梁 明

廣西貴港市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 廣西 貴港 537100

SPECT／CT腎動態(tài)顯像借助靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA顯像劑，為臨床明確雙腎血流、大小、形態(tài)、位置、功能及尿路通暢情況，具有簡便、安全、無創(chuàng)、靈敏度高及重復(fù)性好的特點(diǎn)，是評價(jià)腎功能尤其是分腎功能的理想方法[1]。核素腎動態(tài)顯像還可應(yīng)用于腎移植監(jiān)護(hù)，能提供腎血供、腎功能、尿路通暢情況，是診斷有無排異反應(yīng)，有無出血及腎梗死等的首選方法[2]。該項(xiàng)檢查是利用放射性核素及其標(biāo)記化合物對疾病進(jìn)行診斷和研究的一類方法，早疾病早期診療中起著重要作用。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像要求“彈丸”式注射，因此對操作人員及患者的配合要求更高[3]?！皬椡琛弊⑸涞馁|(zhì)量直接影響腎動態(tài)顯像的質(zhì)量[4]。并且，患者受檢期間是否了解相關(guān)注意事項(xiàng)、保持平和心態(tài)、是否積極配合等均對檢查的顯像質(zhì)量造成影響[5]。因此，護(hù)理人員充分掌握“彈丸”注射技巧、過硬的穿刺技術(shù)，能大大提高“彈丸”注射的成功率?，F(xiàn)將提高腎動態(tài)核素顯像成功率的護(hù)理措施綜述如下。

1．“彈丸”式注射的意義

1.1 “ 彈丸”式注射是核醫(yī)學(xué)科常用的注射技術(shù)之一，指在動態(tài)檢查中，將體積盡可能小的放射性藥物一次性經(jīng)靜脈快速注入，短時(shí)間內(nèi)的“彈丸”在循環(huán)過程中未被血液明顯稀釋，模擬血流質(zhì)點(diǎn)在觀測區(qū)域內(nèi)的通過情況。“彈丸”的質(zhì)量影響到計(jì)算腎小球?yàn)V過率的準(zhǔn)確度、圖像質(zhì)量、時(shí)間攝取曲線的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響對病情結(jié)果的判斷[6]。高質(zhì)量的“彈丸”注射對于結(jié)果的判斷和定量分析，特別是MTT（平均通過時(shí)間）的測定是十分重要的。

1.2 腎圖曲線能夠形成一個(gè)高聳的放射峰，放射峰過后曲線逐漸下降，則提示“彈丸”注射成功；無放射峰形成，曲線早期升高后呈平臺狀延伸或曲線呈持續(xù)上升表現(xiàn)則為“彈丸”注射失敗[7]。

2．影響“彈丸”注射成功的因素

2.1 外界因素 注射環(huán)境嘈雜、光線不足，SPECT機(jī)房存在放射性污染。

2.2 患者因素 老年患者、肥胖、重度脫水、嚴(yán)重水腫、肘部疾患致肘關(guān)節(jié)伸直不能、局部大面積瘢痕、對該項(xiàng)檢查不了解對核素檢查有恐慌心理、不配合檢查的患者；患者年齡小，5歲以下的患兒對檢查及注射恐懼，易哭鬧，躁動不配合。另外，注射側(cè)衣袖過緊會減慢藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度，影響“彈丸”的質(zhì)量。

2.3 血管因素 張文艷等[8]認(rèn)為，患者靜脈纖細(xì)是導(dǎo)致穿刺失敗的主要原因，特別是年老患者、化療后、長期使用甘露醇患者血管變細(xì)，血管壁脆性增加，進(jìn)針時(shí)容易穿破血管造成外滲。靜脈竇是靜脈中存在的正常生理結(jié)構(gòu)，但它的生理特點(diǎn)往往是彈丸注射的影響因素之一，同時(shí)也是容易被忽略的因素[9]。靜脈竇會阻隔注入的藥物使得進(jìn)入的彈丸速度減慢，彈丸的體積被拖長甚至分散。呂延娟[10]認(rèn)為不宜選用24小時(shí)內(nèi)有穿刺史的血管。進(jìn)行彈丸注射時(shí)，止血帶綁扎比較緊，特別是4小時(shí)內(nèi)穿刺過的血管針眼會滲血，藥物會隨針眼滲漏到血管外,導(dǎo)致顯像失敗。

2.4 操作者的因素 ①護(hù)士的心理素質(zhì)對靜脈穿刺成功率有很大影響。如遇到肥胖、水腫、哭鬧不配合的患者時(shí)，護(hù)士可能滋生緊張、膽怯心理，不能端正心態(tài)，擔(dān)心穿刺不成功，影響靜脈穿刺的成功率[11]。②年輕護(hù)士技術(shù)不熟練，工作經(jīng)驗(yàn)不足：止血帶綁扎不緊、盲目進(jìn)針、抽回血過多等均可能導(dǎo)致彈丸注射失敗。

2.5 物品因素 ①使用體積大的注射器配用小號針頭會大大減慢推注藥物的速度。②配藥者未更換抽吸藥液的針頭，穿刺過西林瓶蓋的針頭往往變得很鈍，進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)不易掌握進(jìn)針力度，不易刺入血管壁或用力過度刺破血管。③使用新的止血帶，新止血帶表面有滑石粉，綁扎后往往會在推注藥液過程中自行滑脫，導(dǎo)致藥液分散進(jìn)入血管彈丸破碎。

3．提高彈丸注射成功率的護(hù)理措施、策略

3.1 環(huán)境及用物管理 ①每周定期使用劑量測量儀檢查環(huán)境，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無放射性污染。②協(xié)助患者躺上檢查床， 吩咐家屬到機(jī)房外等候區(qū)等待，以減少人員干擾。③經(jīng)常檢查放射性注射器的防護(hù)性鉛罐蓋子與罐體吻合是否緊密，防護(hù)性鉛衣、鉛眼鏡有無破損，使防護(hù)性用物處于完好狀態(tài)。確保操作人員的安全不受外界干擾，規(guī)范的行為，穩(wěn)定的情緒，良好的心理素質(zhì)是提高靜脈穿刺成功率的關(guān)鍵。

3.2 顯像前心理護(hù)理 操作前向患者及家屬詳細(xì)解說腎動態(tài)檢查的重要性，該項(xiàng)檢查使用的放射性核素劑量很小，且影響時(shí)間短，不會對人體產(chǎn)生輻射性損傷，以緩解患者緊張恐懼等負(fù)面情緒，告知患者如果情緒緊張有可能引發(fā)輸尿管痙攣，使得顯像準(zhǔn)確性受影響[12]?；颊吡私庀嚓P(guān)事項(xiàng)后簽訂知情同意書。

3.3 顯像前充分準(zhǔn)備 測量并記錄患者身高、體重，檢查前30分鐘囑患者喝水300～500ml，以保證生理狀態(tài)下的血漿流量[13]。若患者留置導(dǎo)尿管，囑患者進(jìn)入檢查室前開放導(dǎo)尿管，排空膀胱，在檢查床上擺好體位后即可關(guān)閉導(dǎo)尿管，將手機(jī)、皮帶、鑰匙等一切可能遮蓋腹部盆腔的高密度物品、金屬物品去除。若患者衣袖過緊，則協(xié)助其更換寬松衣服。如患者有尿潴留，建議行導(dǎo)尿后再行顯像。若患者肘部靜脈較細(xì)，則應(yīng)幫助患者使用熱毛巾進(jìn)行熱敷[14]。針對育齡婦女，須常規(guī)詢問有無懷孕，如懷孕慎做此項(xiàng)檢查。協(xié)助患者平臥于檢查床上，配合技師使探頭在最大程度上與患者的背部貼近，確保視野內(nèi)探頭包全患者雙腎及膀胱，再次確認(rèn)患者及其檢查項(xiàng)目，并囑其安靜平躺勿動。

3.4 “ 彈丸”注射護(hù)理 選用1ml注射器及7號注射針頭，顯像劑的體積控制在0.3～0.5ml。如果體積過大，彈丸會隨著血流的流動分散，如果體積太小，則彈丸的濃度太高，在完成注射后會有活度較高的顯像劑殘留在注射器內(nèi)[15]，所以，顯像劑濃度不宜過高或過低，以保證腎小球?yàn)V過率定量結(jié)果的準(zhǔn)確性[16]，活度控制在111～148bq為宜。避開24小時(shí)內(nèi)特別是4小時(shí)內(nèi)有穿刺史的靜脈，使用彈性好且不易自行滑脫的止血帶，綁扎止血帶的松緊度以剛好阻斷淺靜脈血流為宜。行腎動態(tài)的患者絕大多數(shù)為腎功能障礙，大部分患者有不同程度組織水腫，淺靜脈往往不明顯，常規(guī)在穿刺點(diǎn)上方6cm處綁止血帶，水腫往往會加重，尋找靜脈會更加困難。而在穿刺點(diǎn)上方10cm處綁止血帶，沿血管方向反復(fù)推壓，將組織水腫間隙液推向血管周圍，使肘正中靜脈暴露，迅速消毒，在水腫未恢復(fù)之前避開靜脈竇及時(shí)進(jìn)針，往往會一針見血[17]。馬俊英[18]經(jīng)過6000多例臨床實(shí)踐，對于不合作兒童、肌力下降、衰弱及無力握拳、靜脈不充盈者，可在穿刺部位上下方各扎一根止血帶，肘窩穿刺時(shí)綁扎在肘關(guān)節(jié)上方10 cm處及腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)位置處，即可替代握拳，使血管充盈，“一針見血”率達(dá)99%。陸素青等[19]等研究表明，采用血管評估監(jiān)測表評估患者血管后選擇個(gè)性化的注射方式提高了注射成功率。李鮮花等[20]研究結(jié)果表明，不同彈丸注射部位對核素腎動態(tài)顯像質(zhì)量影響不大，但為了注射成功率更高顯像質(zhì)量更好，盡量選擇右側(cè)上肢大靜脈。進(jìn)針后回抽血量不宜過多，以免導(dǎo)致注射液體體積過大。確認(rèn)穿刺成功后快速推注藥物馬上松開止血帶，提示技師采集圖像，同時(shí)抬高病人手臂加快顯像劑快速進(jìn)入體內(nèi)，按壓好棉簽，并用膠布做固定以防棉簽掉進(jìn)檢查床空隙。秦鄉(xiāng)音[21]認(rèn)為，患者注射后自行按壓局部，部分患者習(xí)慣用屈肘的方式，若按壓不當(dāng)將會導(dǎo)致肘靜脈血流不暢，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)放射性核素從注射部位滲漏的現(xiàn)象，成為彈丸注射失敗原因之一。如果采用針對性護(hù)理干預(yù)，按壓局部由護(hù)士進(jìn)行，能夠掌握合適的力度，避免血流不暢、注射液滲漏的現(xiàn)象[22-23]。也有學(xué)者[24-25]認(rèn)為，使用22G Y型靜脈留置注射針法可提高一次性注射成功率和“彈丸”注射的質(zhì)量，較傳統(tǒng)直接注射法、連接頭皮針注射法更具優(yōu)勢。

4 小結(jié)

綜合上述分析可見，護(hù)理工作在腎動態(tài)顯像中起到非常關(guān)鍵的作用，是關(guān)系到顯像成功的重要因素。影響顯像失敗的諸多因素，均與護(hù)理工作存在直接關(guān)系，這些因素均可通過護(hù)理工作來解決或預(yù)防，這就要求護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，過硬的穿刺技術(shù)，熟練的護(hù)理技能，強(qiáng)大的身心素質(zhì)，才能確保核素腎動態(tài)顯像成功及顯像數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。