潘嫻

柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 545000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）指的是夜間長達(dá)7h的睡眠中，出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣量次數(shù)超過30次，或者呼吸暫停低通氣指數(shù)不低于5次/h[1]?；颊咭蛏虾粑雷枞粩喟l(fā)生引發(fā)低氧血癥及高碳酸血癥，影響機(jī)體代謝，能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。改良腭咽成形手術(shù)（H-UPPP）屬于OSAHS有效治療方式，而做好圍術(shù)期護(hù)理屬于手術(shù)成功關(guān)鍵之處。本文就近年來OSAHS圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展做一綜述，具體如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前監(jiān)測(cè)

OSAHS能引發(fā)內(nèi)分泌、神經(jīng)和心腦血管等多個(gè)系統(tǒng)受損，裴俊等[2]提出，OSAHS和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能變化相關(guān)。OSAHS患者能伴隨多類疾病，甚至產(chǎn)生夜間睡眠過程中猝死現(xiàn)象，需要重視合并疾病診治及護(hù)理工作。術(shù)前應(yīng)充分做好有關(guān)準(zhǔn)備工作，完善有關(guān)檢查，加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、睡眠狀況、呼吸不全指數(shù)或者AI、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，同時(shí)開展鼾聲評(píng)定和錄音，以便術(shù)后進(jìn)行對(duì)照。

1.2 心理護(hù)理

OSAHS患者常存在睡時(shí)打鼾、缺氧、頭暈無力、記憶力下降、睡眠紊亂等癥狀，疑病、焦慮以及抑郁等較為明顯，心理上的壓力和自卑感會(huì)對(duì)其身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，需重視患者和家屬心理干預(yù)工作。鼓勵(lì)病友間互相安慰、理解、鼓勵(lì)和同情。結(jié)合患者病情說明病因、術(shù)前檢查方法、手術(shù)方法、目的以及術(shù)后有可能產(chǎn)生的并發(fā)癥等。盡量將疾病種類相同患者安置于一個(gè)病房內(nèi)，以減輕患者的負(fù)面情緒，確保其以一個(gè)最佳的狀態(tài)接受治療。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

OSAHS外科治療較為復(fù)雜，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容如下[3]：（1）指導(dǎo)患者戒酒戒煙，注意避免感冒。（2）停止使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物和影響凝血功能的藥物，嚴(yán)禁攝入濃茶和咖啡等對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的飲料。（3）做好口腔衛(wèi)生，每日刷牙，術(shù)前采取朵貝爾和口泰等開展口腔清洗，若鄰近部位例如口腔等存在急性感染，需要積極通知醫(yī)師開展處理，在必要情況下能延緩手術(shù)時(shí)間。（4）積極鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，合理鍛煉，避免長時(shí)間臥于床上休息。（5）術(shù)前常規(guī)進(jìn)行備皮，剪短頭發(fā)并刮凈胡子，指導(dǎo)患者掌握床上便器的使用方法，手術(shù)前沐浴更衣。（6）積極配合麻醉時(shí)講解麻醉方式、優(yōu)缺點(diǎn)和可能產(chǎn)生的麻醉意外。（7）講解圍術(shù)期必要情況下采取氣管切開的目的及重要性，獲得患者及家屬理解，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。（8）全麻手術(shù)前的禁食時(shí)間應(yīng)超過8h，防止誤吸，遵醫(yī)囑加以抗生素以及止血藥物。（9）多導(dǎo)睡眠圖屬于OSAHS診斷金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)前需對(duì)患者的呼吸暫停類型、血氧飽和度及呼吸紊亂指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，為治療工作開展提供指導(dǎo)作用。（10）對(duì)病情嚴(yán)重的OSAHS患者，需要在手術(shù)前1周每晚開展持續(xù)正壓通氣，改善其全身狀態(tài)，提升手術(shù)耐受度，防止手術(shù)意外出現(xiàn)。聶銳等[4]提出，CPAP能經(jīng)增加腭咽、鼻咽和鼻腔等一系列上呼吸道部位壓力，使氣道壁肌肉張力升高，避免睡眠時(shí)的上呼吸道軟組織發(fā)生塌陷，進(jìn)而引發(fā)氣道阻塞；并能對(duì)上呼吸道中的壓力感受器產(chǎn)生刺激，使肌肉的活動(dòng)幅度增加，進(jìn)而改善OSAHS患者的睡眠結(jié)構(gòu)，糾正其睡眠時(shí)低氧血癥。張熠[5]等發(fā)現(xiàn)，未開展治療的OSAHS重度患者，其致死、非致死心血管事件出現(xiàn)機(jī)率比正常人群有明顯升高。

2 術(shù)中護(hù)理

劉文利[6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行氣管插管靜脈復(fù)合全麻者，操作便捷，且并發(fā)癥較少，患者痛苦較輕，手術(shù)安全性更高。OSAHS患者病情變化快且較為復(fù)雜，特別是病情嚴(yán)重患者更易產(chǎn)生意外，術(shù)中容易出現(xiàn)大量出血、上氣道梗阻等嚴(yán)重情況，甚至可因未及時(shí)搶救或者搶救不合理而死亡。因此，手術(shù)過程中需做好各項(xiàng)體征監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路1-2條，同時(shí)做好進(jìn)行氣管切開操作的準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察

OSAHS術(shù)后監(jiān)護(hù)期間做好患者的護(hù)理觀察工作十分重要。術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的生命體征及精神狀態(tài)開展嚴(yán)密觀察，將其呼吸道維持在暢通狀態(tài)。對(duì)于癥狀較重OSAHS者在長時(shí)間缺氧下，對(duì)于低氧刺激反應(yīng)較輕，需注重觀察其精神狀態(tài)、面色、注意力、心率、呼吸以及局部的水腫程度，產(chǎn)生任何異常現(xiàn)象需要及時(shí)通報(bào)醫(yī)師處理[7]。于麻醉未清醒之前，采用去枕平臥體位，將頭部偏往一側(cè)方向。陳瑞玲等[8]提出，手術(shù)結(jié)束后，切口處在水腫狀態(tài)能對(duì)上呼吸道的肌肉功能產(chǎn)生抑制，使得上呼吸道出現(xiàn)塌陷，同時(shí)產(chǎn)生分泌物滯留，進(jìn)而使得本身呼吸道已經(jīng)狹小的OSAHS重度患者突然窒息。因此，術(shù)后加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)尤為重要。

出血常是術(shù)中未徹底止血、術(shù)后血壓上升使得手術(shù)過程中已經(jīng)關(guān)閉血管再次開放，手術(shù)結(jié)束后不斷吞咽導(dǎo)致扎線變得松弛甚至脫落，最終引發(fā)出血。需要對(duì)創(chuàng)面的滲血及出血狀況加強(qiáng)觀察，并注意切口的局部組織是否存在充血和水腫。按照醫(yī)囑進(jìn)行5-7d的抗生素靜滴。當(dāng)全麻未清醒患者出現(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作，同時(shí)伴血壓降低、出冷汗和面色蒼白等表現(xiàn)，提升存在活動(dòng)性出血，需及時(shí)通報(bào)醫(yī)師，立即進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，做好輸血準(zhǔn)備，檢查創(chuàng)面出血情況，取冷毛巾或者冰袋放于頜下或者頸部，遵醫(yī)囑加用立止血和止血敏等藥物，在必要情況下能返回手術(shù)室內(nèi)探查止血[9]。

3.2 飲食干預(yù)

術(shù)后飲食不合理能引起切口位置出血和感染等情況，且術(shù)后患者的軟腭功能暫未恢復(fù)，出現(xiàn)鼻咽返流的可能性較高，因此，需要做好其飲食護(hù)理工作。手術(shù)結(jié)束后在進(jìn)食過程中需要小口慢咽，等到全麻患者全部清醒于拔管之后6h能予以冷的流質(zhì)食物，例如冷凍牛奶和冰淇淋，至術(shù)后2周能從半流食逐漸過渡到軟食，1個(gè)月之內(nèi)避免攝入刺激、帶刺和堅(jiān)硬食物，防止創(chuàng)面剛剛愈合又因刺激產(chǎn)生出血或者感染。對(duì)吞咽疼痛拒絕進(jìn)食者，能經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行液體及能量補(bǔ)充，避免水電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂，對(duì)于手術(shù)結(jié)束48h之后依舊存在出血者，需要暫時(shí)避免攝入食物，等到出血完全停止之后可逐漸恢復(fù)到正常飲食狀態(tài)。在必要情況下留置胃管予以鼻飼，保障營養(yǎng)支持充足[10]。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

術(shù)后24h中的出血多為原發(fā)性，等到第6-8d發(fā)生的出血多為繼發(fā)性。需告知患者避免使勁輕清嗓和咳嗽，于睡眠過程中注意觀察其是否存在吞咽動(dòng)作，若吞咽頻繁，提示可能是活動(dòng)性出血前兆，需要注意有無傷口出血發(fā)生[11]。呼吸意外屬于圍術(shù)期一類常見并發(fā)癥，孟艷青[12]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后拔管時(shí)及拔管后產(chǎn)生窒息以及呼吸道阻塞危險(xiǎn)程度顯著增加。術(shù)后產(chǎn)生顯著呼吸困難，需要及時(shí)略往后仰頭部，將下頜托住，予以吸氧和鼻面罩正壓通氣，有需要可行氣管插管或者氣管切開，做好呼吸及氧飽和度觀察。按照醫(yī)囑開展霧化，結(jié)束手術(shù)清醒之后采用半臥位。手術(shù)結(jié)束2d之內(nèi)患者多存在較強(qiáng)的疼痛感，大多很難忍受，李中華等[13]提出，除遵醫(yī)囑加以止痛藥之外，還能指導(dǎo)患者經(jīng)聽音樂、閱讀書籍報(bào)紙、含化冰淇淋和冷敷頜下與頸部等措施以減輕疼痛。手術(shù)后受創(chuàng)面腫脹和軟腭、腭帆受損等影響，于進(jìn)食和飲水期間易出現(xiàn)暫時(shí)鼻咽返流，陳靜靜[14]發(fā)現(xiàn)，癥狀能于術(shù)后大約1個(gè)月完全消失。需要給患者和其家屬說明該癥狀出現(xiàn)原因，減輕其顧慮，囑患者于進(jìn)食期間采用坐位或者半坐位，攝入食物時(shí)需小口和緩慢。術(shù)后受應(yīng)激反應(yīng)和未規(guī)律用藥影響能引發(fā)或者加重伴隨疾病，需要做好血壓、心率、脈搏及血糖改變監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常醫(yī)師向醫(yī)師報(bào)告。產(chǎn)生跨學(xué)科疾病需及時(shí)要求有關(guān)科室會(huì)診。

3.4 切口感染預(yù)防護(hù)理

術(shù)后患者口腔自我清潔能力受影響，創(chuàng)面中的分泌物增多，壞死性上皮脫落，生成偽膜，大量的食物滯留，常常引發(fā)切口感染。因此，江嵐等[15]提出，維持傷口在清潔狀態(tài)，防止創(chuàng)面感染屬于手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后當(dāng)日因傷口存在疼痛感、無法進(jìn)食，能導(dǎo)致偽膜的生成不佳，抵抗力降低，易引發(fā)傷口感染。因此，需要做好口腔護(hù)理工作，采取漱口液多次漱口，術(shù)后1周開展體溫監(jiān)測(cè)，產(chǎn)生異常需要積極尋找原因，做好術(shù)后吸收熱或者切口化膿感染鑒別，同時(shí)開展相應(yīng)治療，合理、及時(shí)采取敏感類抗生素。

3.5 上氣道多平面手術(shù)護(hù)理

重度OSAHS多伴隨多層面上氣道的解剖生理異常，需開展鼻腔擴(kuò)容、腭咽前移、改良腭咽成形、舌體舌根減容、舌骨懸吊和頜骨前涉手術(shù)等。當(dāng)前臨床認(rèn)為需要結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度，采取分次手術(shù)或者聯(lián)合手術(shù)，除應(yīng)考慮到手術(shù)效果之外，更需確?；颊甙踩糠质中g(shù)甚至需要多個(gè)科室一同進(jìn)行[16]。

3.6 術(shù)后療效觀察

療效評(píng)定需要至少進(jìn)行6個(gè)月隨訪，長期隨訪時(shí)間至少為1年，需結(jié)合多導(dǎo)睡眠檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，當(dāng)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）在5次/h以下可評(píng)定成治愈，AHI＜20次/h同時(shí)下降幅度不低于50%可評(píng)定成顯效；AHI下降幅度不低于50%可評(píng)定成有效[17]。于療效評(píng)定中，除AHI之外，還需考慮患者的主觀癥狀及低氧血癥改變。

3.7 出院隨訪

做好出院隨訪工作對(duì)提升OSAHS患者療效及生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥出現(xiàn)有著重要意義。郭愛香等[18]提出，多數(shù)OSAHS患者伴隨程度不一肥胖，因此，需要重視體重控制，要求患者堅(jiān)持鍛煉身體；煙酒會(huì)使病情加重，因此，需指導(dǎo)患者遠(yuǎn)離煙酒；出院時(shí)給患者說明若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)回院于醫(yī)師指導(dǎo)下接受治療；出院后要求患者合理飲食，禁止攝入辛辣粗糙食物，進(jìn)食后勤漱口，告知家屬注意患者術(shù)后晚上睡眠時(shí)鼾聲以及呼吸等情況。做好患者家屬和存在發(fā)病誘因人群健康宣教工作，以提升其對(duì)疾病的認(rèn)知。

4 小結(jié)

OSAHS作為一類病因暫未確定的疾病，會(huì)對(duì)機(jī)體中多個(gè)器官功能產(chǎn)生影響。伴隨診療技術(shù)進(jìn)步和臨床研究深入，H-UPPP為主療法被逐漸普及到OSAHS治療中，很大程度提升了患者生活質(zhì)量。作為一名護(hù)士，需要不斷提升自身技術(shù)水平，結(jié)合患者的治療方式以及個(gè)體差異，予以全面的身心評(píng)估，使患者順利度過整個(gè)圍術(shù)期，確保其獲取良好療效。