周明明

百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000

在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）中患者大多需要采取機(jī)械通氣治療，但是該種治療方法在提高患者搶救水平的同時，也導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率逐年上升[1]。有相關(guān)研究得出，RICU中氣管插管患者有大約9%-27%會發(fā)生VAP，病死率高達(dá)50%[2]。VAP的發(fā)生會延長患者住院時間，影響治療效果，提高病死率，因此需要引起臨床的廣泛重視，采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，最大程度減少VAP的發(fā)生[3]?；诖?，本文對RICU VAP的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展展開綜述，內(nèi)容如下。

1 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 患者因素

在VAP的發(fā)生因素中患者因素為首要因素，主要有：①年齡，年齡越大的患者患病的可能性越高，即使是同一類疾病，老年人感染VAP的概率高于年輕人；②性別，臨床有數(shù)據(jù)顯示，VAP在女性中的發(fā)病率較男性高15倍，可能與生理結(jié)構(gòu)不同有一定關(guān)系；③體位，臥床病人長期停留在仰臥體位，因此細(xì)菌易發(fā)生移位和停留頂置于呼吸道內(nèi)；④基礎(chǔ)疾病，VAP的發(fā)生與慢性呼吸系統(tǒng)疾病有一定關(guān)系，若是患者有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，VAP發(fā)生風(fēng)險也高于正?；颊叩?.5倍[4-5]。

1.2 治療時間長

RICU為多重耐藥菌的重災(zāi)區(qū)，因此患者在其中治療的時間越長，VAP的發(fā)生風(fēng)險便越大，同樣機(jī)械通氣治療的時間越長，VAP發(fā)生率也越高。有研究得出，每增加一天的機(jī)械通氣治療時間，VAP發(fā)生率便會增加1%-3%，若是機(jī)械通氣時間超過三個月，VAP發(fā)生率也會增加4倍多[6]。

1.3 呼吸機(jī)管路受到污染

在機(jī)械通氣治療過程中，若是呼吸機(jī)管路受到污染，也會導(dǎo)致VAP的發(fā)生，原因主要有：呼吸機(jī)管路容易受到細(xì)菌的污染，可以通過冷凝水對管路產(chǎn)生污染；在吸氣的過程中，呼吸機(jī)外部裝置中病原菌會隨著氣溶膠或者冷凝水進(jìn)入氣道中，引發(fā)肺部感染[7]。

1.4 未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

無菌操作不嚴(yán)格會導(dǎo)致細(xì)菌直接進(jìn)入呼吸道內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)VAP的發(fā)生。在人工氣道建立之后，可以讓氣道直接向外開放，導(dǎo)致氣道喪失正常的非特異性免疫以及過濾作用[8]。另外在治療和護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生交叉感染同樣也會引發(fā)VAP的發(fā)生。還有些侵入性操作會破壞機(jī)體的天然屏障，若是未能遵循無菌觀念，便會增加VAP發(fā)生的風(fēng)險[9]。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 預(yù)防和減少誤吸

機(jī)械通氣患者的體位對于誤吸和VAP的發(fā)生具有一定影響。有很多研究認(rèn)為處于平臥位的胃腸營養(yǎng)患者與半臥位相比胃液反流會增加，處于30-45°的半臥位會使胃液反流，減少細(xì)菌在口咽部定植，減少誤吸的發(fā)生，進(jìn)而降低VAP發(fā)生的風(fēng)險[10-11]。有研究得出，半坐臥位是一種有效預(yù)防VAP發(fā)生的措施[12]。對患者口咽部采用呋喃西林、口泰進(jìn)行反復(fù)清潔，進(jìn)而減少口咽部的細(xì)菌定植，能夠在一定程度預(yù)防VAP的發(fā)生。加強(qiáng)對分泌物的抽吸，避免患者吸入口咽部的分泌物，進(jìn)而預(yù)防口腔中的病原菌逆流而引發(fā)呼吸道感染[13]。

2.2 呼吸機(jī)管路管理

呼吸機(jī)的管路是細(xì)菌定植的重要場所，同一位患者使用的呼吸機(jī)不宜更換的太頻繁，臨床有學(xué)者主張每隔七天更換一次呼吸機(jī)管路，能夠有效減少VAP的發(fā)生[14]。不同患者使用的霧化器、呼吸機(jī)管道均要進(jìn)行有效的消毒和滅菌，預(yù)防交叉感染情況發(fā)生。另外呼吸機(jī)管道中的冷凝水要及時倒掉，冷凝液的收集瓶要放置在管路的最低位置，避免出現(xiàn)倒流誤吸的情況發(fā)生[15]。對于呼吸機(jī)的傳感器、空氣過濾器、呼吸囊、氣體濾過管道均要定期更換，加強(qiáng)對呼吸機(jī)管路的消毒，減短機(jī)械通氣時間。

2.3 氣道濕化

使用0.45%的鹽水或者無菌蒸餾水對氣道進(jìn)行間斷性的濕化，將近端氣道的溫度調(diào)節(jié)為32-35℃，將氣體濕度調(diào)節(jié)至60-70%，用以維持纖毛運(yùn)動的生理需求[16]。熱濕交換器的使用能夠收集和保留患者呼出氣體中的熱量和水分，以濕化和溫?zé)嵛氲臍怏w，確保氣道得到適當(dāng)、有效的濕化，而管道本身的干燥也能夠有效預(yù)防冷凝水倒流引發(fā)的污染[17]。

2.4 合理使用機(jī)械通氣

最大程度縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣的時間，盡早的拔管或者早期進(jìn)行氣管切開，應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫進(jìn)行過渡，呼吸過濾囊的應(yīng)用等均是有效預(yù)防VAP的措施之一。有研究也得出使用呼吸機(jī)超過七天的患者，早期行氣管切開比氣管插管更能減少VAP的發(fā)生[18]。

2.5 合理應(yīng)用抗生素

在患者積極對癥治療的基礎(chǔ)上還要注意加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療和護(hù)理，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體的免疫力。合理遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防多重耐藥菌和獲得性感染的傳播。對多重耐藥菌感染和定植者要進(jìn)行隔離，及時切斷傳播途徑，動態(tài)監(jiān)測細(xì)菌的耐藥性，實(shí)時掌握細(xì)菌的耐藥趨勢[19]。

2.6 保持呼吸道通暢

使用呼吸道濕化、按需吸痰等方法維持機(jī)體呼吸道的通暢，有助于維持機(jī)械通氣的效果。國外一般使用變換體位、霧化吸入藥物、使用振動器等方法為患者排痰，我國最常使用的方法是三步排痰法，第一步為吸，通過霧化吸入稀釋和溶解干燥的痰液；第二步為打，給予患者翻身叩背，使得附著在支氣管壁、肺泡周圍的痰液松動和脫落，更容易被排出；第三步為吸，按需吸痰，在吸痰之前首先加大吸氧的濃度，甚至還可以使用純氧，盡量減少吸痰的次數(shù)，進(jìn)而減輕對患者產(chǎn)生的機(jī)械性刺激，從而降低VAP發(fā)生的風(fēng)險[20-21]。

2.7 環(huán)境管理

RICU中要嚴(yán)格對環(huán)境進(jìn)行管理，嚴(yán)格制定探視制度，減少探視次數(shù)。病房內(nèi)要定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新和濕潤。另外對于RICU中的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院要定期對其進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，促使其嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌觀念和手衛(wèi)生，減少交叉感染的發(fā)生，同時勤洗手也是預(yù)防VAP最有效和最簡單的方法[22]。

3 結(jié)語

VAP是RICU中接受機(jī)械通氣治療患者最常發(fā)生也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率比較高，不利于患者的治療和康復(fù)，進(jìn)一步延長住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用，因此如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生在臨床受到越來越高的重視。VAP的發(fā)生受到多種因素的影響，因此對于VAP的預(yù)防也是要多方面進(jìn)行考慮。護(hù)理是降低VAP發(fā)生率中的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，有效的護(hù)理干預(yù)措施同時也是預(yù)防VAP的重要途徑，從環(huán)境、體位、呼吸機(jī)管路、抗生素的使用等多方面進(jìn)行護(hù)理，對于縮短機(jī)械通氣時間和住院時間、減少醫(yī)療費(fèi)用、降低病死率有重要臨床意義。