黃燕

北流市人民醫(yī)院 廣西 北流 537400

胸痛是肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、氣胸、心肌梗死等多種危急重癥的常見表現(xiàn)，這些危急重癥多數(shù)屬于急性冠脈綜合征（ACS）范疇，甚至胸痛還是一些疾病的首發(fā)癥狀[1]。醫(yī)院中的綠色通道是醫(yī)院為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)且高效的醫(yī)療服務(wù)的重要前沿陣地，同時(shí)也是能夠?yàn)槲＜敝匕Y患者實(shí)施救治的場(chǎng)所，并且更是醫(yī)院為危急重癥患者提供高效的醫(yī)療服務(wù)的必備體系和核心系統(tǒng)，屬于對(duì)醫(yī)療救援體系考核的主要內(nèi)容，綠色通道的有效性還是對(duì)醫(yī)院救援體系有效率進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容和指標(biāo)[2]。通過綠色通道，危急重癥患者的診療時(shí)間大大縮短，同時(shí)護(hù)理質(zhì)量也會(huì)不斷提高，臨床搶救成功率和不良事件發(fā)生率均明顯改善。

1 綠色通道ACS危險(xiǎn)分層

1.1 綠色通道ACS診療計(jì)劃

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）這兩種疾病的基本病理變化、癥狀特征、診療計(jì)劃、預(yù)后評(píng)估等方面均存在明顯不同，在早期，綠色通道的工作主要是對(duì)患者的在就診過程中的癥狀表現(xiàn)、生命體征、心電圖改變、心肌酶學(xué)指標(biāo)水平等完成ACS患者的危險(xiǎn)分層[3]。但是STEMI與NSTEACS疾病患者在整個(gè)診療過程中，疾病通常存在持續(xù)性改變，因此在ACS患者的診療計(jì)劃中需要全程包含對(duì)患者危險(xiǎn)等級(jí)的分層工作。針對(duì)STEMI疾病患者，在急診科與心內(nèi)科共同成立的綠色通道中完成對(duì)患者的急診再灌注治療在目前是最為有效的搶救措施，并且至今該措施均在沿用[4]。對(duì)于NSTEACS疾病患者，由于其死亡和發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)性的個(gè)體性差異較大，因此需要對(duì)患者開展早期的危險(xiǎn)分層，同時(shí)對(duì)高危患者開展強(qiáng)化抗栓治療以及積極重建患者的血液循環(huán)，這對(duì)患者的生存的保證具有重要意義。

1.2 危險(xiǎn)分層模式

1.2.1 AHCPR模式

該模式起源于1994年，該模式按照患者發(fā)生終點(diǎn)事件死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)性，將其分為低危、中危、高危三個(gè)分組[5]。其中在就診過程中有持續(xù)胸痛，心電圖ST段壓低≥1mm和（或）存在充血性心衰、低血壓情況等歸為高危組；有可控性靜息性心絞痛、2w內(nèi)新發(fā)心絞痛、心絞痛伴心電圖T波倒置、年齡＞65歲，符合上述指標(biāo)則歸為中危組；沒有上述中危和高危征象和癥狀的患者則屬于低危組。

1.2.2 TIMI危險(xiǎn)積分

該分層方法來源于TIMI試驗(yàn)，主要用于評(píng)估ACS患者的預(yù)后危險(xiǎn)。主要通過多因素Logistic回歸分析法篩選對(duì)預(yù)后有獨(dú)立影響作用的條件，ACS不良預(yù)后包含所有原因的死亡、心肌梗死、需要緊急重建血液循環(huán)的嚴(yán)重再缺血事件[6]。其獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包含7個(gè)，分別為（1）年齡≥65歲；（2）冠心病家族史、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、吸煙這些冠心病危險(xiǎn)因素中具備≥3個(gè)；（3）冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；（4）ST段壓低；（5）24h心絞痛≥2次；（6）7d接受阿司匹林治療；（7）心肌酶CK-MB和（或）心肌特異性肌鈣蛋白提高。其中鎘因素為1分，TIMI積分0～1分，患者發(fā)生心血管事件概率4.7%；TIMI積分6～7概率40.9%。當(dāng)患者的TIMI積分≥3時(shí)就需要實(shí)施心臟早期介入治療，使用皮下注射依諾肝素以及糖尿病Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠產(chǎn)生更好的效果，對(duì)于TIMI積分0～2分的患者則無(wú)需使用介入治療。該危險(xiǎn)積分分層方式較為簡(jiǎn)單且方便，目前已經(jīng)被國(guó)際證明具備前瞻性，但是在實(shí)際的TIMI試驗(yàn)中，納入研究的患者多數(shù)具備心電圖改變以及心肌酶譜升高等高?；颊叩奶卣?，因此該積分對(duì)于低危患者的評(píng)估價(jià)值不是很高，并且不適用于心功能不全的患者[7]。

1.2.3 PURSUIT危險(xiǎn)分層模式

該模式來自于對(duì)9461例NSTEACS患者的試驗(yàn)，試驗(yàn)具有隨機(jī)、雙盲、對(duì)照性質(zhì)，通過相應(yīng)的多因素Logistic回歸分析，獲取到患者第30d死亡以及心肌梗死的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素[8]。因素中主要包含高齡、心動(dòng)過速、收縮壓（SBP）降低、ST段壓低、心力衰竭體征、CK-MB心肌酶譜指標(biāo)升高等。該實(shí)驗(yàn)中未評(píng)估心肌特異性肌鈣蛋白的影響水平，例如血肌酐、肌鈣蛋白Ⅰ，同時(shí)危險(xiǎn)因子與治療之間的相互影響情況也未能研究，因此該模式存在較大缺陷[9]。

1.2.4 ACC/AHA治療指南危險(xiǎn)分層模式

該指南中明確將已經(jīng)被臨床證實(shí)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行錄入，對(duì)于心肌特異性肌鈣蛋白與既往接受阿司匹林治療的關(guān)系進(jìn)行特殊強(qiáng)調(diào)[10]。指南中按照在短期內(nèi)發(fā)生死亡或致命性心肌梗死的概率將患者分為高危組、中危組、低危組。目前已經(jīng)有明確的研究表明指南中錄入的危險(xiǎn)因素屬于ACS患者危險(xiǎn)分層的獨(dú)立指標(biāo)，但是該危險(xiǎn)分層模式目前并沒有前瞻性的研究予以明確[11]。

1.2.5 GRACE積分

本積分來源于具有前瞻性、國(guó)際性、多中心優(yōu)勢(shì)的急性冠脈事件注冊(cè)研究中，該評(píng)分系統(tǒng)按照真實(shí)的臨床病歷資料總結(jié)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，了解大量相關(guān)病例1年終點(diǎn)事件的隨訪結(jié)果，與臨床實(shí)際的ACS患者情況有較強(qiáng)貼近性，能夠在從早期進(jìn)行血液系統(tǒng)重建中產(chǎn)生療效的GRACE積分≥100分的高?；颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確、系統(tǒng)的篩選合適研究對(duì)象，因此本積分的評(píng)估對(duì)象更加適用于住院治療后ACS患者，評(píng)估項(xiàng)目更適用于6個(gè)月、1年的長(zhǎng)期預(yù)后情況的危險(xiǎn)分層，對(duì)于綠色通道中的急性胸痛患者不適用[12-13]。

2 綠色通道流程

2.1 概念延伸

在早期，綠色通道創(chuàng)建的目的主要是為了降低ACS疾病的發(fā)生和患者的死亡，經(jīng)過20-30年的發(fā)展，綠色通道已經(jīng)可以應(yīng)用到更多科室，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科共同協(xié)作，早期予以致命性急性胸痛患者診斷、危險(xiǎn)分層、鑒別診斷、治療，對(duì)于患者的死亡率有明顯降低效果，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后也可明顯改善。并與其他胸痛患者予以區(qū)分，將不同類型患者轉(zhuǎn)至對(duì)應(yīng)可以進(jìn)行進(jìn)一步治療。其中致命性胸痛包含ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包填塞、氣胸、食管穿孔等，上述疾病變化大，十分容易導(dǎo)致患者殘疾或死亡，對(duì)患者予以早期診斷和鑒別是急診干預(yù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容[14]。

2.2 快速流程

胸痛綠色通道的統(tǒng)一快速診斷、治療、護(hù)理流程使致命性胸痛患者能夠快速得到規(guī)范的診斷、治療和鑒別，讓患者殘疾率、死亡率大大降低。其具體流程為[15]：急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫急救中心（EMS）→EMS：12導(dǎo)聯(lián)ECG，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線電傳輸，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓，進(jìn)行靜脈穿刺置管，明確ACS，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，若血壓＞90/60mmHg，每5s舌下含服硝酸甘油1片，≤3次；STEMI或頻發(fā)LBBB，按照STEMI救治流程操作→是否瀕死：“是”心肺復(fù)蘇；“否”急診室給予吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，12導(dǎo)聯(lián)ECG，抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功能、凝血象，床旁胸片、床旁超聲心動(dòng)圖→生命體征穩(wěn)定：“否”高級(jí)生命支持；“是”癥狀提示ACS：“是”給予ACS救治流程；“否”非心源性胸痛→危及生命的胸痛（心率＞110次/分，血壓＜90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）：“否”胸痛中心觀察6～8h，呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、肺炎等，骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄住⒓棺导膊?、壓縮性骨折等，胃腸道疾??；胃食管反流、膽囊炎、胰腺炎、胃穿孔出血等，精神障礙：驚恐，病毒感染：帶狀皰疹，其他引起胸痛的疾病，予以相關(guān)科室會(huì)診，轉(zhuǎn)診或出院；“是”高血壓伴休克體征，赤血撕裂樣胸痛，兩上肢血壓相差＞20mmHg，心電圖無(wú)異常，“是”主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和（或）MRI檢查，給予降壓，控制心率，手術(shù)；頑固性低氧血癥，低血壓，右心室負(fù)荷重，暈厥，“是”心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT，給予抗凝，評(píng)估溶栓指征；呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸，“是”胸腔閉式引流，給予收入院；癥狀、體征提示心包填塞，“是”超聲心動(dòng)圖提示大量心包積液，給予心包穿刺引流，收入CCU。

3 結(jié)語(yǔ)：

對(duì)于胸痛患者，給予綠色通道以及全程護(hù)理，患者的心肌壞死能夠明顯減少，殘疾、死亡概率明顯降低。通過對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，讓高?；颊呒霸缃邮苤委煟臀；颊弑苊夥潜匾尼t(yī)療花費(fèi)，讓醫(yī)療資源高效、合理利用。