姚海華 黃立成 莫曉舒

南寧市紅十字會醫(yī)院 廣西 南寧 530013

陰道分娩即自然分娩，是指產(chǎn)婦符合自然分娩指征，胎兒經(jīng)陰道分娩方式。而產(chǎn)后出血作為自然分娩最為常見并發(fā)癥，為產(chǎn)婦死亡首要原因。陰道分娩產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后24h內(nèi)陰道流血量達500ml[1]。研究顯示[2]，全球每年孕產(chǎn)婦中約13.2萬因產(chǎn)后出血死亡，占據(jù)死亡總數(shù)25%。截止2015年，產(chǎn)后出血依然作為我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占據(jù)死因的21.1%。其中產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）占全球孕產(chǎn)婦死亡原因的27.1%。我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，截至2020年我國孕產(chǎn)婦死亡率為16.9/10萬，產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。除此之外，PPH還可能導致貧血、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、Sheehan綜合征；需要輸血者，可能發(fā)生輸血相關(guān)的感染、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、循環(huán)過負荷等。尤其為近些年來二孩政策影響，高齡產(chǎn)婦持續(xù)增加使得產(chǎn)后出血發(fā)生率趨于上升，加之產(chǎn)后出血自身病因復(fù)雜多樣，進一步增加護理難度。大量研究指出[3]，產(chǎn)婦分娩過程中采取有效預(yù)防措施干預(yù)，可顯著降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，降低產(chǎn)后出血不良影響。但當前臨床傳統(tǒng)護理措施干預(yù)中，往往局限性較高，僅遵醫(yī)囑開展對應(yīng)護理措施干預(yù)，往往無法針對患者特點實施有效針對性護理方案，整體護理效果欠佳。為此，針對產(chǎn)后出血高危患者，需早期開展精細化護理、預(yù)防性護理干預(yù)，最大程度保障患者預(yù)后，降低臨床各項并發(fā)癥率。本文就宮縮乏力導致陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)防及護理情況如下綜述，現(xiàn)報道如下。

1．陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)警評估

當前國內(nèi)產(chǎn)后出血預(yù)警評分體系為1984年全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組擬定并推廣，產(chǎn)后出血預(yù)測量表簡單實用，包括妊高癥、宮高、人工流產(chǎn)刮宮史、血小板數(shù)等主要危險因素，并依據(jù)各個醫(yī)院及實際情況適當增減內(nèi)容[4]。將各類危險因素分類評估，包括“無、輕、中、重”4個量級，分別對應(yīng)0、1、2、3分值，依據(jù)總分結(jié)合實際情況評估高危、確定轉(zhuǎn)診等。經(jīng)20余年婦產(chǎn)科長足發(fā)展、社會經(jīng)濟社會發(fā)展，對產(chǎn)后出血原因高危因素評定上存在一定變化。當前我國對產(chǎn)后出血評估內(nèi)容上研制出改良版，其目的為提高產(chǎn)后出血預(yù)測準確性，通過對評分結(jié)局細化、增刪評分項目[5]。如復(fù)旦大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)院在2010年產(chǎn)后出血分級預(yù)警改為白色、綠色、黃色、紅色及黑色較為直觀5個等級，分別代表產(chǎn)后出血嚴重程度，依據(jù)不同等級開展相應(yīng)措施。對其評估優(yōu)勢為對嚴重并發(fā)癥直接列入到黑色預(yù)警，細化指導臨床治療等各個方面[6]。2014年另有研究者對1261名產(chǎn)婦擬定出新的評分量表，依據(jù) ISO9001管理體系充分評估各個層次醫(yī)務(wù)人員工作能力及技術(shù)水平，并開展合理管理[7]。當前國內(nèi)研究者多基于個人認知及臨床實踐基礎(chǔ)上開展補充及完善，對其影響有限。

2．產(chǎn)后出血急救護理

產(chǎn)后出血作為危急重癥范疇，病情發(fā)展快及危重，早期不及時對產(chǎn)婦開展合理措施止血會增加休克發(fā)生率，威脅產(chǎn)婦生命安全。當前臨床對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦開展積極有效急救措施基礎(chǔ)上，為保障后期治療及機體康復(fù)，臨床配合相應(yīng)精細化護理措施干預(yù)、產(chǎn)程護理及產(chǎn)后，可有效改善預(yù)后，促進產(chǎn)婦康復(fù)，提高救治率。顧蓉靜研究指出[8]，產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率上占比高達80%以上，此時若護理人員及時發(fā)現(xiàn)，開展抗休克、糾正貧血及抗感染治療，則搶救成功率高達100%。為此，產(chǎn)后2h內(nèi)對護理人員要求較高，特別為臨床高危妊娠孕婦，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、多胎妊娠密切觀察。

產(chǎn)后每20min，護理人員針對高危產(chǎn)婦開展子宮底按摩，合理應(yīng)用宮縮劑并刺激子宮收縮，以達到止血效果。產(chǎn)后出血治療上，宮縮劑作為常見藥物，若使用過程中劑量超過40U仍然未改善患者子宮收縮狀況，此時及時選擇欣母沛，作為新型前列腺素典型代表，可有效刺激子宮平滑肌收縮能力，降低產(chǎn)后出血量。針對已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦，需循證以下幾點搶救原則：1.建立多條靜脈通路并恢復(fù)有效血容量；2.完善各項生命體征監(jiān)測，及時開展失血性休克護理措施開展并挽救患者生命安全；3.及時分析引起失血性休克原因，采取針對性止血措施；4.院內(nèi)搶救對接并提升救治效果。當前研究指出，宮縮乏力作為臨床最為常見產(chǎn)后出血原因，且多見于產(chǎn)后2h內(nèi)，此時予以宮縮藥物干預(yù)，并配合常規(guī)止血措施干預(yù)，監(jiān)測生命體征等，可最大程度提高搶救率，改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3．高危并發(fā)癥護理

因短時間內(nèi)大量失血后，產(chǎn)后分娩后極易引起失血性休克，此時護理人員關(guān)注重點為密切監(jiān)測生命體征，包括惡心嘔吐、頭暈眩暈、臉色蒼白及反應(yīng)遲鈍等。孫春霞,白雪研究指出[9]，靜脈通路快速建立作為失血性休克搶救重要原則，及時擴充血容量改善休克癥狀。輸血期間，嚴格控制輸液速度及輸液量，避免內(nèi)環(huán)境紊亂。護理人員依據(jù)患者病情發(fā)展及臨床搶救原則，積極做好各項搶救工作開展，密切關(guān)注病情變化、陰道出血情況，做好臨床基礎(chǔ)護理、用藥護理、心理護理等，最大程度提升患者搶救效果[10]。彌散性血管內(nèi)凝血作為產(chǎn)婦危急重癥，但臨床發(fā)病率偏低，一旦發(fā)生產(chǎn)婦死亡率極高，要求做好相應(yīng)搶救工作實施，并配合臨床醫(yī)師監(jiān)測生命體征變化、陰道出血狀況，通過建立靜脈通路補充體液、氧氣吸入、保暖、會陰清潔等措施，通過實施精心護理，可改善預(yù)后，提高搶救成功率[11]。

4．產(chǎn)后出血的預(yù)防性護理

當前預(yù)防產(chǎn)后出血措施干預(yù)上，應(yīng)當從產(chǎn)前開展，產(chǎn)前2～3d及時實施目標性教育，以產(chǎn)后24h出血量＜500ml為核心并開展探討，明確產(chǎn)后出血高危因素，如流產(chǎn)病史、妊娠高血壓等[12]。及時發(fā)放、學習“產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)警評估”量表，強化風險防控意識，并開展護理干預(yù)措施演示，如子宮腹部按摩、穴位按摩等，提高護理配合程度并增強患者分娩效能感。宋殿芳,徐沖研究指出[13]，第三產(chǎn)程加強對產(chǎn)婦產(chǎn)程護理干預(yù)，可進一步預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。當?shù)谌a(chǎn)程時間＞10min，此時產(chǎn)婦產(chǎn)后出血概率會顯著增加，若第三產(chǎn)程時間＞20min，產(chǎn)后出血概率進一步提升。同時，部分專家針對第三產(chǎn)程預(yù)防性出血護理措施實施上予以總結(jié)：如預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、子宮按摩、應(yīng)用氨甲環(huán)酸及早期開展哺乳等[14]。當產(chǎn)后分娩完成后，除遵醫(yī)囑予以相應(yīng)宮縮藥物及抗炎藥物治療上，護理人員應(yīng)當配合子宮按摩，輕輕按摩產(chǎn)婦子宮底部，拇指置于子宮前壁，其余手指置于子宮后壁，通過節(jié)奏型按摩，直至子宮輪廓清晰、變硬。Dionne MD等研究指出[15]，安全性預(yù)見性護理應(yīng)用于32例高危產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，通過產(chǎn)前心理護理、健康知識宣教及產(chǎn)后預(yù)防性按摩子宮干預(yù)后，產(chǎn)后出血整體發(fā)生率低于常規(guī)護理產(chǎn)婦，進一步指出，臨床護理中通過開展預(yù)防性護理措施干預(yù)，可最大程度降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，對改善患者預(yù)后及保障患者健康具有重要臨床意義。

5．小結(jié)

宮縮乏力所致產(chǎn)后出血作為婦產(chǎn)科常見危急重癥，若早期不及時干預(yù)，臨床死亡率偏高，影響到婦產(chǎn)科整體醫(yī)療質(zhì)量。當前護理在產(chǎn)后出血危急重癥救治中發(fā)揮著顯著成效，對改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥率具有重要作用。隨著近些年來護理理念轉(zhuǎn)變，常規(guī)護理模式不適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展，預(yù)防性護理措施干預(yù)實施基于循證醫(yī)學角度上，從產(chǎn)前高危人群篩查、產(chǎn)前宣教及產(chǎn)時干預(yù)、產(chǎn)后防范等措施實施，進一步做好全局干預(yù)，最大程度降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。但當前產(chǎn)科護理人員工作繁忙，自身護理技術(shù)及預(yù)見性欠佳，如何針對產(chǎn)科護理人員開展合理有效培訓及干預(yù)，成為后續(xù)學者深入分析及探討重點內(nèi)容。