，并且出現(xiàn)了較嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，如角膜潰瘍、角膜穿孔等重度BKC患者，可采取羊膜移植術(shù)治療，結(jié)果所有患者的視力均得到不同程度的提高，且無并發(fā)癥發(fā)生[24]。其原理在于羊膜中含大量的生長(zhǎng)修復(fù)因子，同時(shí)羊膜可吸取藥物，另外羊膜還可作為保護(hù)屏障，加快角膜修復(fù)。

3.2 角膜移植術(shù)

對(duì)于較嚴(yán)重的BKC引起的角膜病變患者，可采用角膜移植手術(shù)。臨床常見的手術(shù)方式包括穿透性角膜移植術(shù)（PKP）、板層角膜移植術(shù)（LKP）、角膜內(nèi)皮移植術(shù)（EK）等。有學(xué)者認(rèn)為相較于PKP，EK的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中采取的是小切口，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響，視力恢復(fù)快，術(shù)后可取得更高的視覺效果[25]。Arundhati Anshu;等研究對(duì)比了PKP及深前板層角膜移植術(shù)（DALK），發(fā)現(xiàn)DALK的10年移植存活率優(yōu)于PKP，并且并發(fā)癥癥少，排斥率低等特點(diǎn)。

4 小結(jié)

對(duì)于BKC患者而言，臨床治療早期先以控制局部炎癥為主，眼部局部清潔、用藥可達(dá)到良好的效果；而對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，可采取全身用藥方案。在藥物的選擇中，廣譜抗生素較為常見，GC、免疫抑制劑可有效改善瞼板腺的形態(tài)及功能，但尚需長(zhǎng)期觀察；當(dāng)病變累計(jì)角膜并且嚴(yán)重者，如角膜潰瘍、穿孔患者的治療，手術(shù)更為適用，其中EK、DALK的優(yōu)勢(shì)較為明顯?？偨Y(jié)，BKC患者常常使用聯(lián)合治療的方法，如局部清潔、消炎、抗菌及口服藥物治療，當(dāng)病變嚴(yán)重?zé)o法控制時(shí)，需采用手術(shù)治療；相信隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)知以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，BKC的診斷、治愈率將大大提高，同時(shí)將會(huì)有更多的新型藥物及手術(shù)方式應(yīng)用于BKC患者的臨床治療中。