葛曉玲 張 靜 郭文霞 章 靚

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽合肥 230022

肺癌是一種起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。目前肺癌的發(fā)病率和病死率增長速度較快，據(jù)統(tǒng)計肺癌每年發(fā)病率約為46.08/10萬，病死率為37/10萬[1]。肺癌的確切病因至今尚不完全明確，其危險因素包括吸煙、職業(yè)和環(huán)境接觸、電離輻射、大氣污染、既往肺部慢性疾病及遺傳等。吸煙是肺癌的高危因素，煙草中的多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺具有很強(qiáng)的致癌活性，可導(dǎo)致支氣管上皮細(xì)胞DNA受損，繼而導(dǎo)致癌基因紊亂發(fā)生癌變。手術(shù)切除原發(fā)病灶及淋巴結(jié)是目前主要的外科治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥如合并肺炎、呼吸困難、上肢活動障礙等會對患者的生活質(zhì)量造成較大影響[2]。

肺康復(fù)作為一種個體化干預(yù)方法，可在一定限度上緩解肺癌相關(guān)癥狀，改善肺癌患者的身體功能和心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量并促進(jìn)其建立長期的健康行為[3]。肺康復(fù)鍛煉由于操作簡便易懂、安全性高、經(jīng)濟(jì)適用等優(yōu)點，已逐漸被應(yīng)用至肺癌患者的治療中。目前常用的肺癌康復(fù)干預(yù)措施包括運(yùn)動鍛煉、健康教育和行為干預(yù)等，其中運(yùn)動鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容[4]。目前國內(nèi)的肺康復(fù)在臨床上多用于肺癌患者的術(shù)后恢復(fù)，可盡快促進(jìn)肺癌患者身體功能的恢復(fù)和心理狀態(tài)的改善，最大限度改善、提高患者的日?；顒幽芰Γ岣呱钯|(zhì)量，最大化恢復(fù)其正常生活[5]。

1 我國肺癌患者肺康復(fù)研究現(xiàn)狀分析

1.1 概述

肺康復(fù)對于改善肺癌患者的呼吸功能、提高患者的生活能力及生活質(zhì)量至關(guān)重要，術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）已成為肺癌康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點[6]。在圍手術(shù)期運(yùn)用ERAS，目的在于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)[7,8]，主要措施包括手術(shù)前的術(shù)前宣教、肺功能鍛煉、不常規(guī)禁食；手術(shù)中的麻醉優(yōu)化、微創(chuàng)手術(shù)、注意保持體溫等措施；術(shù)后的加強(qiáng)鎮(zhèn)痛及胸腔管引流管理、患者早期下床活動等[9]。

有研究從ERAS的評估體系、實施方案、評價體系和團(tuán)隊架構(gòu)4個方面建立和優(yōu)化肺癌ERAS體系，并通過臨床實踐進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和理論驗證[8,9]。胡堅等[10]率先在國內(nèi)建立了胸外科ERAS多環(huán)節(jié)全程管理體系，成立胸外科的快速康復(fù)中心。車國衛(wèi)等[11]于2020年起對肺癌手術(shù)日間化的應(yīng)用進(jìn)行探討和研究。日間手術(shù)是指在24h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)治療、術(shù)后觀察和康復(fù)出院的一種短、平、快外科治療模式。此模式以問題為導(dǎo)向，以患者為中心，多方協(xié)作，可有效促進(jìn)患者在臨床醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、?？漆t(yī)生之間的合理流動，在患者迅速回歸社會和生活的同時，有利于發(fā)揮各級醫(yī)療資源的合理配置，實現(xiàn)患者、醫(yī)院、社會的雙贏局面，具有良好的應(yīng)用前景[12]。

總體上，肺康復(fù)研究已愈發(fā)成熟，但是目前研究者之間尚缺乏足夠的合作交流，機(jī)構(gòu)間的合作局限在醫(yī)院內(nèi)部，作為開展科研的主要場所的高校參與較少，亟待開展醫(yī)院與高校的合作交流，形成大而穩(wěn)定的合作網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體，開展多中心、大樣本和深層次的高水平研究，發(fā)表更多高質(zhì)量文獻(xiàn)，補(bǔ)充肺癌康復(fù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動肺癌康復(fù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)新的突破性發(fā)展。

1.2 肺康復(fù)研究現(xiàn)狀

肺康復(fù)適用于不同時期的肺癌患者。對術(shù)前肺癌患者而言，肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善其肺功能情況，使其達(dá)到手術(shù)指征要求，為部分不能手術(shù)的患者爭取寶貴的手術(shù)治療機(jī)會[13]；對術(shù)后肺癌患者而言，肺康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，減少肺部相關(guān)并發(fā)癥，最大限度地促進(jìn)肺癌患者的身體功能和心理狀態(tài)的恢復(fù)，從而縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]；對于晚期肺癌患者，肺康復(fù)旨在充分發(fā)掘其呼吸功能潛力，盡可能維持并恢復(fù)患者的自理能力，維持其日常生活的獨立性，防止患者身體功能和心理狀態(tài)繼續(xù)惡化，保證患者的生活質(zhì)量[15]。

肺康復(fù)是一項由多學(xué)科交叉合力制定的綜合性干預(yù)措施，涉及對患者的具體病情、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率、健康教育及行為等方面的綜合評估及干預(yù)[16]。常見的肺康復(fù)訓(xùn)練形式如下：①有氧訓(xùn)練，包括平地步行、爬樓梯、快走及慢跑等；②肌肉訓(xùn)練，肌肉訓(xùn)練包括握拳運(yùn)動、肘部屈伸運(yùn)動、梳頭運(yùn)動、上肢負(fù)重等運(yùn)動，其中呼吸肌訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練及激勵式肺量計訓(xùn)練等；③其他形式的康復(fù)訓(xùn)練，包括太極、氣功等。但無論哪一種訓(xùn)練方法，均要根據(jù)個體性差異進(jìn)行制定和逐漸優(yōu)化調(diào)整運(yùn)動量[17]。目前臨床上對于肺康復(fù)訓(xùn)練時間、訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練頻率的制定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以有效運(yùn)用于臨床實踐。此外，部分一線醫(yī)護(hù)人員對肺康復(fù)的重要性及必要性認(rèn)知不足，肺癌患者本身由于傳統(tǒng)觀念影響對肺康復(fù)訓(xùn)練有較大的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者依從性不高，肺康復(fù)治療尚未普及[11]。

2 我國肺癌患者肺康復(fù)的路徑分析

2.1 開發(fā)中醫(yī)康復(fù)功效，補(bǔ)充和優(yōu)化已有肺康復(fù)方案

中醫(yī)文化博大精深，源遠(yuǎn)流長，中醫(yī)療法是肺康復(fù)研究中尚未被完全開發(fā)的領(lǐng)域，具有很大發(fā)展和應(yīng)用前景。中醫(yī)理論認(rèn)為，肺癌作為慢性消耗性疾病會不斷地消耗人體正氣，肺癌手術(shù)由于創(chuàng)面較大會造成正氣的進(jìn)一步損耗，可導(dǎo)致氣血虧虛和脾胃虛弱[18]。中醫(yī)療法將人體看作一個整體系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)的是個體差異化治療，通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定，從而增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力[19]。相對于常規(guī)肺康復(fù)方法，中醫(yī)康復(fù)療法不僅經(jīng)濟(jì)實惠，又可減少單獨使用西醫(yī)治療帶來的不良反應(yīng)，可作為肺康復(fù)的有效補(bǔ)充手段[20]。

臨床上常用的中醫(yī)療法不僅包括針灸、穴位按摩等外治法，太極拳、五禽戲等傳統(tǒng)功法，還包括音樂療法及移情易性療法等中醫(yī)心理調(diào)理，以及中醫(yī)飲食及湯藥調(diào)養(yǎng)[21]。由于歷史、文化等因素影響，廣場舞、太極拳、五禽戲等在我國具有廣泛群眾基礎(chǔ)，可作為未來肺康復(fù)研究的重點方向。筆者認(rèn)為未來可開展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照試驗對中醫(yī)療法的作用機(jī)制進(jìn)行驗證，在中醫(yī)療法的療程、介入時間、具體作用機(jī)制等方面達(dá)成共識，形成規(guī)范化、個體化的中醫(yī)療法指導(dǎo)方案或者相關(guān)權(quán)威指南[22]，進(jìn)一步提升中醫(yī)的地位和價值，助力中醫(yī)進(jìn)一步走向世界。

2.2 重視家庭肺康復(fù)模式，發(fā)掘和推廣遠(yuǎn)程化康復(fù)干預(yù)

肺癌術(shù)后患者的身體和精神都承受著巨大的壓力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理康復(fù)干預(yù)顯得尤為重要。肺康復(fù)不僅指患者的術(shù)前、書中、術(shù)后康復(fù)，也延伸至回歸家庭生活階段。對于出院后久居家庭生活的肺癌患者，實施家庭肺康復(fù)是提高患者生活能力和生活質(zhì)量的重要途徑[23]。家庭肺康復(fù)的依從性是研究的重點內(nèi)容，也是肺康復(fù)是否有效的決定性因素。對于以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)，患者可以根據(jù)自己的意愿選擇時間段開展具有個性化的康復(fù)方案，這不僅有利于緩解緊張的醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和出行壓力，也可有效改善患者的依從性，在人群中具有較高的接受度。多項研究證明，以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)安全有效且具有可操作性，對肺癌患者的影響更加持久，更有利于長期康復(fù)[24]。

目前，隨著互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)的普及，老年人也深度參與了各種社交軟件的應(yīng)用，所以可將遠(yuǎn)程肺康復(fù)作為肺癌患者家庭康復(fù)的一種實施和監(jiān)督方式。首先，借助現(xiàn)今已成熟應(yīng)用的群聊天、群視頻、網(wǎng)絡(luò)會議等形式開展肺康復(fù)的教學(xué)和知識科普。其次，充分利用社交軟件進(jìn)行訓(xùn)練打卡，實現(xiàn)有效的在線監(jiān)督，肺癌患者可在群內(nèi)對康復(fù)相關(guān)知識、康復(fù)進(jìn)展及效果、情感進(jìn)行交流，有效發(fā)揮同伴互助模式，充分調(diào)動患者的參與度和積極性。未來研究可基于網(wǎng)絡(luò)信息化的家庭肺康復(fù)進(jìn)行試點研究，探討和形成規(guī)范化的方案，以期為家庭化肺康復(fù)的推廣提供理論指導(dǎo)[25]。

2.3 關(guān)切患者生活質(zhì)量，發(fā)揮家屬情感支持及專業(yè)價值

近年來隨著肺癌診斷技術(shù)和外科手術(shù)水平的提高，越來越多的肺癌患者得以進(jìn)行合理手術(shù)，延遲生存時間。隨著“生物–心理–社會”醫(yī)學(xué)模式及大眾對健康觀念的轉(zhuǎn)變，肺癌患者的生活質(zhì)量問題也日益受到關(guān)注，生活質(zhì)量被當(dāng)作是比生存期更為重要的評價指標(biāo)和醫(yī)護(hù)目標(biāo)[22]。楊夏等[26]對肺癌患者在飲食、呼吸鍛煉、運(yùn)動鍛煉、心理干預(yù)等方面實施2個月的全方位個體化中醫(yī)康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的軀體、認(rèn)知、角色、社會及情緒得分均有明顯提高；吳恩等[27]開展前瞻性對照試驗，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺康復(fù)教育（包括戒煙戒酒、飲食、心理指導(dǎo)等宣教）及運(yùn)動指導(dǎo)，通過量表評估發(fā)現(xiàn)兩組生活質(zhì)量評分中的軀體功能、失眠、惡心嘔吐、便秘、腹瀉得分差值有顯著性差異，試驗組的失眠、惡心嘔吐等癥狀有改善，自我感覺情緒功能和疲勞癥狀有明顯改善，生活質(zhì)量有好轉(zhuǎn)趨勢；杜丹丹[28]對觀察組實施30d的醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，即醫(yī)護(hù)分工協(xié)作對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后患者的呼吸功能及心理進(jìn)行全方位干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者的生活質(zhì)量及及肺功能恢復(fù)情況均高于對照組。

傳統(tǒng)的“恐癌”觀念使肺癌患者承受極大的精神壓力，且康復(fù)階段由于疼痛的存在使患者對康復(fù)存在畏懼心理，此時提供良好的心理疏導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員及家人給予的關(guān)心和支持、較高的家庭照護(hù)水平尤為重要。這有利于滿足患者精神及情感的需求，可有效化解負(fù)面情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高康復(fù)治療依從性[29]。生活質(zhì)量作為一項主觀體驗，反映的是生理狀態(tài)、情感及人際關(guān)系等方面的綜合狀態(tài)，體現(xiàn)出患者對現(xiàn)有生活的滿意程度。筆者認(rèn)為，在進(jìn)行健康宣教及促進(jìn)身體功能恢復(fù)的同時一定要關(guān)注和滿足患者的心理和情感需求，醫(yī)護(hù)人員作為干預(yù)的主要實施者，要注重對心理學(xué)知識的把握和掌控，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)多學(xué)科融合和協(xié)作，將心理咨詢師或有心理咨詢資質(zhì)的人員加入進(jìn)來。此外，家屬作為肺癌患者的長久陪伴者，在對患者提供情感及心理支持的同時，還應(yīng)對其進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)并與醫(yī)護(hù)人員建立密切聯(lián)系，使家屬掌握相關(guān)知識，成為肺康復(fù)訓(xùn)練中的重要成員，最大限度發(fā)揮其在肺癌患者康復(fù)訓(xùn)練過程中的指導(dǎo)、監(jiān)督、反饋和評價等作用，建立更加有效、長久的監(jiān)督和反饋機(jī)制，確保肺康復(fù)干預(yù)措施的落實，切實促進(jìn)肺癌患者對疾病的態(tài)度轉(zhuǎn)變、生活質(zhì)量的改善以及身體功能的恢復(fù)。

3 小結(jié)

肺康復(fù)對于提高肺癌患者的身體功能及生活質(zhì)量至關(guān)重要，在實施康復(fù)干預(yù)措施時，可將中醫(yī)療法融入到康復(fù)干預(yù)中，補(bǔ)充和優(yōu)化已有的康復(fù)方案。在家庭肺康復(fù)中，要充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，最大限度挖掘和發(fā)揮家屬的情感支持、監(jiān)督、指導(dǎo)等專業(yè)價值，最大化提高肺康復(fù)成效。