石成文 田 野 趙 巖 鄧琪琦 許微微 李麗華

1.牡丹江醫(yī)學院護理學院，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院神經內科，黑龍江牡丹江 157011

隨著我國經濟的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療和護理服務質量的需求也越來越大[1]。護理質量是醫(yī)療質量的重要內容，不僅反映了醫(yī)院護理工作的水平，也反映了醫(yī)院管理水平。護理管理人員大多來自臨床，缺乏必要的管理理論和技能，工作質量往往取決于經驗和實踐。在新的醫(yī)學發(fā)展形勢下，如何運用科學的護理質量管理方法，改進陳舊的護理管理方式，提高護理質量，滿足患者需求，提高患者滿意度，成為護理管理者的目標[2]。

PDCA循環(huán)作為開展質量管理活動的科學工作程序，在各個領域都取得了豐碩的成果，越來越受到各行業(yè)管理者的關注和贊賞。它是由美國質量監(jiān)督管理學專家休哈特博士率先提出，后由戴明吸取內涵、宣傳，因此又叫“戴明環(huán)”[3]。PDCA循環(huán)因其運轉科學、嚴密且適合于各種管理，目前已被國內外各行業(yè)證實為一個行之有效的辦法[4,5]。本文旨在對疾病預防、治療及預后3個方面的護理進行國內相關研究綜述，論述PDCA循環(huán)在護理質量管理中的重要性。

1 PDCA循環(huán)的概念與特點

1.1 概念

PDCA循環(huán)在護理中的應用必須遵循計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）4個階段。在計劃階段要關注問題，廣泛深入地收集數(shù)據，運用演繹、歸納等科學方法，準確分析問題的原因，明確要實現(xiàn)的目標，隨后提出相應的對策和具體的操作方案；在實施階段，應組織護理人員實施計劃，包括明確目標和嚴格執(zhí)行方法步驟；在檢查階段，應根據計劃執(zhí)行情況進行檢查，重點檢查計劃執(zhí)行的完整性、目標定位的正確性等，發(fā)現(xiàn)偏差及時糾正；在處理階段，要及時總結，鞏固已取得的成績，吸收完成較好的優(yōu)點，關注存在的問題和不足，注意總結經驗教訓，進入下一個周期，解決本周期未解決的問題。

1.2 特點

1.2.1 相對獨立，密切相關 PDCA循環(huán)的4個階段是相對的，不僅相對獨立，而且相互關聯(lián)，不可分割。無論項目規(guī)模大小，是個人業(yè)務還是單位規(guī)劃，從科學思維和規(guī)劃的角度出發(fā)，都必須經過PDCA循環(huán)的全過程[6]。這個過程包括在周期前期進行仔細調查、研究、討論和分析，做出準確的判斷和決策，通過計劃、實施、檢查、處理（總結）和逐步實現(xiàn)目標的任務，形成一個完整的周期，若發(fā)現(xiàn)問題則進入下一個周期。可以說，PDCA循環(huán)可以保證任何活動的有效實施，是一種實踐過的、有規(guī)律的工作程序，在大量的管理活動中得到了體現(xiàn)，并得到了廣泛的應用。

1.2.2 循環(huán)往復，相互促進 PDCA循環(huán)的科學性主要體現(xiàn)在其適用于各種管理工作和管理的各個方面[7]。整個系統(tǒng)按照PDCA循環(huán)運行，各子系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)也按照PDCA循環(huán)運行，各循環(huán)獨立發(fā)揮作用，保證了通用大循環(huán)的實現(xiàn)。但無論循環(huán)大小，都必須圍繞總體目標：只有將PDCA循環(huán)的大小工作緊密聯(lián)系起來，相互協(xié)調、相互促進，才能促進總體目標的實現(xiàn)?？梢?，PDCA循環(huán)是一種進行有效質量活動的科學方法，在共同目標的指導下，通過內部鏈接和協(xié)調，不斷改進和解決問題，幫助實現(xiàn)目標。

1.2.3 階梯上升，不斷提高 PDCA循環(huán)不是一個簡單的循環(huán)，單純的重復沒有實際意義，它得到的是逐漸上升和更高水平的改進，這是循環(huán)的最終目標。應用PDCA循環(huán)理論的目的是通過每個循環(huán)來解決現(xiàn)有問題，為尚未解決的新問題制定新的計劃，在更高的基礎上開始下一個循環(huán)[8]。PDCA循環(huán)不僅可以促進問題的解決和改進，而且可以使我們的思維和工作方法更條理化、系統(tǒng)化、更具科學性。

2 PDCA循環(huán)在三級預防護理中的應用

2.1 在一級預防護理中的應用

一級預防又稱病因預防，是對慢性病進行的防治措施，即對高危發(fā)病原因進行嚴格限制，從而以將慢性病的發(fā)生率降低為最終目的。具體內容包括：①通過對已找到的發(fā)病原因實施干預，并進行健康宣教，提高患者健康水平；②通過檢索文獻得知PDCA循環(huán)護理已廣泛應用于一級預防疾病護理。PDCA循環(huán)在患者的日常生活護理和術后及慢性病預防中已取得良好的效果。

2.1.1 在日常生活護理中的應用 有研究表明，在腦卒中及后氣管內切開患者肺部感染的防治中應用PDCA循環(huán)，可以精確發(fā)現(xiàn)肺部感染潛在的威脅原因，并根據原因制定詳細合理的規(guī)劃，可改善患者臨床癥狀，提高預防效果及日?；顒幽芰?，從而降低感染的發(fā)生率[9]。張宗雪等[10]在防止住院患者跌倒的研究中發(fā)現(xiàn)，應用PDCA循環(huán)能有效提高護士對跌倒患者的管理質量，同時增強護士對防止跌倒措施的知曉率，達到雙贏的效果。由此可見，在日常生活護理中應用PDCA循環(huán)可以有效地減少感染和跌倒這兩種常見的高危因素。

2.1.2 在術后護理中的應用 在術后下肢靜脈血栓的預防中，可通過科學化、合理化且個體化的護理方案，使患者認識到預防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的重要性，繼而消除DVT形成的危險因素，提高護理管理的質量和效率[11]。在控制外痔上皮黏膜環(huán)切術后導尿管與尿路的感染中應用PDCA循環(huán)，可減少導尿管相關尿路感染的發(fā)病危險性，這對提升臨床護理品質、確保護理效益的順利實現(xiàn)有著非常關鍵的意義[12]。在手術患者壓瘡預防中應用PDCA循環(huán)，可降低術后患者的壓瘡發(fā)病率，改善手術室護士服務質量[13]。

2.1.3 在慢性病護理中的應用 應用PDCA循環(huán)對牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院神經內科老年糖尿病患者出現(xiàn)低血糖的主要因素進行剖析并制定相應措施，持續(xù)進行檢查和反饋，發(fā)現(xiàn)實施質量不斷提高，這對中老年糖尿病患者低血糖發(fā)病率的控制有極大好處[14]?？梢姡琍DCA循環(huán)在一級預防護理疾病中的應用目前在國內已趨于成熟。

2.2 在二級預防護理中的應用

二級預防又稱臨床前期預防，是指在疾病臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，為防止或延緩疾病的發(fā)展而采取的措施。護理治療就是在病情出現(xiàn)后進行的臨床護理，一般分為早期和恢復期，是避免疾病進一步加重而采取的預防。具體內容包括患者高危因素的管理、護理和培訓輔導、衛(wèi)生宣教與心理引導等，以此改善患者的生存品質，提升護理服務質量。

2.2.1 在疾病治療護理中的應用 在冠心病監(jiān)護病房心電監(jiān)護誤報率的研究中采用PDCA循環(huán)干預，建立嚴格的冠心病監(jiān)護病房心電監(jiān)護儀運行流程，同時加強巡檢，將有利于保證心電監(jiān)護儀的正常、有效運行；搞好工作環(huán)境監(jiān)督管理，可減少或免除各種因素對心電監(jiān)護儀工作的影響，使心電監(jiān)護儀可以真正達到相應功效，從而保證工作質量；另外，搞好對患者的教育工作，可提高患者對醫(yī)療的遵從性[15]。

2.2.2 在并發(fā)癥護理中的應用 在血液病患者護理依從性問題和并發(fā)癥研究中應用PDCA循環(huán)，可使護理操作更加標準化，同時豐富護理人員的知識，從而促進其護理技術的提高，增強患者信任感，提升治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。陳國連等[17]研究顯示，對靜脈化療患者的護理應用PDCA循環(huán)，可增加化療藥經中心靜脈輸液量，減少心靜脈炎、化學治療藥外滲發(fā)生率，增加護理滿意度。

對于PDCA循環(huán)在二級預防護理疾病中的應用，目前國內已經取得良好的效果。但因為護理人員數(shù)量很少，且隨訪的持續(xù)時間也較短，所以在今后的研究中，必須更加關注持續(xù)隨訪。

2.3 PDCA循環(huán)在三級預防護理中的應用

三級預防即針對已經明確診斷的患者采取的適時有效的處理，以防疾病的惡化，促使功能恢復，預防并發(fā)癥和傷殘的發(fā)生。具體內容主要涉及訓練輔導、心理引導、科學知識的科普傳播等方面，并盡可能修復或補償患者所缺失的功能。PDCA循環(huán)不同于傳統(tǒng)單向的教育方式，其注重與患者的具體情況結合以及對實施效果的評估和持續(xù)性改進[18]，以此進一步提高其參加社會日常生活的綜合能力，加強自理能力和自身效能感，從而改善病患的日常生活質量，提高醫(yī)護質量。

2.3.1 提高自我管理能力 研究表明，在中老年股骨骨折術后的患者預后中應用PDCA循環(huán)，可加強中老年股骨骨折術后患者管理力度，提升患者的髖關節(jié)活動功能，提升修復效率[19]。武水蕓等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA循環(huán)的健康教育能夠提高鼻咽癌放療患者自我管理能力，使其對功能鍛煉認識更加全面、正確，能有效提高其康復鍛煉依從性，減少部分并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質量，促進康復。

2.3.2 提高自我效能感 在婦產科胎位異常分娩產婦預后中應用PDCA循環(huán)，可有針對性地提出醫(yī)生治療對策目標，合理地提高醫(yī)院臨床治療質量，保障圍生期產婦和新生兒的身心健康，也可以提高剖宮產婦對妊娠期的基本理解，增加女性陰道分娩成功率，提高產婦和新生兒的預后水平，使醫(yī)護與患者關系更為密切和諧[21]。

2.3.3 提高生存質量 在外科腹腔鏡檢查胃穿孔恢復術兒童的預后中應用PDCA循環(huán)，可以降低患兒的痛楚感，降低術后并發(fā)癥影響，改善患兒的生存質量，減少入院醫(yī)療時限和收費，從而產生較好的臨床醫(yī)療效果[22]。戴晴霞[23]利用PDCA循環(huán)對56例支氣管哮喘患者進行研究，密切觀察患者生命體征和情緒變化，指導患者適當運動，有效提高患者的生存質量。

2.3.4 提高護理質量 林雪華等[24]針對實施消化內鏡檢查患者積極開展PDCA循環(huán)進行護理干預，可以準確查找護理工作中潛在可誘發(fā)護理風險的因素，有效減少消化內鏡護理風險事件的發(fā)生率，提升患者及家屬的護理滿意度，提升護理質量。

3 總結與展望

PDCA循環(huán)在三級預防護理中起著重要的作用，對疾病的預防至關重要，對于疾病治療甚至預后也有著巨大的作用，這是一個連續(xù)的過程。國內對于PDCA循環(huán)的研究也存在一定的局限性，如對PDCA循環(huán)在治療方面的護理研究較多，但在預后方面的研究較少等。在疾病預后尤其是康復護理方面，可以進一步加強研究，進一步將PDCA循環(huán)模式應用到患者護理的隨訪當中，必要時延長隨訪和觀察時間，以便進一步評價干預效果，更好的為患者提供服務，促進康復，提高健康水平。另外，干預性研究護理中的研究樣本量較小，未來可進一步擴大樣本量，而且多數(shù)研究在計劃階段并未充分考慮患者的個體差異性，未來應加以細化。以上這些問題和不足需要引起重視，并作為今后研究的方向。