劉翠琴

柳江區(qū)人民醫(yī)院 廣西 柳州 545100

經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)是近年來實施的改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病誘發(fā)的心肌供血不足、冠狀動脈阻塞的新型技術(shù)，其過程主要是穿刺選擇動脈血管，在動脈血管中是導(dǎo)管前行至冠狀動脈開口處，以特殊傳送方法將支架輸送至需安放的冠狀血管部位，繼而放置、撤離導(dǎo)管，接受手術(shù)，該手術(shù)可在局部麻醉條件下完成，大部分患者在穿刺24h后便可下床活動，術(shù)后3d可出院，可有效發(fā)揮創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及成功率高等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用廣泛[1]。但術(shù)后易發(fā)生拔管綜合征、出血及血腫、低血壓等多種并發(fā)癥，若處理不當(dāng)極有可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重威脅患者安全，故護(hù)理人員需充分認(rèn)識并發(fā)癥發(fā)生的原因，結(jié)合實際開展預(yù)后干預(yù)，積極減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使患者盡早康復(fù)是其關(guān)鍵[2]。本研究針對冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后非心臟并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理進(jìn)行研究，為臨床實踐應(yīng)用提供可靠參考，具體報道如下。

1．拔管綜合征

拔管綜合征是冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后常見且危險的并發(fā)癥之一，主要是因患者心理過度緊張與拔管疼痛放射性所致的迷走神經(jīng)興奮，以心率減慢與血壓下降為主要表現(xiàn)，且伴有惡心、嘔吐及出冷汗等癥狀，甚至導(dǎo)致患者心臟停止，若未得到及時搶救，極有可能導(dǎo)致患者死亡，故積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、盡早診斷及快速處理是保障患者安全的關(guān)鍵[3]。故在拔管時需積極做到：①拔管前宣教，提前向患者說明拔管的方法，促使其做好心理準(zhǔn)備，同時由護(hù)士陪在患者身邊，提高播放音樂或語言安撫等方法分散患者注意力；耐心傾聽患者主訴，解答其疑問，及時安撫患者恐懼及緊張心理，尤其是女性患者更應(yīng)該加強(qiáng)該護(hù)理，提高其配合度。②做好急救準(zhǔn)備，在拔管前需保留患者的靜脈通道，提前準(zhǔn)備升壓、抗心律失常、解痙及擴(kuò)血管等藥物，確保急救設(shè)備儀器完善、到位，并在拔管前準(zhǔn)備血容量，監(jiān)測其心率，若出現(xiàn)異常需作出有效調(diào)整處理，必要時給予2%普魯卡因做局部鎮(zhèn)痛處理[4]。③拔管處理，采用分段加壓方法進(jìn)行壓迫止血，其按壓力度為可觸摸到足背動脈搏動，需注意，若橈動脈兩側(cè)有傷口，拔管時不可同時按下。拔管后護(hù)士需密切觀察患者血壓、心率及心電圖變化，約30min左右，且注意其面色及表情，詢問了解是否有惡心、頭暈等癥狀，從而減少或避免拔管綜合征發(fā)生。在強(qiáng)麗萍[5]研究中，共納入患者86例，在拔管前進(jìn)行心理安撫，積極消除患者負(fù)面情緒，并轉(zhuǎn)移其注意力，注意疼痛干預(yù)可有效降低患者拔管綜合征發(fā)生，其結(jié)果示，護(hù)理后患者拔管綜合征發(fā)生率為0%低于對照組的2.33%，可有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2．出血及血腫

出血及血腫是冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后的常見并發(fā)癥，因此需積極做到，①術(shù)后需密切觀察患者傷口敷料及足背動脈搏動至術(shù)后24h，然后在術(shù)后8h去掉橈動脈敷料，判定是否有血腫癥狀及其大小情況，采用Christens[6]改良法判定出血情況，若敷料上無可見血性滲出物則表明正常；若局部未觸及血腫或血腫的直徑不超過5cm則表明出血無意義；若包扎敷料上血量較多，且血液丟失量超過100ml，需及時用手法加用及砂袋壓迫、再次加壓包扎、血腫壓迫等方法影響足背動脈搏動，改善其出現(xiàn)及血腫癥狀。②若懷疑或發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位存在血腫時，需仔細(xì)觸摸傷口周圍有無細(xì)震顫情況，采用聽診確定收縮期血管有無雜音出現(xiàn)，若有則表明形成假性動脈瘤，有出血癥狀，需及時以手指壓迫止血，直至雜音消失為止、若經(jīng)判斷后確診為進(jìn)行性發(fā)展的滲血及血腫，需提前拔管并擠壓血腫，直至血腫消散，然后做擠壓包扎；若為非活動出血需先用注射器抽吸血腫處淤血，并給予冷敷（約40-60min）?；颊咭寻喂埽杓皶r拆除彈性繃帶，重新徒手加壓止血，并采用藥物處理[7]。③囑咐患者在臥床期間減少增加腹壓的行為，如咳嗽及大便時，需用手壓緊傷口，避免增加穿刺口的壓力而造成出血發(fā)生。同時使用抗凝劑時需注意患者是否有高血壓癥狀，且控制活動不可過量，持續(xù)觀察穿刺口72h，確定患者全身皮膚是否有牙齦出現(xiàn)、青紫斑塊及血尿等出血癥狀發(fā)生。④依據(jù)藥理學(xué)原理證實，肝素抗凝的起效迅速，在用藥數(shù)分鐘后便可延長血液凝固、凝血酶及凝血酶原時間，且持續(xù)時間長達(dá)3-5h，故術(shù)后6h患者凝血系統(tǒng)已恢復(fù)正常[8]。同時砂袋取下后有彈力繃帶加壓包扎，可發(fā)揮有效的壓迫止血及預(yù)防出血作用[7]。同時鼓勵患者做早期活動，積極提高患者自理能力，減輕因臥床休養(yǎng)帶來的不便及痛苦，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。在張婧[9]研究中，共納入患者122例，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后僅出現(xiàn)了2例皮下出血及血腫癥狀明顯低于對照組，有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善其預(yù)后。

3．低血壓

在實施冠狀動脈支架術(shù)治療前需禁飲禁食4h，且術(shù)中失血，造影劑的高滲性具有一定的利尿性，補(bǔ)液不夠，故在術(shù)后極易發(fā)生低血壓癥狀。因此需做到：①術(shù)前控制患者禁食時間不可過長，避免患者出現(xiàn)血容量不足、低血糖反應(yīng)，尤其是老年及糖尿病患者需嚴(yán)格控制禁食時間。若患者在上午接受手術(shù)治療，可在早餐進(jìn)食半流質(zhì)食物至70-80%飽，若伴有誤吸高危風(fēng)險可適當(dāng)延長禁飲禁食時間，但需采取靜脈補(bǔ)液的方法彌補(bǔ)禁食造成的血容量不足情況[10]。②若患者在術(shù)后3h出現(xiàn)血壓明顯降低，可能是受造影劑影響，因造影劑的高滲性導(dǎo)致血容量增加，繼而使腎小球動脈擴(kuò)張，腎血流量及腎小球濾過率增加，導(dǎo)致尿量增加而脫水。故在術(shù)后需囑咐患者大量飲水，促使造影劑盡快排除，但正常的體液量無法靠單純飲水維持，適當(dāng)補(bǔ)液支持尤為重要。③若患者有心肌梗死病史，因心臟射血分?jǐn)?shù)下降，尤其是在術(shù)后3h血壓較低時，為防止血壓降低而造成心肌灌注不良，甚至再次病發(fā)梗死，需在術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓，及時調(diào)整好輸液速度，如有血壓異常情況，需及時告知醫(yī)師并輔助其查明原因?qū)嵤ΠY處理[11]。④大部分低血壓患者均伴有惡心、嘔吐等癥狀，因血壓降低早期交感神經(jīng)興奮會使平滑肌微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，胃張力與蠕動降低，但十二指腸張力增強(qiáng)，促使患者惡心、嘔吐。且空腹大量飲水，急驟的胃擴(kuò)張會造成胃部不適，故患者在術(shù)后大量飲水時，需適當(dāng)進(jìn)食，促使胃蠕動，從而減少胃擴(kuò)張所致的嘔吐情況，且飲食以清淡易消化類為主，禁食油膩與脹氣類食物，如牛奶、甜食等[12]。在馬東[13]等研究中，以100例患者為研究對象，分析證實經(jīng)有效護(hù)理干預(yù)后，可有效減少患者術(shù)后低血壓及低血容量等并發(fā)癥發(fā)生。

4．術(shù)后長時間臥床相關(guān)并發(fā)癥

經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)治療后為預(yù)防血管并發(fā)癥發(fā)生常需患者保持一定時間的臥床休養(yǎng)，患者洗漱、進(jìn)食及大小便均需在床上完成，且需他人協(xié)助，從而增加患者心理壓力。同時長時間的臥床休養(yǎng)會造成患者腰酸背痛、失眠，且有部分患者因不習(xí)慣床上大小便，易發(fā)生尿潴留及便秘等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，在護(hù)理時，需為患者創(chuàng)造舒適、安靜且整潔的休養(yǎng)環(huán)境，確?；颊攉@得充足的休養(yǎng)，指導(dǎo)患者飲食，不可過飽，以高纖維類食物為主，若患者排便困難，需在舒適給予緩瀉劑干預(yù)，同時改進(jìn)護(hù)理方法，經(jīng)患者臥床休養(yǎng)時間縮短至12h，沙袋壓迫止血6h后，可輔助患者保持半臥位及側(cè)臥位，從而預(yù)防便秘與長時間引起的不適等；若患者術(shù)后排尿困難，需進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，以防膀胱過度充盈[14]。

5．小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理的不斷進(jìn)步，臨床實踐經(jīng)驗的不斷積累，冠狀動脈支架術(shù)后常見的并發(fā)癥日漸減少，而術(shù)后非心臟并發(fā)癥的發(fā)生率及介入方法不同有關(guān)，一般與手術(shù)的復(fù)雜程度呈現(xiàn)正相關(guān)。因此，護(hù)理人員加強(qiáng)經(jīng)冠狀動脈支架術(shù)后患者的并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)，針對低血壓、出血及血腫、拔管綜合征等多種并發(fā)癥進(jìn)行針對性預(yù)防及應(yīng)對，可有效提高該手術(shù)的介入治療效果。