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中國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素的Meta分析

2022-11-25 08:49:40蔣運(yùn)蘭劉雅鑫黃孝星沈音麗
中國現(xiàn)代醫(yī)生 2022年29期
關(guān)鍵詞:子癇孕產(chǎn)婦異質(zhì)性

潘 竟 蔣運(yùn)蘭 張 越 劉雅鑫 黃孝星 沈音麗

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科,四川成都 610075

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示,因靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)死亡的孕產(chǎn)婦人數(shù)占全球所有孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的3%[1],VTE包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。妊娠期靜脈的淤滯、血管功能障礙或損傷以及血液高凝狀態(tài),都可導(dǎo)致妊娠期VTE風(fēng)險(xiǎn)的增加[2],且患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著胎齡的增加而增加。妊娠期的正常病理生理變化創(chuàng)造了一個(gè)促血栓形成的環(huán)境[3],對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的了解和認(rèn)識(shí)對(duì)于實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)降低措施至關(guān)重要。此外,產(chǎn)后VTE對(duì)女性的身體、心理和職業(yè)生活會(huì)產(chǎn)生不利影響[4]。目前雖然有不少妊娠相關(guān)VTE診治的文獻(xiàn)報(bào)道,但是迄今尚缺乏預(yù)防和診治的證據(jù)支持。因此,本研究對(duì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析,以供醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別孕產(chǎn)婦產(chǎn)后可能會(huì)導(dǎo)致VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素并及時(shí)處理,預(yù)防或避免妊娠VTE的發(fā)生,保護(hù)產(chǎn)后婦女的健康和生命。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)(Wanfang Data)、維普網(wǎng)(VIP)關(guān)于中國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)間為建庫至2022年3月。檢索詞采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索詞包括產(chǎn)褥期、產(chǎn)后、產(chǎn)后期、血栓、栓塞、血栓栓塞、血栓形成、靜脈血栓栓塞、肺栓塞、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、預(yù)測(cè)因素;英文檢索詞包括pregnancy、postpartum period、postpartum、puerperium、thromboembolism、thrombosis、embolism、venous thromboembolism、thrombus、VTE、DVT、risk factors、relevant factors、predictive factors、influence factors、china。以CNKI為例,具體檢索策略為:#1:產(chǎn)褥期OR產(chǎn)后OR產(chǎn)后期;#2:血栓OR栓塞OR血栓栓塞OR血栓形成OR靜脈血栓栓塞OR肺栓塞;#3:危險(xiǎn)因素OR影響因素OR相關(guān)因素OR預(yù)測(cè)因素;#4:#1 AND #2 AND #3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究;②研究對(duì)象為產(chǎn)后發(fā)生VTE(包括DVT或PE等)的中國孕產(chǎn)婦,年齡>18歲;③結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,包括年齡(>30歲)、剖宮產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦(生產(chǎn)胎次>1次)、D–二聚體、產(chǎn)褥期臥床時(shí)間>72h、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)后出血、糖尿病、高血壓、產(chǎn)褥感染、VTE病史、靜脈曲張、口服避孕藥史、子癇/先兆子癇;④有明確的定義確定VTE的發(fā)生;⑤能提取文獻(xiàn)比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)或能通過計(jì)算獲得OR值及其95%CI;⑥中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①綜述、會(huì)議論文或動(dòng)物實(shí)驗(yàn);②重復(fù)文獻(xiàn)或同一作者的相似文獻(xiàn);③未設(shè)立對(duì)照組;④缺乏合并的效應(yīng)量無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

所有文獻(xiàn)均納入NoteExpress進(jìn)行文獻(xiàn)管理,由兩名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn),首先通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),其次對(duì)剩余文獻(xiàn)通過閱讀全文來決定是否納入研究,當(dāng)納入文獻(xiàn)有分歧時(shí),由第3位研究者協(xié)商解決,提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、年份、研究類型、樣本量、紐卡斯?fàn)枴や滋A量表(the Newcastle–Dttwa,scale,NOS)評(píng)分、危險(xiǎn)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用美國衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的紐卡斯?fàn)枿C渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Newcastle–Ottawa quality assessment scale,NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),病例對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容如下:研究對(duì)象選擇(4分),組間可比性(2分),暴露因素(3分),總分9分;隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容如下:研究對(duì)象選擇(4分),組間可比性(2分),結(jié)局測(cè)量(3分),總分9分,總分越高說明納入文獻(xiàn)質(zhì)量越高,一般認(rèn)為0~4分屬于低質(zhì)量文獻(xiàn),5~9分屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Revman5.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以O(shè)R及其95%CI作為效應(yīng)量,I2≤50%、P≥0.1為各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,I2>50%、P<0.1為各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。采用敏感性分析結(jié)果的穩(wěn)定性,采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步篩選文獻(xiàn)數(shù)量1800篇,最終納入文獻(xiàn)30篇[5-34],其中中文27篇,英文3篇,篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究共納入30篇文獻(xiàn),其中病例對(duì)照研究28篇,隊(duì)列研究2篇,涉及14個(gè)危險(xiǎn)因素;NOS評(píng)分8分的文獻(xiàn)8篇,7分的文獻(xiàn)10篇,6分的文獻(xiàn)12篇,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)納入研究的14個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,年齡、BMI、經(jīng)產(chǎn)婦、D–二聚體、高血壓、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血各因素納入的文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;口服避孕藥史、糖尿病、VTE病史、靜脈曲張、子癇/先兆子癇、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥期臥床時(shí)間>72h各因素納入的文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,Meta分析結(jié)果顯示,年齡、BMI、經(jīng)產(chǎn)婦、口服避孕藥史、D–二聚體、糖尿病、高血壓、VTE病史、靜脈曲張、子癇/先兆子癇、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥期臥床時(shí)間>72h是我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 Meta分析結(jié)果

2.3.2 敏感性分析 對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示各因素在兩種模型下合并效應(yīng)量相差不大,提示Meta分析的結(jié)果敏感性較好,見表3。對(duì)異質(zhì)性較大的危險(xiǎn)因素(I2≥50%),進(jìn)一步采用逐一排除單個(gè)研究的方法分別探討異質(zhì)性的來源,結(jié)果顯示,方禮妮等[19]、龔文艷等[15]是年齡危險(xiǎn)因素異質(zhì)性的來源,剔除后異質(zhì)性降低(P=0.81,I2=0)(OR=2.38:1.98~2.86,P<0.001);方禮妮等[19]、李美華等[9]是BMI危險(xiǎn)因素異質(zhì)性的來源,剔除后異質(zhì)性降低(P=0.63,I2=0)(OR=5.68:3.13~10.32,P<0.001);梅春美等[28]、車榮華等[5]、陳倩等[16]是經(jīng)產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素異質(zhì)性的來源,剔除后異質(zhì)性降低(P=0.46,I2=0)(OR=5.39:4.04~7.19,P<0.001);Zhang LM等[14]、李孟麗[11]是危險(xiǎn)因素D–二聚體異質(zhì)性的來源,剔除后異質(zhì)性降低(P=0.28,I2=21%)(OR=2.72:1.88~3.94,P<0.001);史懷淮等[12]是產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素異質(zhì)性的來源,剔除后異質(zhì)性降低(P=0.26,I2=22%)(OR=1.78:1.45~2.19,P<0.001)。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.3.3 發(fā)表偏倚 對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)量大于等于10篇的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià),結(jié)果顯示各散點(diǎn)分布均較為不對(duì)稱,提示可能存在發(fā)表偏倚,以剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)因素為例,見圖2。

圖2 剖宮產(chǎn)發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 產(chǎn)婦一般因素

Meta分析結(jié)果顯示,年齡、BMI、經(jīng)產(chǎn)婦、口服避孕藥史、D–二聚體是我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。有研究表明,年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE的相對(duì)危險(xiǎn)度較<35歲的孕產(chǎn)婦約增加2倍[35],王子蓮等[36]通過對(duì)9家醫(yī)院孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn),年齡是最為突出的危險(xiǎn)因素;肥胖患者促血栓形成的脂肪因子(如瘦素、纖溶酶原激活物抑制劑等)和抗血栓形成的脂肪因子(如脂聯(lián)素等)之間平衡的破壞可能會(huì)導(dǎo)致血栓的形成[37];口服避孕藥是導(dǎo)致VTE的公認(rèn)危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)的大小取決于孕激素的類型和使用的雌激素劑量。有研究表明,與非使用者相比,長期服用口服避孕藥的女性患VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加了3~8倍[38];D–二聚體是纖維蛋白溶解和纖維蛋白轉(zhuǎn)換的間接標(biāo)志物,該分子可作為止血異常的生物標(biāo)志物以及血管內(nèi)血栓形成的指標(biāo)[39],妊娠期孕婦的D–二聚體水平會(huì)逐漸增高,在產(chǎn)后達(dá)到高峰,雖然D–二聚體可用于預(yù)測(cè)血栓形成,但其特異性較差,在未來的有用程度仍有待確定[40]。

3.2 疾病因素

Meta分析結(jié)果顯示,糖尿病、高血壓、VTE病史、靜脈曲張、子癇/先兆子癇是我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。血糖控制不好的糖尿病孕產(chǎn)婦由于長期處于高血糖狀態(tài),損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞,引起內(nèi)皮細(xì)胞脫落而形成血栓[41];靜脈曲張也是VTE發(fā)生的高危因素之一;有高血壓病史(子癇/先兆子癇)的孕產(chǎn)婦由于絨毛壞死或胎盤出血等原因,可釋放出大量凝血酶原,導(dǎo)致凝血活性增加,血液處于高凝狀態(tài),增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[41],國內(nèi)的一項(xiàng)Meta分析也表明,高血壓患者VTE發(fā)病率顯著高于血壓正常者[42]。

3.3 生產(chǎn)因素

Meta分析結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥期臥床時(shí)間>72h是我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)后VTE的危險(xiǎn)因素,可歸因于手術(shù)干預(yù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮壁的損傷,機(jī)體凝血功能被激活,血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加[43];分娩過程中的組織損傷和大量全血的流失可能導(dǎo)致凝血障礙并引發(fā)凝血,且輸血或使用凝血產(chǎn)品也可能會(huì)導(dǎo)致血栓的形成。因此,無論何種生產(chǎn)方式,產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)后血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[26]。產(chǎn)后臥床時(shí)間>72h,機(jī)體肌力會(huì)持續(xù)下降,下肢肌肉的泵作用被減弱,甚至由于活動(dòng)的停止導(dǎo)致泵作用消失,血液循環(huán)減慢,使下肢血液淤積于血管內(nèi),造成靜脈回流障礙,從而引起血栓栓塞[31],因此在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行肢體按摩,并在術(shù)后早期鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行床下活動(dòng),可有效降低血栓栓塞的形成率[44]。

本文的局限性:①納入文獻(xiàn)間樣本量差距較大,可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性;②未對(duì)灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索,存在發(fā)表偏倚的可能;③有多個(gè)危險(xiǎn)因素僅在少數(shù)文獻(xiàn)中被研究,因此合并結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度不足;④漏斗圖中各散點(diǎn)分布較為不對(duì)稱,提示可能存在發(fā)表偏倚;⑤納入研究中以病例對(duì)照研究為主,隊(duì)列研究較少,未來還需更多大樣本、高質(zhì)量的隊(duì)列研究進(jìn)一步探索。

綜上所述,隨著生育政策的調(diào)整及生活方式、生育觀念的改變,孕產(chǎn)婦年齡的增加導(dǎo)致妊娠相關(guān)VTE的發(fā)生率越來越高。相較于羊水栓塞、繼發(fā)性凝血功能障礙等產(chǎn)科重癥,VTE是可以預(yù)測(cè)和預(yù)防的,即識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的女性并及時(shí)開始適當(dāng)?shù)难A(yù)防,尤其是在分娩或產(chǎn)后期。產(chǎn)婦的一般因素及疾病因素屬于不可控因素,應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè),而生產(chǎn)因素作為暫時(shí)性危險(xiǎn)因素,可能是可逆的,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予產(chǎn)婦及家屬具體的健康教育,指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)或穿彈力襪,對(duì)于沒有并發(fā)癥的產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng),促進(jìn)下肢靜脈回流[45],保證充足的液體攝入,避免脫水[46]。本研究結(jié)果可為建立中國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)模型提供參考,有助于促進(jìn)中國孕產(chǎn)婦產(chǎn)后VTE的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,以減輕產(chǎn)婦痛苦,減少住院時(shí)間,保護(hù)產(chǎn)婦的生命健康。

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