譚秀記

廣西貴港市疾病預(yù)防控制中心 廣西 貴港 537100

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)結(jié)核病相關(guān)流行趨勢(shì)十分嚴(yán)峻，當(dāng)前對(duì)國(guó)內(nèi)結(jié)核病疫情特點(diǎn)分析上，以感染率高、病死率高為趨勢(shì)，且不同地區(qū)肺結(jié)核患病率存在一定差異性[1]。依據(jù)相關(guān)部門(mén)統(tǒng)計(jì)得出，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，發(fā)展中國(guó)家肺結(jié)核整體患病風(fēng)險(xiǎn)性顯著偏高。為此，國(guó)家衛(wèi)生部將結(jié)核病列入重點(diǎn)防治疾病之一[2]。卡介苗作為一種活菌苗，1908年法國(guó)科學(xué)家Calmette和Guerin從患有結(jié)核性乳腺炎的奶牛身上分離出牛型結(jié)核分枝桿菌。1921年經(jīng)13年231代連續(xù)培養(yǎng)及傳代，其毒力大大降低，但其免疫原性得以保持。1974年卡介苗被WHO納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃。目前卡介苗仍然為唯一批準(zhǔn)廣泛使用抗結(jié)核疫苗[3]。接種卡介苗可有效預(yù)防結(jié)核菌感染，進(jìn)而機(jī)體會(huì)產(chǎn)生免疫力，成為當(dāng)前防范結(jié)核病發(fā)生重要措施。當(dāng)前計(jì)劃免疫要求對(duì)出生24h內(nèi)新生兒必須接種卡介苗，且當(dāng)前接種卡介苗對(duì)兒童保護(hù)效果＞80%[4]。當(dāng)前卡介苗預(yù)防結(jié)核病上，主要依據(jù)人工方式促使從未感染人體發(fā)生一次感染，但上述感染無(wú)臨床發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，僅表現(xiàn)為一次輕微感染，機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫力后，進(jìn)一步降低結(jié)核病發(fā)病率，可有效防范兒童結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核病發(fā)生率[5]。但當(dāng)前卡介苗接種過(guò)程中會(huì)因多種因素作用下，會(huì)影響正常接種，為此，加強(qiáng)臨床接種護(hù)理工作尤為重要[6]。文章就接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病護(hù)理情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1．卡介苗接種護(hù)理

1.1 接種前護(hù)理

確定接種對(duì)象：卡介苗接種時(shí)間上，以出生后24h內(nèi)多見(jiàn)，針對(duì)出生后為接種新生兒，3個(gè)月內(nèi)可補(bǔ)種，若超過(guò)3個(gè)月不滿4歲者，需實(shí)施PPD試驗(yàn)并確診為陰性可予以補(bǔ)種，否則不予以補(bǔ)種。對(duì)4歲及以上者，不予以補(bǔ)種[7]。且接種開(kāi)展前，要求相關(guān)工作人員加強(qiáng)宣教干預(yù)，及時(shí)解釋疫苗接種相關(guān)作用、不良反應(yīng)及禁忌癥等，及時(shí)了解接種兒童基本狀況，可及時(shí)排除相關(guān)疾病。研究指出[8]，實(shí)施普遍接種及選擇性接種卡介苗的結(jié)核病發(fā)病例數(shù)分別為29.6%、67.6%，而未接種介卡苗結(jié)核病發(fā)病例數(shù)為76.4%，表明接種卡介苗可減少結(jié)核病發(fā)生。研究調(diào)查顯示[9]，經(jīng)過(guò)40余年隨訪得出，接種卡介苗發(fā)生結(jié)核病發(fā)病率為1.3/10人年，未接種卡介苗結(jié)核病發(fā)生率為3.3/10萬(wàn)人年，調(diào)整后疫苗平均保護(hù)率為49%。上述研究一定程度證實(shí)嬰幼兒及兒童接種卡介苗后可有效預(yù)防及減少結(jié)核病發(fā)生。全面嬰幼兒卡介苗接種后取得顯著成效，但其保護(hù)效果會(huì)伴隨著接種時(shí)間延長(zhǎng)逐步下降，并不能對(duì)青少年及成年人產(chǎn)生保護(hù)效果，為此后者作為結(jié)核病主要易感人群。（2）接種室準(zhǔn)備：開(kāi)展接種中需專(zhuān)人專(zhuān)室，接種前室內(nèi)空氣予以紫外線消毒，配合含氯消毒劑消毒室內(nèi)地面及物品表面，接種室內(nèi)維持清潔寬敞，定時(shí)通風(fēng)，并保證溫度維持在22～24℃。（3）接種工作人員準(zhǔn)備：接種開(kāi)展前，要求接種護(hù)理人員規(guī)范接種對(duì)象身份信息核對(duì)，包括姓名、性別、出生日期及接種記錄，接種前，對(duì)疫苗及對(duì)象核對(duì)完畢，當(dāng)核對(duì)信息無(wú)誤后，接種者穿戴工作衣、帽及口罩等，清洗雙手并進(jìn)行接種[10]。

1.2 接種時(shí)護(hù)理

當(dāng)實(shí)施接種過(guò)程中，仔細(xì)對(duì)受種者情況認(rèn)真核對(duì)，包括卡介苗品種，充分搖勻后并進(jìn)行注射，一旦接種過(guò)程中，卡介苗溶解并伴有混濁狀態(tài)，標(biāo)簽不清晰時(shí)，要求禁止應(yīng)用。注射期間，卡介苗劑量嚴(yán)格控制，以達(dá)到受種者產(chǎn)生適當(dāng)局部反應(yīng)為宜，此時(shí)可達(dá)到最強(qiáng)免疫力作用，當(dāng)前注射劑量上，維持在0.05～0.1mg。皮內(nèi)注射為接種常見(jiàn)形式，注射部位：左上臂三角肌下段外緣，凍干卡介苗與0.5ml注射用水充分混合，對(duì)瓶頸部位殘留凍干卡介苗，及時(shí)配合注射用水溶解，要求卡介苗充分溶解，抽吸期間應(yīng)當(dāng)做好防范，避免藥液濺入眼中，并注意手、眼部之間距離，一旦卡介苗不慎濺入眼內(nèi)，立即予以清水，并反復(fù)沖洗[11]。為保證接種順利，應(yīng)當(dāng)將新生兒左臂衣袖全部脫下，可方便進(jìn)針，并注意注射期間避免藥液濺入新生兒眼內(nèi)，此時(shí)助手站在頭側(cè)位置并予以干凈紙巾遮擋，助手雙手固定在下肢，避免哭鬧影響注射。皮內(nèi)注射：予以乙醇對(duì)左臂三角肌消毒，經(jīng)蒸發(fā)后并皮內(nèi)注射0.1ml，以出現(xiàn)一圓形帶汗毛孔7～9mm皮丘，證明皮內(nèi)注射成功，為保證疫苗充分吸收且無(wú)殘留，期間可轉(zhuǎn)動(dòng)針頭斜面并稍微停留片刻后拔出，此時(shí)不予以壓迫。操作過(guò)程中，若針頭脫出，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換針頭，在原部位注射，要求保證注射藥液量為0.1ml，注射過(guò)程中，遵循無(wú)菌操作原則。

1.3 接種后護(hù)理

當(dāng)前為保證接種效果，降低接種后不良反應(yīng)發(fā)生，當(dāng)接種后應(yīng)當(dāng)在留觀室內(nèi)留觀30min，且接種后，對(duì)家長(zhǎng)做好宣教，維持注射部位干燥，并指導(dǎo)多飲水[12]。此時(shí)家長(zhǎng)接種后1d，避免用清水清洗左側(cè)位置，維持皮膚干燥，此時(shí)形成白色小膿皰過(guò)程中，洗澡過(guò)程中可予以干凈手帕、消毒紗布局部包扎，并防止沾水，最后加強(qiáng)新生兒防范，避免用水碰觸皮膚部位，及時(shí)勤換內(nèi)衣及修剪指甲，保證局部接種皮膚清潔，防范細(xì)菌入侵[13]。同時(shí)，當(dāng)新生兒接種完畢后，多飲水利于新陳代謝，并預(yù)防新生兒感冒發(fā)生。

2．接種后正常反應(yīng)及護(hù)理

2.1 正常反應(yīng)

接種卡介苗后，局部皮膚會(huì)出現(xiàn)紅腫硬結(jié)現(xiàn)象，上述情況最多持續(xù)三周并出現(xiàn)白色小膿包，自行破潰后，膿液排出后經(jīng)過(guò)一到兩周便會(huì)結(jié)痂脫落，最后留下瘢痕[14]。上述過(guò)程作為卡介苗接種后會(huì)產(chǎn)生正常反應(yīng)過(guò)程，若未出現(xiàn)上述反應(yīng)則表明接種失敗，此時(shí)需考慮重新接種疫苗。當(dāng)接種卡介苗后，多數(shù)情況會(huì)產(chǎn)生兩種范圍反應(yīng)，分別為局部反應(yīng)、全身反應(yīng)，患者接種后，一部分人在接種孔出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，此時(shí)反應(yīng)時(shí)間較短，且接種部位多發(fā)生輕度紅腫熱痛等輕微反應(yīng)，對(duì)部分表現(xiàn)嚴(yán)重者，此時(shí)局部會(huì)合并淋巴結(jié)腫大、淋巴管炎，此時(shí)上述情況多在72h內(nèi)消失，全身反應(yīng)中，伴有發(fā)熱、頭痛及頭暈等周身不適感，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐及腹瀉等癥狀，且全身反應(yīng)緩解時(shí)間短于局部不適反應(yīng)，約為20小時(shí)之內(nèi)[15]。當(dāng)前正常反應(yīng)產(chǎn)生后，無(wú)需開(kāi)展特殊護(hù)理，一定時(shí)間可自行痊愈，可適當(dāng)告知家長(zhǎng)相關(guān)注意事項(xiàng)，如接種疫苗后，嬰兒洗澡過(guò)程中避免對(duì)接種部位及周?chē)料?，防止繼發(fā)感染，接種疫苗后，若局部存在潰爛，避免包扎及擦藥，維持局部清潔，穿衣上，防止太近壓迫瘡口，若有膿液流出可選擇棉花輕輕擦拭，2～3個(gè)月后結(jié)痂可脫落，局部反應(yīng)較為嚴(yán)重患者，需及時(shí)到醫(yī)院就診，淋巴結(jié)輕微腫大，可予以熱敷，嬰兒接種疫苗兩天內(nèi)會(huì)產(chǎn)生煩躁現(xiàn)象，家長(zhǎng)可多予以安撫[16]。

2.2 接種后強(qiáng)烈反應(yīng)及護(hù)理方式

當(dāng)接種后嚴(yán)重反應(yīng)是指接種卡介苗后，會(huì)產(chǎn)生超過(guò)10cm膿包，且愈合時(shí)間超過(guò)12周。隨著國(guó)內(nèi)科學(xué)技術(shù)發(fā)展，當(dāng)前國(guó)內(nèi)卡介苗接種技術(shù)提升上，接種卡介苗后所產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)逐漸減少[17]。接種后強(qiáng)烈反應(yīng)產(chǎn)生主要與疫苗活力、注射計(jì)量以及注射技術(shù)等相關(guān)聯(lián)，當(dāng)前接種卡介苗后，經(jīng)淋巴腫大并通過(guò)淋巴管至人體全身，此時(shí)接種附近淋巴會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)為正常表現(xiàn)，一旦淋巴腫大超過(guò)10cm后，此時(shí)淋巴結(jié)會(huì)含有膿液，經(jīng)輕壓會(huì)產(chǎn)生波動(dòng)，皮膚呈現(xiàn)紫紅色并伴有淋巴結(jié)破潰，此時(shí)愈合后時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，作為淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)性表現(xiàn)[18]。護(hù)理過(guò)程中，要求接種卡介苗后維持局部清潔，一般強(qiáng)反應(yīng)無(wú)需特殊治療，長(zhǎng)期可自行痊愈，對(duì)特殊敏感人群，予以鎮(zhèn)痛退熱藥物輔助治療，連續(xù)應(yīng)用1～2天后便可停藥，對(duì)合并水皰者，予以絡(luò)合碘消毒，大水皰者予以注射器抽吸并配合異煙肼軟膏涂抹，淋巴結(jié)腫大者，配合每日三次熱敷開(kāi)展調(diào)理，每次10～15min[19]。早期熱敷下，可促進(jìn)淋巴結(jié)自行消散，對(duì)淋巴結(jié)繼續(xù)腫大患者，可連續(xù)予以異煙肼口服3個(gè)月，視情況適當(dāng)增減時(shí)間。當(dāng)膿腔破潰后會(huì)形成潰瘍，避免封口，可配合異煙肼沖洗潰瘍面，并予以異煙肼粉末外敷，縮短潰瘍面愈合時(shí)間。

2.3 接種后異常反應(yīng)處理

當(dāng)接種卡介苗后，極少數(shù)人群會(huì)產(chǎn)生異常反應(yīng)，如局部性有菌或無(wú)菌性化膿、過(guò)敏性皮疹、血管神經(jīng)性水腫等情況，一旦發(fā)生上述異常狀況時(shí)，告知患兒家屬及時(shí)至醫(yī)院就診，防止引起病情惡化加重[20]。

3．小結(jié)

當(dāng)前未感染兒童作為卡介苗接種主要人群，可有效降低兒童結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核發(fā)病，并發(fā)揮一定預(yù)防效果，對(duì)其他結(jié)核病預(yù)防效果欠佳。近些年來(lái)，小兒接種卡介苗后紅腫、破潰等不良反應(yīng)概率逐漸上升，對(duì)小兒會(huì)產(chǎn)生不利影響，且上述問(wèn)題并逐漸受到人們廣泛關(guān)注。為此，為進(jìn)一步減少接種卡介苗所產(chǎn)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，尋找一種科學(xué)有效護(hù)理方式，提高接種質(zhì)量尤為重要。當(dāng)前針對(duì)接種卡介苗小兒，配合接種前、接種中及接種后相關(guān)護(hù)理，可提高家長(zhǎng)對(duì)接種卡介苗相關(guān)知識(shí)，并注意接種中各項(xiàng)防范措施，最大程度降低接種卡介苗相關(guān)不良事件發(fā)生率，保證接種安全性。