蔡翩翩

東興市人民醫(yī)院 廣西 防城港 538100

隨著計(jì)劃生育政策的改革，新生兒出生率正逐年上升，早產(chǎn)兒也越來(lái)越常見(jiàn)，新生兒各種疾病的發(fā)生率也越來(lái)越高，其中呼吸系統(tǒng)疾病較為常見(jiàn)，對(duì)新生兒的生命安全威脅較大[1]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，早期早產(chǎn)兒健康狀態(tài)更差，新生兒呼吸窘迫綜合征等呼吸系統(tǒng)疾病的患病率較高，而近年來(lái)晚期早產(chǎn)兒甚至足月兒出現(xiàn)此類疾病的幾率也明顯增加，對(duì)新生兒生命健康造成較大威脅[2-3]。因此需要在產(chǎn)前采取預(yù)防措施。產(chǎn)前合適應(yīng)用激素能促進(jìn)胎肺成熟，降低新生兒呼吸道病變幾率以及死亡率，一般使用時(shí)間為胎齡24～33+6周，可最大限度的發(fā)揮激素作用，改善新生兒預(yù)后[4-5]。

1．晚期早產(chǎn)兒和足月兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生及其危險(xiǎn)因素

胎兒肺部發(fā)育共包括五個(gè)階段，初始為胚胎期，最后發(fā)育至肺泡期，發(fā)育過(guò)程中第三個(gè)階段為小管期，此時(shí)胎齡在16-26周，發(fā)展至末期時(shí)肺泡內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺泡細(xì)胞。在胎齡18-20周，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)，隨著胎齡增加，肺泡會(huì)逐漸發(fā)展成熟，肺表面活性物質(zhì)上升，36周達(dá)到肺成熟水平[6]。而早產(chǎn)兒肺部發(fā)育還未成熟，肺功能不完全，肺表面活性物質(zhì)表達(dá)不足，因此呼吸系統(tǒng)疾病患病率高。新生兒呼吸窘迫綜合征在新生兒中常見(jiàn)，研究表明，低出生體重兒中有20%～40%新生兒并發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征，與足月順產(chǎn)新生兒相比，晚期早產(chǎn)兒（胎齡34～36周）更易出現(xiàn)此類疾病[7-8]。晚期早產(chǎn)兒與早期早產(chǎn)兒相比其肺部發(fā)育相對(duì)成熟，呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率相對(duì)較低，足月兒患病率更低，但仍需要最好預(yù)防措施，降低新生兒死亡率[9]。

呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生與窒息、胎膜早破、宮內(nèi)感染、母體期妊娠糖尿病以及選擇性剖宮產(chǎn)等因素有關(guān)。分娩過(guò)程中可能因?yàn)槟承┰驅(qū)е绿褐舷?、缺氧，此時(shí)肺泡毛細(xì)血管通透性會(huì)增加，肺表面活性物質(zhì)會(huì)被破壞或者抑制，隨著窒息時(shí)間的延長(zhǎng)，肺表面活性物質(zhì)表達(dá)也會(huì)下降，從而出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病[10]。胎膜早破發(fā)生在36周之前，其發(fā)生與胎兒發(fā)育以及孕婦體質(zhì)有關(guān)，不受外界因素影響。胎膜早破易引起早產(chǎn)，此時(shí)胎兒的呼吸道、肺部暫未發(fā)育完全，因此更易患呼吸窘迫綜合征甚至死亡。孕婦患有感染性疾病時(shí)胎兒可能因?yàn)檎`吸羊水而引發(fā)肺炎，導(dǎo)致呼吸窘迫。目前常見(jiàn)的感染源有肺炎鏈球菌、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌等病原體以及呼吸道合胞病毒等病毒，已經(jīng)感染會(huì)有大量炎癥介質(zhì)釋放，破壞胎兒肺部血管結(jié)構(gòu)，增加肺泡毛細(xì)血管通透性，肺表面活性物質(zhì)活性降低且表達(dá)量下降，引起呼吸系統(tǒng)疾病[11]。妊娠期糖尿病孕婦的血糖偏高后也會(huì)增加胎兒胰島素分泌，從而引起胎兒肺泡細(xì)胞活性異常，出現(xiàn)肺部氧供不足，從而增加呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率。相關(guān)研究表明，陰道分娩以及常規(guī)剖宮產(chǎn)這兩種分娩方式并不會(huì)增加新生兒呼吸窘迫綜合征的患病風(fēng)險(xiǎn)[12]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在不適宜剖宮產(chǎn)的情況堅(jiān)持進(jìn)行剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)新生兒健康造成影響，選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，由于子宮快速收縮，胎兒體內(nèi)會(huì)持續(xù)分泌茶酚胺，增加糖皮質(zhì)激素的分泌，導(dǎo)致肺積液吸收困難，影響呼吸系統(tǒng)功能，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

2．產(chǎn)前激素的應(yīng)用

目前產(chǎn)前使用的常見(jiàn)激素藥物有地塞米松、倍他米松。閔宇懿[13]等學(xué)者研究中對(duì)100例單胎早產(chǎn)兒進(jìn)行對(duì)比研究，一組給予產(chǎn)前地塞米松干預(yù)，另一組不予激素干預(yù)，結(jié)果顯示，較對(duì)照組，治療組的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率以及死亡率更低，敗血癥、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率也更低，1min和5min新生兒Apgar評(píng)分更高（P＜0.05），說(shuō)明早產(chǎn)兒產(chǎn)前應(yīng)用地塞米松干預(yù)可改善早產(chǎn)兒預(yù)后。倍他米松是常見(jiàn)的糖皮質(zhì)激素類藥物，對(duì)慢性肺病、呼吸窘迫綜合征方面的預(yù)防效果顯著。劉慧[14]等學(xué)者對(duì)200例24～34+6周的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，產(chǎn)前進(jìn)行產(chǎn)前肌注倍他米松，結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒死亡、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率更低（P＜0.05），兩組發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相似（P＞0.05）。說(shuō)明合理使用倍他米松能預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病，不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3．晚期早產(chǎn)兒產(chǎn)前激素的應(yīng)用進(jìn)展

晚期早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育達(dá)到囊泡期或者肺泡期，肺表面活性物質(zhì)含量較低，易患呼吸系統(tǒng)疾病。產(chǎn)前激素對(duì)晚期早產(chǎn)兒影響的相關(guān)研究較少且結(jié)果并不統(tǒng)一。趙倩[15]等學(xué)者對(duì)35周至36+6周孕周的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，根據(jù)是否產(chǎn)前使用地塞米松將其分為兩組，結(jié)果顯示，兩組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率相似（P＞0.05），提示產(chǎn)前使用激素藥物并不能有效的預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病以及相關(guān)并發(fā)癥。羅霞[16]等學(xué)者研究中對(duì)選擇100例早產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究，一組產(chǎn)前單用硫酸鎂，另一組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生、病死率更低，產(chǎn)后1min、5min新生兒Apgar評(píng)分更高（P＜0.05）。說(shuō)明早產(chǎn)兒產(chǎn)前應(yīng)用激素可降低呼吸系統(tǒng)疾病的患病率。

王進(jìn)[17]等學(xué)者對(duì)289例早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析，先根據(jù)是否使用產(chǎn)前激素分為對(duì)照組和干預(yù)組，再根據(jù)胎齡將其早產(chǎn)兒的分為＜30周、30～33+6周、＞34周三組，＞34周的早產(chǎn)兒中，干預(yù)組早產(chǎn)兒的精細(xì)動(dòng)作評(píng)分跟高，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。研究中還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前激素的應(yīng)用能降低機(jī)械通氣以及無(wú)創(chuàng)通氣的使用率，縮短吸氧時(shí)間。產(chǎn)前激素會(huì)增加新生兒低血糖發(fā)生率，但本研究并未探究低血糖相關(guān)事件。

綜合以上，大多數(shù)研究證實(shí)晚期早產(chǎn)兒產(chǎn)前激素的應(yīng)用對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病能起到較好的預(yù)防作用，但可能增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)。另外對(duì)產(chǎn)前激素的應(yīng)用效果進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪的難度較大，難以確定是否會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，因此產(chǎn)前激素的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)行進(jìn)一步探究，獲取更多的數(shù)據(jù)支持。孕34～34+6周時(shí)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較高，權(quán)衡短期效益以及神經(jīng)發(fā)育的長(zhǎng)期影響后支持應(yīng)用產(chǎn)前激素，而在孕35～35+6周時(shí)，預(yù)估產(chǎn)前激素預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的利益高于潛在危險(xiǎn)可考慮給予產(chǎn)前激素干預(yù)，而對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較低的孕36～36+6周孕婦應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮使用產(chǎn)前激素[18]。

4．足月兒產(chǎn)前激素的應(yīng)用進(jìn)展

足月兒的胎齡在39至41周，此時(shí)胎兒的呼吸道、肺部發(fā)育基本完全，正常陰道分娩時(shí)不易患呼吸系統(tǒng)疾病，而剖宮產(chǎn)出生的足月兒患病率比順產(chǎn)足月兒更高。足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)的新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病可能與肺部積液清除延遲、兒茶酚胺缺乏有關(guān)[19]。產(chǎn)前激素的應(yīng)用能夠增強(qiáng)鈉通道功能并增加數(shù)量，促進(jìn)胎兒Ⅱ型肺細(xì)胞成熟，從而促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的表達(dá)，降低呼吸系統(tǒng)患病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)獻(xiàn)素[20]等學(xué)者研究中對(duì)1950例足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究，根據(jù)是否使用地塞米松將其分為對(duì)照組和觀察組，結(jié)果顯示，觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率更低，且其中輕度窘迫和重度窘迫的發(fā)生率低于對(duì)照組。產(chǎn)前激素會(huì)明顯降低新生兒暫時(shí)性呼吸增快速率，但此過(guò)程屬于自限過(guò)程。Abbasalizadeh F等學(xué)者對(duì)多胎妊娠、單胎妊娠的足月兒進(jìn)行研究，均使用產(chǎn)前激素治療組，結(jié)果顯示，與單胎妊娠組比較，多胎妊娠組中并未發(fā)生對(duì)足月兒圍生期死亡、呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血等的顯著影響。單胎與多胎妊娠使用產(chǎn)前激素對(duì)新生兒結(jié)局（腸道受損、大腦受損、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、新生兒病死）并無(wú)會(huì)產(chǎn)生明顯影響。江開(kāi)平[22]等研究發(fā)現(xiàn)足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦分娩前七天給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素,藥物種類、劑量、給藥途徑、療程不作限制,結(jié)果顯示可有效降低新生兒病死率、 短期呼吸系統(tǒng)發(fā)病率，其獲益程度與單胎相似。

隨著孕周增加，呼吸窘迫患病率也會(huì)逐漸降低。隨著分娩臨近，鈉離子數(shù)量也會(huì)增加，此機(jī)制受到甲狀腺激素以及皮質(zhì)醇的調(diào)節(jié)，妊娠來(lái)臨時(shí)這兩種激素水平會(huì)明顯上升[23]。建議足月兒產(chǎn)前激素應(yīng)用在39周以后。

5．小結(jié)

目前產(chǎn)前激素的應(yīng)用對(duì)預(yù)防晚期早產(chǎn)兒以及足月兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的效果尚不統(tǒng)一，且對(duì)神經(jīng)發(fā)育的長(zhǎng)期影響缺乏數(shù)據(jù)支持。臨床應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)疾病類型、產(chǎn)婦身體狀態(tài)以及胎齡等進(jìn)行綜合分析，以獲取最大的效益。