李珍

福建省人民醫(yī)院 福建 福州 350000

急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制在于冠狀動脈急性閉塞或痙攣造成血流供應(yīng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生壞死。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是冠狀動脈微循環(huán)獲得開通的主要方法，可幫助患者迅速恢復(fù)冠狀動脈的血流供應(yīng)，改善血管微循環(huán)，保證心肌獲得良好的灌注[1]。冠狀動脈微循環(huán)開通的具體標(biāo)準(zhǔn)為：心肌灌注呈色分級（MBG）3級，且心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級（TIMI）心肌灌注分級（TMPG）3級[2]。在介入再灌注治療下，壞死、受損的心肌獲得良好修復(fù)，進(jìn)而減少心室重構(gòu)現(xiàn)象，降低猝死率；同時，冠狀動脈支架可提升心肌再灌注的效果，促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。但童雨田等[3]學(xué)者的研究指出，介入治療或支架治療后患者的再灌注療效尚未達(dá)到70%，部分患者的預(yù)后效果不佳。因此，臨床需要不斷找尋更有效的方法優(yōu)化介入再灌注效果。本研究就急性心肌梗死優(yōu)化介入再灌注治療的研究進(jìn)展展開分析，現(xiàn)綜述如下。

1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與抗凝劑的聯(lián)合治療

在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中進(jìn)行抗凝治療能幫助急性心肌梗死患者重建血運(yùn)、協(xié)調(diào)大腦血運(yùn)，從而有效減少出血、缺血事件的發(fā)生，降低病死率或者心源性死亡率。常見的抗凝劑藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐盧定等。普通肝素可有效調(diào)節(jié)急性心肌梗死患者的活化凝血時間（ACT），提高介入再灌注治療的效果，但需要在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前盡早進(jìn)行靜脈注射治療，否則難以發(fā)揮其藥效。王海燕等[4]研究結(jié)果表明，當(dāng)患者確診為急性心肌梗死后立即給予5000U的普通肝素靜脈注射治療，則患者的術(shù)前ACT顯著延長，血栓負(fù)荷率有所降低，TMPG3級發(fā)生率顯著升高，且心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、心肌灌注缺損面積均有所降低。可見，盡早給予急性心肌梗死患者普通肝素治療，再行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，可顯著提高治療效果，改善心肌灌注。但張輝鋒等[5]研究指出，建議使用依諾肝素、比伐盧定藥物對急性心肌梗死患者進(jìn)行抗凝治療，不建議將普通肝素作為一線藥物使用。陶智軍[6]研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者進(jìn)行依諾肝素聯(lián)合介入術(shù)治療可明顯改善心肌梗死指標(biāo)肌鈣蛋白I（cTNI）、肌鈣蛋白T（cTNT）水平，進(jìn)而降低再發(fā)心梗、再發(fā)心絞痛、心源性休克等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，且各項指標(biāo)均優(yōu)于應(yīng)用普通肝素的治療效果。馮玲等[7]研究結(jié)果表明，急性心肌梗死患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時，給予0.75mg/kg負(fù)荷劑量的比伐盧定一次性注射治療，之后再維持1.75mg/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈滴注，10min之后若患者的ACT＜225s則追加劑量0.3mg/kg，最終臨床總有效率為85.45%，顯著高于應(yīng)用普通肝素治療患者的60.78%；另外，患者的TIMI顯著提升，且輕度出血發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均低于應(yīng)用普通肝素治療的患者。

2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合治療

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑包括替羅非班、阿西單抗等藥物，抗栓作用良好，于冠狀動脈中注射可迅速抑制血小板聚集，打通血管通路，促使循環(huán)改善。靳海斌[8]學(xué)者的研究指出，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對心肌、心外膜灌注及病灶血栓改善十分有益，其可顯著緩解介入治療后無復(fù)流與冠狀動脈血流緩慢的現(xiàn)象，進(jìn)而降低血栓負(fù)荷，減少梗死面積，提升短期和長期療效，對急性心肌梗死患者的預(yù)后具有積極意義。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南指出，急性心肌梗死患者經(jīng)過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，可將糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作為緊急救助治療藥物使用，但該藥物的最佳獲益僅限于發(fā)病早期，即76min以內(nèi)[9]。因此，為優(yōu)化急性心肌梗死患者介入再灌注治療的效果，臨床可在早期聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑共同治療，以減少微血管阻塞和心肌梗死面積，提高患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，改善心肌灌注，從而促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。楊冠蕊等[10]在相關(guān)研究中指出，急性心肌梗死患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，在其冠狀動脈內(nèi)注射10μg/kg的替羅非班可降低患者術(shù)后冠狀動脈校正后的TIMI幀數(shù)（CTFC）、TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）、CK-MB及氨基末端腦利鈉肽前體峰值，提高其心電圖回落率，并認(rèn)為糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可阻止血小板聚集和交聯(lián)，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心肌灌注，防止血管異常痙攣、收縮，在預(yù)防無復(fù)流方面發(fā)揮顯著功效。缐海英等[11]研究也指出，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可在急性心肌梗死患者進(jìn)行介入治療時預(yù)防冠狀動脈閉塞等不良心血管事件的發(fā)生，若患者在入院前便實(shí)施替羅非班治療，之后再進(jìn)行介入手術(shù)治療，則死亡率與術(shù)后發(fā)生再灌注性心律失常的概率均低至1.19%，且術(shù)后TIMI血流3級的發(fā)生率為88.10%，顯著優(yōu)于未實(shí)施糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療的患者?？梢?，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合治療可降低血栓形成風(fēng)險，并抑制血小板聚集，提高心肌再灌注效果，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化介入再灌注治療效果的目的，促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。

3 冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與血栓抽吸聯(lián)合治療

無復(fù)流、慢血流屬于急性心肌梗死患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要在于血栓負(fù)荷過大進(jìn)而造成冠狀動脈遠(yuǎn)端血栓栓塞，可嚴(yán)重擴(kuò)大患者心肌梗死的面積[12]。因此，臨床需要使用有效的方法減輕血栓負(fù)荷，減少血栓栓塞，而聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與血栓抽吸可達(dá)到上述效果，改善患者心肌灌注現(xiàn)象[13]。血栓抽吸屬于急性心肌梗死患者介入治療時廣泛使用的常規(guī)方法，朱建中等[14]在相關(guān)研究中指出，在急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前，先進(jìn)行血栓抽吸技術(shù)處理，術(shù)中給予替羅非班注射，可使患者的血清N-末端前體腦鈉肽（NT-ProBNP）水平和左心室射血分?jǐn)?shù)值得到提升，且患者的TIMI血流3級發(fā)生率為100.00%，顯著高于實(shí)施常規(guī)治療患者的72.73%；其還認(rèn)為，血栓抽吸可利用物理作用迅速去除血管遠(yuǎn)端的局部血栓，從根本上減輕血栓負(fù)荷，既不會增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險，又能起到類似于藥物抗栓的功效，具有良好的臨床應(yīng)用安全性，對于無復(fù)流、慢血流的預(yù)防具有積極影響。梁冰等[15]的相關(guān)研究認(rèn)為，急性心肌梗死患者在進(jìn)行介入治療時，給予血栓抽吸、替羅非班注射，血流恢復(fù)率可高達(dá)90.00%，高于單純介入治療和介入治療結(jié)合血栓抽吸的患者（76.7%、86.7%）；該研究還指出，血栓抽吸術(shù)、替羅非班聯(lián)合應(yīng)用于急性心肌梗死患者的介入治療，可有效提升患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，減小梗死面積，緩解炎癥，增加冠狀動脈的血液灌注量，進(jìn)一步減少無復(fù)流、慢血流的現(xiàn)象發(fā)生，對患者的預(yù)后具有改善作用。盧志紅等[16]學(xué)者的研究也指出，急性心肌梗死患者的血管難以出現(xiàn)前向血流，而靜脈給藥也無法有效提升靶血管的藥物濃度，更無法確保藥物的有效劑量。因此，在介入治療前，給予替羅非班注射與血栓抽吸可幫助患者的冠狀動脈恢復(fù)正常的血運(yùn)，改善微循環(huán)障礙，降低血栓負(fù)荷，并及時清除遠(yuǎn)端的血栓，預(yù)防無復(fù)流、慢血流出現(xiàn)；在兩種方法的共同輔助治療下，患者的ST段恢復(fù)率為74.50%，MBG3級發(fā)生率為92.15%，血流TIMI3級發(fā)生率為94.11%，均顯著高于替羅非班單一治療的41.17%、62.74%、72.54%（均P＜0.05）。可見，在冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑并聯(lián)合血栓抽吸治療，可減少患者血管內(nèi)皮功能的損傷，緩解冠狀動脈遠(yuǎn)端的栓塞，有助于及時清除血栓，恢復(fù)血運(yùn)，改善微循環(huán)，治療效果遠(yuǎn)超單一進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者，能促使患者疾病轉(zhuǎn)歸。

4 冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及改善微循環(huán)藥物聯(lián)合血栓抽吸治療

雖然冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與血栓抽吸聯(lián)合治療急性心肌梗死患者能優(yōu)化介入再灌注的效果，減輕經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中的血栓負(fù)荷，使大部分患者的心肌灌注得到改善，但仍然存在不足，部分患者仍有較大概率出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，主要原因在于患者的冠狀動脈微循環(huán)出現(xiàn)障礙，常見的現(xiàn)象包括微循環(huán)血栓、炎癥、水腫、痙攣等[17]。因此，臨床可在冠狀動脈內(nèi)注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與血栓抽吸聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，給予患者改善微循環(huán)藥物處理，消除冠狀動脈微循環(huán)障礙，打通血流通路，以優(yōu)化介入治療的效果，改善患者預(yù)后。林文果在相關(guān)研究中指出，急性心肌梗死患者進(jìn)行介入治療后，輔助血栓抽吸、替羅非班與硝普鈉藥物冠狀動脈內(nèi)注射治療，則患者的血流TIMI3級發(fā)生率為86.96%、TIMI心肌灌注3級發(fā)生率為76.09%、ST段完全回落率為71.74%，均顯著高于介入治療聯(lián)合替羅非班注射治療患者的63.04%、52.17%、45.65%；該研究還認(rèn)為，將3種方法共同應(yīng)用于介入治療中，可改善急性心肌梗死患者的心肌再灌注狀態(tài)，預(yù)防無復(fù)流、慢血流的發(fā)生，有助于減少再灌注損傷，改善患者的心功能，有利于疾病的快速轉(zhuǎn)歸。金驍琦等的相關(guān)研究也認(rèn)為，硝普鈉屬于一種血管直接擴(kuò)張劑，可不斷釋放一氧化氮（NO），激活鳥苷酸環(huán)化酶，進(jìn)而改善冠狀動脈內(nèi)的微循環(huán)；替羅非班不僅可提升患者體內(nèi)的NO水平，還能幫助血管內(nèi)皮恢復(fù)自身的生理功能，將藥物注入冠狀動脈內(nèi)可快速增加局部的血藥濃度，保證藥物利用率，從而提升療效；更重要的是，在介入治療前先進(jìn)行血栓抽吸，能及時減輕血栓負(fù)荷，防止擴(kuò)張器、球囊損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)而可有效避免冠狀動脈遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生，最大程度優(yōu)化介入再灌注的臨床效果。除了硝普鈉，常見的改善微循環(huán)藥物還包括腺苷，李志龍等在相關(guān)研究中指出，給予急性心肌梗死患者介入治療時，在冠狀動脈內(nèi)注射三磷酸腺苷與替羅非班，并結(jié)合血栓抽吸，可有效校正患者的心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)血流計幀（CTFC）分級，且患者的MBG3級占比（88.9%）顯著高于單獨(dú)血栓抽吸及血栓抽吸與替羅非班注射治療的患者（70.4%、72.2%）；與此同時，患者術(shù)后心電圖ST段回落發(fā)生率僅為7.4%，顯著優(yōu)于另外兩組的25.9%、24.1%；該研究還認(rèn)為，腺苷屬于一種內(nèi)源性核苷，其可直接參與心肌代謝，進(jìn)而擴(kuò)張冠狀動脈血管，并增加機(jī)體血流量，改善微循環(huán)，從而保證內(nèi)皮的完整性，在預(yù)防和治療無復(fù)流方面具有顯著功效，該藥物與血栓抽吸、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合治療，可使患者的疾病得到多重改善，起到保護(hù)血管微循環(huán)、減少再灌注損傷的作用?？梢?，優(yōu)化介入再灌注治療效果需幫助患者及時改善冠狀動脈微循環(huán)障礙，采用多種方式聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療不僅能夠改善血管微循環(huán)，提升心肌再灌注水平，還可改善患者的短期預(yù)后。

5 小結(jié)與展望

綜上，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是臨床治療急性心肌梗死患者的有效方法，其可改善患者的血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預(yù)后，但仍有部分患者術(shù)后會發(fā)生慢血流、無復(fù)流等并發(fā)癥，影響療效和預(yù)后。而慢血流、無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制過于復(fù)雜，多與冠狀動脈微循環(huán)障礙相關(guān)聯(lián)，只有采用多方式聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療才可有效預(yù)防。將糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑注射于冠狀動脈內(nèi)再聯(lián)合血栓抽吸技術(shù)可顯著降低血栓負(fù)荷，提高心肌再灌注水平，改善血管微循環(huán)，進(jìn)而改善患者的短期預(yù)后，但關(guān)于其長期預(yù)后的臨床研究較少。隨著抽吸經(jīng)驗(yàn)與藥物聯(lián)合技術(shù)的不斷累積、成熟，更多微循環(huán)改善藥物、強(qiáng)效抗血小板藥物逐漸應(yīng)用于急性心肌梗死患者的治療，其可進(jìn)一步改善患者預(yù)后。但目前，臨床針對優(yōu)化再灌注治療急性心肌梗死患者長期預(yù)后的研究報道較少，可能與病例組成或者技術(shù)限制有一定的關(guān)聯(lián)，后期仍需加大研究力度，探究多種方法聯(lián)合治療對患者長期預(yù)后的具體影響。