郭星榮 張云野 韋華

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

目前在我國需要醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村人口占到全國人口的2/3，而長期服務(wù)于基層的衛(wèi)生技術(shù)人員僅占所有衛(wèi)生技術(shù)人員的1/3[1]。為此，2010年國家頒布了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》，目的在于每年為中西部省份免費培養(yǎng)5000名從事全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀衛(wèi)生人才[2]，即民族地區(qū)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)農(nóng)村訂單定向生（簡稱訂單定向生），是國家為醫(yī)療條件相對落后的西部地區(qū)地區(qū)尤其是西部偏遠鄉(xiāng)村地區(qū)老百姓解決看病難、看病貴等醫(yī)療問題提供有力的保障措施之一。內(nèi)分秘科疾病涵蓋基層醫(yī)生需要掌握的慢性常見病、多發(fā)病如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等基本病種，專業(yè)性強，而訂單定向生在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間較短（2個月）， 這增加了臨床教學(xué)的難度。傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture based learning，LBL）已不能適應(yīng)當(dāng)前的教學(xué)發(fā)展和學(xué)生對于知識的掌握要求。因此，如何創(chuàng)新性地提高訂單定向生臨床實踐效果，值得臨床帶教老師的深思。本研究觀察 Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床演練評估）和微格教學(xué)法在訂單定向生臨床帶教中的使用效果。

一、方法

（一）教學(xué)對象和教學(xué)分組

以2021年2月—2022年4月期間在內(nèi)分泌科臨床輪轉(zhuǎn)的2020級、2021級訂單定向生為研究對象共67名，按隨機化原則，分為兩組，實驗組38人，對照組29人。實驗組采用 Mini-CEX和微格教學(xué)法，對照組采用 LBL教學(xué)法，臨床輪轉(zhuǎn)2個月出科時，綜合評價教學(xué)效果。

（二）具體實施方法

教學(xué)方法：所有訂單定向生入科后統(tǒng)一進行入科教育，然后分配給具有住培醫(yī)師帶教資質(zhì)老師進行帶教，實驗組采用Mini-CEX和微格帶教法，對照組采用LBL帶教法。

LBL：以帶教老師為主導(dǎo)，做臨床理論知識和床邊疾病診療解說或臨床技能指導(dǎo)[3-4]。

Mini-CEX：參照標準化量表進行帶教及考核（量表主要包括7個方面評價:醫(yī)生問診技巧、咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、體格檢查技巧、臨床判斷能力、綜合素質(zhì)、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)），具體實施前帶教老師對實驗組對象進行集中培訓(xùn)，將Mini-CEX各個評分項目進行講解，做到對Mini-CEX打分標準的一致性。授課前帶教老師給訂單定向生介紹Mini-CEX 教學(xué)法的歷史，在國內(nèi)外開展的情況及發(fā)展，充分調(diào)動訂單定向生的自主積極性和學(xué)習(xí)興趣，講解Mini-CEX教學(xué)對訂單定向生的要求：（1）問診技巧：營造和諧寬松的環(huán)境，從禮節(jié)性交談開始；分系統(tǒng)詢問癥狀，避免雜亂無章造成患者的信任度下降；使用通俗的語言代替醫(yī)學(xué)術(shù)語，但書寫病例文書時需要轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)術(shù)語；詢問婚育史、月經(jīng)史、性生活史等敏感及涉及病人隱私相關(guān)病史時，先解釋詢問該項目的醫(yī)學(xué)必要性，以免患者及家屬誤解或緊張。（2）體格檢查技巧：按照一定順序，有生命體征及心肺腹和所患疾病相關(guān)的重點體格檢查和內(nèi)分泌?？茩z查。（3）臨床判斷能力：通過病史采集、體格檢查、醫(yī)囑開立和首次病程記錄書學(xué)判斷；咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、臨床判斷能力、綜合素質(zhì)、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)等能力通過整個考核過程綜合判斷。

表2 兩組主觀帶教效果比較

微格教學(xué)法：病史采集及體格檢查臨床教學(xué)環(huán)節(jié)融入微格教學(xué)法，具體實施步驟如下：①授課前準備：由帶教老師提前督促訂單定向生復(fù)習(xí)病史采集、體格檢查相關(guān)理論知識，內(nèi)容包括病史采集項目、技巧等，告知接下來微格教學(xué)的具體步驟、注意事項及評價方法；②授課過程：第一，5個訂單定向生和一個帶教老師組成一個微格教學(xué)小組，進行病人就醫(yī)情景模擬演練，A扮演病人，B扮演醫(yī)生，病史問診結(jié)束后，先由B自我總結(jié)和評價自己的實際操作情況，C就著病史采集評分標準評價B的病史采集情況，D評價和反饋溝通技巧等全科醫(yī)學(xué)理念意識情況，E使用手機錄像。第二，帶教老師點評和總結(jié)。第三，課后訂單定向生反復(fù)觀看錄像回放和討論匯總意見，直觀地了解自己的操作過程，不斷地總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進。

二、教學(xué)效果評價

（一）成績考核

出科考核：（1）理論知識考核：采用醫(yī)視界系統(tǒng)閉卷考試，兩組使用同一份試卷，滿分150分。（2）技能考核：隨機選取一位新入院患者進行現(xiàn)場技能考核，在規(guī)定時間內(nèi)完成考核項目（病史問診、?？撇轶w、書寫一份完整的首次病程記錄），技能考核由兩位帶教醫(yī)師分別評分，取平均分計入成績，滿分100分。

（二）問卷調(diào)查

通過問卷的形式分別就提高“技能操作掌握程度”“師生互動狀態(tài)”“培訓(xùn)參與度”“培訓(xùn)整體滿意度”四個方面對訂單定向生進行調(diào)查。

三、統(tǒng)計方法

運用STATA15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以“均數(shù)±標準差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、結(jié)果

（一）兩組成績考核的比較

實驗組理論知識成績、臨床技能成績高于對照組（P＜0.001）。（見表 1）。

表1 兩組成績考核的比較（分，x±s）

五、討論

臨床輪轉(zhuǎn)是訂單定向生成為合格住院醫(yī)師的主要環(huán)節(jié)，通過直接診療病人，使臨床理論用于實踐，通過實踐掌握常見病、多發(fā)病的診治，為日后獨立為基層老百姓診治打下堅實基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的LBL通過傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)過程中，教師是主體，講授與實踐相結(jié)合，這一方式盡管能夠在一定程度上加深對臨床知識的記憶力及操作能力，但提高程度非常有限[5]。因此,我們基于長期LBL教學(xué)存在的缺陷，創(chuàng)新性的使用Mini-CEX融入微格教學(xué)在民族地區(qū)農(nóng)村訂單定向生與全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組出科理論采集和技能采集均明顯高于對照組，觀察組的訂單定向生在培訓(xùn)過程的方式方法、技能操作掌握程度、師生互動狀態(tài)、參與度及整體滿意度方面，均高于對照組。微格教學(xué)法，能充分利用媒體信息及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將住院醫(yī)師的訓(xùn)練全程錄制下來，對訓(xùn)練過程中的不足進行實時和課后自行觀看等循環(huán)的反饋，針對性做出整改措施[6]，臨床實踐說明，微格教學(xué)法在臨床其他?？频慕虒W(xué)中具有積極作用［7－9］。Mini-CEX是在微格教學(xué)的基礎(chǔ)上進一步使用客觀的評分標準量化和測評評估實踐的效果， Mini-CEX 是目前比較全新和主流的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，臨床帶教老師在病人床旁直接觀察學(xué)習(xí)者診療行為，針對學(xué)習(xí)中的實際表現(xiàn)，立即給予反饋，并使用七種項目標準化量表給予評價，是一種兼具教學(xué)過程與評估教學(xué)效果的先進教學(xué)工具。這種教學(xué)方法進一步強化學(xué)生自主學(xué)習(xí)的驅(qū)動力，進一步明確了“以學(xué)生為中心”的教育理念。Mini-CEX和微格教學(xué)法，可以讓學(xué)習(xí)者直接把書本上的臨床理論知識靈活地運用于診治患者的實踐中，切實做到理論聯(lián)系實際。同時，使用標準化量表逐項打分與分析，可以做到對每個學(xué)生薄弱環(huán)節(jié)的掌握，結(jié)合發(fā)現(xiàn)問題帶教老師進行針對性的輔導(dǎo)和授課，從而達到有效提高實習(xí)效率。訂單定向生通過培訓(xùn)時的演練和課后觀看視頻反復(fù)強化，能不斷發(fā)現(xiàn)問題、糾正錯誤、解決問題，微格教學(xué)時，小組成員之間相互配合，鍛煉大家的協(xié)助能力。最終，住院醫(yī)師能形成學(xué)習(xí)的驅(qū)動力、提高學(xué)習(xí)的積極性。雖然Mini-CEX 教學(xué)法早已用于國內(nèi)外的多個課程教學(xué)中[10-11]，效果佳，但是在各個學(xué)科運用初期還是會碰到一些不適應(yīng)，表現(xiàn)訂單定向生在直接面臨床患者時表現(xiàn)出手足無措、緊張焦慮、忘詞（原本熟悉掌握的問診內(nèi)容等），導(dǎo)致無從問起，無重點問診等，不懂舉一反三[12-13]。另外，內(nèi)分泌激素作用全身，影響全身系統(tǒng)，教學(xué)存在交叉學(xué)科的問題尤為突出，這個特點更要求住院醫(yī)師學(xué)會把所學(xué)知識融會貫通，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)已經(jīng)無法滿足教學(xué)的要求，這就要求我們尋找新的教學(xué)方法，研究表明，Mini-CEX 教學(xué)法在很多專業(yè)使用效果佳，Mini-CEX 教學(xué)法使訂單生構(gòu)建寬厚靈活的基礎(chǔ)知識體系，發(fā)展行之有效的解決臨床實際問題的能力，發(fā)展自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的技能，成為彼此有效的溝通者和合作者，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的內(nèi)部驅(qū)動力。Mini-CEX教學(xué)法把學(xué)習(xí)設(shè)置到有意義的、復(fù)雜多變實際病人接診場景中，帶教老師可以通過觀察訂單生接診能力與溝通能力、臨床診治、人文關(guān)懷醫(yī)學(xué)素質(zhì)、整體表現(xiàn)等方面的能力，評價訂單生實際接診流程和反饋機制來學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，并形成規(guī)范的接診流程和縝密的臨床思維能力。通過Mini-CEX教學(xué)法，提高了學(xué)生自我學(xué)習(xí)的驅(qū)動能力，對學(xué)習(xí)內(nèi)容良好的掌控能力，充分體現(xiàn)Mini-CEX教學(xué)法的特點和優(yōu)勢。而且Mini-CEX教學(xué)法緊密結(jié)合住院醫(yī)師核心能力培養(yǎng)的要求，知識目標、技能目標、人文素質(zhì)培養(yǎng)等教學(xué)內(nèi)容涵蓋臨床各個方面，不受時間、空間的限制[14]，可以說順應(yīng)新時代學(xué)習(xí)的需求。

本研究的不足之處在于研究樣本需要進一步增加，我們會在今后的臨床帶教中不斷增加樣本量，進一步驗證其效果，同時會在內(nèi)分泌OGTT、ITT、內(nèi)分泌激素測定等常見的需要訂單定向生掌握內(nèi)分泌功能試驗技能操作中推廣使用Mini-CEX融入微格教學(xué)法，并希望能夠在內(nèi)科各個亞?？浦凶鳛槭痉逗屯菩?。

【相關(guān)鏈接】

右江民族醫(yī)學(xué)院（Youjiang Medical University For Nationalities）簡稱“右醫(yī)”，是廣西壯族自治區(qū)直屬的全日制普通本科院校，位于廣西壯族自治區(qū)百色市，是“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”入選高校。

右江民族醫(yī)學(xué)院前身是成立于1958年的百色醫(yī)學(xué)專科學(xué)校。1978年，學(xué)校升格為本科醫(yī)學(xué)院校，更名為右江民族醫(yī)學(xué)院。2013年，學(xué)校獲碩士學(xué)位授予權(quán)。

截至2021年11月，學(xué)校占地面積106.55萬平方米，擁有3個一級學(xué)科碩士學(xué)位授權(quán)點；有專任教師934人，全日制學(xué)生15199人；設(shè)13個二級學(xué)院，開設(shè)30個全日制普通本、?？茖I(yè)及專業(yè)方向。