我國(guó)建立了世界上最龐大的醫(yī)療保障網(wǎng)，如何保證這一體系有效、可及、高質(zhì)量發(fā)展，并真正惠及群眾，防范醫(yī)保基金的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，將是長(zhǎng)期而有挑戰(zhàn)的工作。保障基金安全除了健全醫(yī)保法律體系之外，引入信用體系亦是醫(yī)保治理的有效方法之一。近年來(lái)，各地方醫(yī)保改革蹄疾步穩(wěn)，不斷創(chuàng)新醫(yī)保領(lǐng)域信用監(jiān)管形式，老百姓們見(jiàn)證了從“群眾多跑腿”到“數(shù)據(jù)多跑路”的轉(zhuǎn)變、從打通“最后一公里”到延伸至“最后一米”的不懈追求，醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代答卷穩(wěn)穩(wěn)兜住了他們的健康與幸福。

湘醫(yī)保平臺(tái)助力打擊欺詐騙保 構(gòu)筑誠(chéng)信醫(yī)保良好環(huán)境

三年在同一家醫(yī)院住院多次、醫(yī)保報(bào)銷總金額高達(dá)14.7萬(wàn)余元……近日，湖南省長(zhǎng)沙市望城區(qū)的秦先生在“湘醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保消費(fèi)記錄后，疑惑不已。

據(jù)了解，秦先生在學(xué)習(xí)使用湘醫(yī)保公眾號(hào)的過(guò)程中，通過(guò)“湘醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”的“登錄平臺(tái)”進(jìn)入了“消費(fèi)記錄查詢”模塊。隨后，他發(fā)現(xiàn)自己在2014年～2017年在某醫(yī)院住院信息竟然有13次，而醫(yī)保報(bào)銷總金額高達(dá)14.7萬(wàn)余元，這與他本人的實(shí)際住院信息嚴(yán)重不符。

幾番思索后，秦先生撥打望城區(qū)醫(yī)保局的投訴舉報(bào)電話。這通電話舉報(bào)不僅挽回了醫(yī)?；鸬膿p失，更讓欺詐騙保者得到了應(yīng)有的懲罰。此外，讓秦先生十分驚喜的是，他還因此意外地獲得了一筆獎(jiǎng)金。

經(jīng)核查，秦先生舉報(bào)的騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為屬實(shí)，查實(shí)違法違規(guī)金額136465.4 元。根據(jù)《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》第三章第十二條，按5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額為6823元。

在領(lǐng)獎(jiǎng)現(xiàn)場(chǎng)，秦先生表示，這次舉報(bào)既澄清了他住院的真實(shí)情況，而且還有豐厚的獎(jiǎng)勵(lì)金，以后會(huì)繼續(xù)當(dāng)好醫(yī)保政策宣傳員、醫(yī)?；鸨O(jiān)督員，維護(hù)醫(yī)?；鸬墓秸x。

“‘湘醫(yī)保公眾服務(wù)平臺(tái)’新增‘消費(fèi)記錄查詢’模塊的初心是為了方便老百姓查看自己的醫(yī)保待遇享受情況，也是為了提升打擊欺詐騙保的日?；?，希望大家一起通過(guò)這樣方便的形式守護(hù)好救命錢(qián)?！焙鲜♂t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

依托醫(yī)保信用 全面筑牢民生醫(yī)療保障體系

今年以來(lái)，甘肅省蘭州市創(chuàng)新醫(yī)保信用工作思路，加快構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新貫穿事前事中事后的全鏈條監(jiān)管流程，為全市社會(huì)信用體系建設(shè)注入新活力。

一是統(tǒng)籌規(guī)劃，完善制度建設(shè)。建立健全“1+N”政策體系，制定印發(fā)《蘭州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，修訂完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師、參保人、參保單位六類信用主體《信用管理實(shí)施細(xì)則》，持續(xù)完善相關(guān)主體在信用管理實(shí)施過(guò)程中的具體應(yīng)用場(chǎng)景和措施，著力構(gòu)建以《蘭州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》為總綱，各信用主體管理實(shí)施細(xì)則為分支的“1+N”政策體系，將信用承諾、信息歸集、信用評(píng)價(jià)、信息公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等納入全鏈條閉環(huán)式信用管理，為進(jìn)一步強(qiáng)化信用分級(jí)分類監(jiān)管提供了制度保障。

二是夯實(shí)基礎(chǔ)，確?？茖W(xué)有效。為確保醫(yī)療保障信用體系建設(shè)落到實(shí)處，蘭州市以信用信息管理系統(tǒng)為載體，建立“多主體、全方位、本地化”的醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)指標(biāo)體系開(kāi)展試評(píng)價(jià)工作，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)及時(shí)修訂評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，真正做到“線上能評(píng)價(jià)、線下能落地”，確保評(píng)價(jià)有依據(jù)、措施有保障。

三是線上運(yùn)行，提升監(jiān)管效率。探索建設(shè)蘭州市醫(yī)療保障信息化平臺(tái)，開(kāi)發(fā)建設(shè)六類主體信息采集、信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、信用評(píng)分、信用申訴與信用修復(fù)等模塊，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，持續(xù)提高基金監(jiān)管效能，不斷優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管主體信用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能，扎實(shí)推進(jìn)系統(tǒng)集成應(yīng)用，著力打通醫(yī)?；鸨O(jiān)管最后一公里。

四是評(píng)以致用，充分應(yīng)用結(jié)果。建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師、參保人、參保單位六類主體評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將日常管理與信用評(píng)價(jià)結(jié)果深度融合，在醫(yī)保協(xié)議領(lǐng)域開(kāi)展信用分級(jí)分類監(jiān)管，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整協(xié)議內(nèi)容和協(xié)議狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整受評(píng)機(jī)構(gòu)基金撥付進(jìn)度，適時(shí)調(diào)整檢查稽核頻次頻率。同時(shí)，將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入必要條件，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保藥師服務(wù)行為。

五是夯實(shí)基礎(chǔ)，探索拓展應(yīng)用。探索制定《蘭州市醫(yī)保信用監(jiān)管獎(jiǎng)懲應(yīng)用機(jī)制》，建立以信用管理為基礎(chǔ)，智能監(jiān)控和監(jiān)督檢查為主要監(jiān)管手段的“三位一體”綜合監(jiān)管機(jī)制，以信用風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向優(yōu)化配置監(jiān)管資源，提升監(jiān)管精準(zhǔn)性和有效性。同時(shí)，積極探索“信易+醫(yī)?！眻?chǎng)景應(yīng)用，著力推進(jìn)“醫(yī)保貸”落地實(shí)施。截至目前，已完成“醫(yī)保貸”300余萬(wàn)元。

創(chuàng)新信用就醫(yī)便民工程 解決就醫(yī)付費(fèi)難題

近年來(lái)，云南省昆明市醫(yī)療保障局厚植民生、創(chuàng)新致遠(yuǎn)，立足于更大格局謀劃制度建設(shè)，在民生福祉領(lǐng)域精耕細(xì)作，創(chuàng)新醫(yī)保改革之舉，探索民生保障之路，多項(xiàng)醫(yī)保改革措施被納入國(guó)家試點(diǎn)、成為示范，為全國(guó)醫(yī)保改革創(chuàng)新工作貢獻(xiàn)了昆明力量。

聚焦門(mén)診就醫(yī)場(chǎng)景繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)的民生痛點(diǎn)，創(chuàng)新引入“信用+醫(yī)?！本€上支付新型服務(wù)體系，重塑診療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及醫(yī)療付費(fèi)流程，有效提高群眾就醫(yī)繳費(fèi)便利性，有效分流排隊(duì)繳費(fèi)降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)解決臨時(shí)小額醫(yī)療資金可負(fù)擔(dān)性的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“先看病后付費(fèi)”的目標(biāo)。作為2022年度“十件惠民實(shí)事”之一，全年將在全市20家醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)情景落地，為10萬(wàn)名醫(yī)保參保人提供信用就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

同時(shí)，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，扎實(shí)推進(jìn)專項(xiàng)治理，建立常態(tài)化自查自糾機(jī)制?；鸨O(jiān)管工作取得階段性成果。2021年度昆明市綜合指標(biāo)排名全省第一，同時(shí)6個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)排名榮獲3項(xiàng)第一。截至2022年9月，昆明市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)共管轄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4772家，昆明市醫(yī)保部門(mén)共檢查3751家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)保基金4708.84萬(wàn)元。

此外，全面執(zhí)行各級(jí)各類集采醫(yī)藥產(chǎn)品在昆明落地，目前共涉及藥品347個(gè)品種、醫(yī)用耗材29類。其中藥品價(jià)格平均降幅達(dá)到67.7%，耗材價(jià)格平均降幅達(dá)到52.98%，最高降幅達(dá)到97%。切實(shí)保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。目前，云南省醫(yī)保局已批準(zhǔn)昆明市以“帶量聯(lián)動(dòng)”形式牽頭開(kāi)展州市聯(lián)盟化學(xué)藥品集中帶量采購(gòu)工作，中選藥品結(jié)果在全省適用，將進(jìn)一步體現(xiàn)省會(huì)城市的引領(lǐng)作用，穩(wěn)步擴(kuò)大全市參保群眾受益面，讓醫(yī)保改革紅利更多更好惠及群眾，助力昆明社會(huì)經(jīng)濟(jì)和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

醫(yī)保開(kāi)展參保人住院就醫(yī)信用無(wú)感支付

“廣州市醫(yī)保參保人可以在我院使用就醫(yī)信用無(wú)感支付，住院的押金費(fèi)用可從信用額度中直接扣除。后續(xù)出院結(jié)算時(shí)也可使用信用就醫(yī)額度支付。”近日，在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，工作人員指引廣州醫(yī)保參保群眾體驗(yàn)住院就醫(yī)信用無(wú)感支付服務(wù)。

據(jù)悉，7月份廣州正式開(kāi)展住院就醫(yī)信用無(wú)感支付服務(wù)試點(diǎn)，屬全國(guó)首創(chuàng)。

據(jù)了解，2021年廣州已啟動(dòng)醫(yī)保參保人門(mén)診待遇就醫(yī)信用無(wú)感支付試點(diǎn)工作，此次將業(yè)務(wù)范圍拓展至住院業(yè)務(wù)。廣州市醫(yī)保部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)保參保人住院就醫(yī)無(wú)感支付有三大惠民亮點(diǎn)。

“首先，‘智慧醫(yī)保’住院便民服務(wù)是全國(guó)首創(chuàng)。”負(fù)責(zé)人介紹，住院就醫(yī)信用無(wú)感支付是廣州市醫(yī)保部門(mén)在推進(jìn)“智慧醫(yī)保”服務(wù)的最新便民成果，將就醫(yī)信用無(wú)感支付應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)大至住院業(yè)務(wù)。據(jù)悉，廣州是國(guó)內(nèi)首個(gè)推出醫(yī)保住院業(yè)務(wù)信用就醫(yī)無(wú)感支付的城市，目前南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院服務(wù)已上線，其他試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將陸續(xù)上線服務(wù)。

其次，醫(yī)保參保人住院就醫(yī)無(wú)感支付有效緩解了就醫(yī)患者資金壓力。據(jù)介紹，符合申辦條件的醫(yī)保參保人開(kāi)通服務(wù)后，住院押金及醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)其信用就醫(yī)賬戶額度無(wú)感支付，信用額度及免息期（由服務(wù)銀行根據(jù)金融管理相關(guān)規(guī)定及申請(qǐng)人信用資質(zhì)進(jìn)行核定）幫助患者緩解了住院押金和自付醫(yī)療費(fèi)用的墊資壓力。

最后，該服務(wù)方便快捷，可通過(guò)遠(yuǎn)程操作幫助患者實(shí)現(xiàn)快速無(wú)感支付。參保人辦理入院登記后，醫(yī)院工作人員將直接從信用就醫(yī)賬戶中扣除額度作為住院押金，出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院工作人員將自動(dòng)發(fā)起結(jié)算，交易明細(xì)可通過(guò)“云閃付”App查詢，參保人無(wú)需任何現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)繳費(fèi)或人工操作，方便快捷。

“三抓”推動(dòng)醫(yī)保信用監(jiān)管工作

安徽省蕪湖市醫(yī)保局積極推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)工作，主動(dòng)適應(yīng)新形勢(shì)、新要求，真抓實(shí)干，通過(guò)對(duì)監(jiān)管對(duì)象實(shí)施信用等級(jí)評(píng)價(jià)有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管工作顯成效。

一是抓學(xué)習(xí)，提升監(jiān)管水平。編印醫(yī)?；鸨O(jiān)管和信用等級(jí)評(píng)價(jià)相關(guān)材料，分發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)保從業(yè)工作人員守信思維，營(yíng)造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境。

二是抓培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為。積極參加國(guó)家局、省局舉辦的醫(yī)保飛行檢查視頻會(huì)議等專場(chǎng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并結(jié)合工作實(shí)際，制定培訓(xùn)計(jì)劃、細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，采取業(yè)務(wù)骨干領(lǐng)學(xué)的方式，幫助全體工作人員準(zhǔn)確把握新規(guī)定、新要求，為今后信用監(jiān)管工作開(kāi)展打下基礎(chǔ)。

三是抓宣傳，夯實(shí)信用監(jiān)管。組織開(kāi)展“門(mén)診慢性病醫(yī)保監(jiān)管”專題座談，不斷延伸、拓展宣傳工作觸角，梳理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)照信用等級(jí)評(píng)價(jià)，要求嚴(yán)格遵守醫(yī)保管理制度，努力營(yíng)造不敢騙、不想騙、不能騙社會(huì)共治良好氛圍。

以信用評(píng)價(jià)助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效

自2019年深圳正式成為首批國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市以來(lái)，深圳市堅(jiān)持改革創(chuàng)新、先行示范，逐步構(gòu)建起以信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)監(jiān)管對(duì)象信用管理全覆蓋，試點(diǎn)工作取得明顯成效。

據(jù)了解，深圳堅(jiān)持改革與立法相銜接，以立法鞏固改革成果，在全面總結(jié)原信用等級(jí)評(píng)定經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以部門(mén)規(guī)范性文件形式出臺(tái)《深圳市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》，為推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)提供堅(jiān)強(qiáng)法治保障。

在信息采集方面。深圳市醫(yī)保局以“聚集監(jiān)管、覆蓋全面、優(yōu)化選取、采集便捷”為原則，主要將醫(yī)保部門(mén)年度內(nèi)作出的行政處罰、協(xié)議處理信息作為評(píng)價(jià)內(nèi)容；并按照監(jiān)管對(duì)象違反醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章以及服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)、類型、程度，設(shè)置25條信用扣分標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)欺詐騙?！傲闳萑獭保瑢?duì)發(fā)生騙取醫(yī)?；鹦袨榈捻敻窨鄯?，信息采集方便、快捷。

值得注意的是，根據(jù)違法違規(guī)特點(diǎn)，深圳市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院、藥店、醫(yī)師、藥師、用人單位、參保人等六類監(jiān)管對(duì)象分類進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，充分考慮服務(wù)量差異，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作量細(xì)分為9個(gè)等次服務(wù)系數(shù)，評(píng)價(jià)分值與醫(yī)保服務(wù)人次形成有機(jī)關(guān)聯(lián)，使評(píng)價(jià)更加科學(xué)、客觀、公平。建立信用評(píng)價(jià)積分管理機(jī)制，根據(jù)信用評(píng)價(jià)分值分為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差等四個(gè)信用等級(jí)。

據(jù)介紹，深圳市醫(yī)保局創(chuàng)新設(shè)置信用評(píng)價(jià)加分項(xiàng)，探索醫(yī)保信用體系激勵(lì)新路徑，對(duì)舉報(bào)欺詐騙保、開(kāi)展視頻監(jiān)控就醫(yī)行為、開(kāi)展醫(yī)保管理創(chuàng)新性工作、連續(xù)2年無(wú)違規(guī)違約、積極參與專家評(píng)審活動(dòng)等給予鼓勵(lì)加分，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)最高可加信用分?jǐn)?shù)60分。目前實(shí)施效果明顯，近期深圳醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，相關(guān)機(jī)構(gòu)更積極派專家參與。

打造“信用醫(yī)保”服務(wù)新模式

近期，福建省泉州市醫(yī)保局和興業(yè)銀行泉州分行簽訂了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，在全省率先推出“泉州信用醫(yī)?！本€上個(gè)人授信服務(wù)。據(jù)了解，“泉州信用醫(yī)?！表?xiàng)目授信額度最低5000元、最高2萬(wàn)元，免息期50天，可用于本人及其親屬支付定點(diǎn)醫(yī)院診療費(fèi)用。即日起，該服務(wù)項(xiàng)目將先行在泉州市第一醫(yī)院落地實(shí)施。

“從‘先交錢(qián)’到‘先看病’，這并不只是簡(jiǎn)單的就醫(yī)流程的變化。聚焦解決群眾看病‘難’繳費(fèi)‘繁’的民生難題，我們創(chuàng)新推出了‘泉州信用醫(yī)?！?wù)新模式，不僅緩解參保人員的就醫(yī)成本和資金墊付經(jīng)濟(jì)壓力，也讓群眾在醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)少跑腿、不排隊(duì)、免操作等便捷服務(wù)?！比菔嗅t(yī)保局局長(zhǎng)李小玲介紹說(shuō)，接下來(lái)，泉州市醫(yī)保局將以凝聚誠(chéng)信力量、共建“信用醫(yī)?！睘橹骶€，全面推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域誠(chéng)信體系建設(shè)，將“泉州信用醫(yī)?！贝蛟斐蔀槿菔忻裆ぷ饕豁?xiàng)重要舉措，共促醫(yī)保改革“含金量”和“含心量”雙提升，以實(shí)實(shí)在在的改革紅利惠及全市七百多萬(wàn)參保群眾，為建設(shè)“海絲名城、智造強(qiáng)市、品質(zhì)泉州”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

一直以來(lái)，泉州市醫(yī)保局始終秉持“服務(wù)人民 保障健康”的宗旨，傳承弘揚(yáng)“晉江經(jīng)驗(yàn)”，探索醫(yī)療保障改革新實(shí)踐，先后推出了“全城通辦”“一窗受理”等一系列便民惠民舉措。今年，泉州市醫(yī)保局印發(fā)出臺(tái)了《泉州市基本醫(yī)保參保人信用管理暫行規(guī)定》，對(duì)參保人信用等級(jí)和“信用資格”作出明確。此次聯(lián)合興業(yè)銀行泉州分行推出的“泉州信用醫(yī)保”，是泉州市醫(yī)保部門(mén)將社會(huì)信用引入到醫(yī)療領(lǐng)域的創(chuàng)新實(shí)踐，也是踐行“為民辦實(shí)事”的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措。

啟動(dòng)儀式上，泉州市醫(yī)保局與市公安局、市檢察院還簽署了行刑銜接三方合作機(jī)制備忘錄，加大對(duì)欺詐騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為的打擊力度。

以“數(shù)字+信用”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全領(lǐng)域精準(zhǔn)監(jiān)管

在浙江省溫州市，醫(yī)保監(jiān)管人員需監(jiān)管百億級(jí)醫(yī)?；?、1300余家兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、4萬(wàn)余名醫(yī)藥從業(yè)人員、近800萬(wàn)參保對(duì)象。溫州市醫(yī)療保障局瞄準(zhǔn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，以數(shù)字力量筑起醫(yī)?；鸨O(jiān)管智慧防線，打造了“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用。9月1日，溫州“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用場(chǎng)景入圍浙江省信用數(shù)字化改革應(yīng)用場(chǎng)景觀摩會(huì)。

依托“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用，溫州市醫(yī)保局聚焦醫(yī)保醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保護(hù)士等醫(yī)療保障領(lǐng)域的9大主體和制度體系、指標(biāo)體系、采集體系等5大體系，并以1個(gè)醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管平臺(tái)串聯(lián)相關(guān)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)，開(kāi)始了探索前行之路。

為實(shí)現(xiàn)全領(lǐng)域醫(yī)保主體管理，醫(yī)保監(jiān)管人員首先通過(guò)數(shù)字平臺(tái)完成醫(yī)保主體的信用信息歸集。集中的信用數(shù)據(jù)可以直觀地看出9類主體的信用情況，他們將據(jù)此對(duì)9類主體進(jìn)行評(píng)價(jià)、定級(jí)。

為實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，醫(yī)保監(jiān)管人員初步構(gòu)建了行業(yè)內(nèi)分級(jí)分類監(jiān)管機(jī)制。對(duì)信用良好的主體給予正向激勵(lì)指標(biāo)，信用中等以下的主體將實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，并給予相應(yīng)懲戒。

以溫州某醫(yī)院骨科醫(yī)生王某為例，他的信用等級(jí)從優(yōu)秀降為良好后，他將失去十佳醫(yī)師參評(píng)資格，其日常費(fèi)用單據(jù)的審核比例也從10%提高到50%。

為全方位強(qiáng)化工作保障，“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用歸集的信用數(shù)據(jù)還將橫跨多個(gè)場(chǎng)景與部門(mén)。據(jù)悉，歸集的信用數(shù)據(jù)現(xiàn)已納入衛(wèi)健醫(yī)師職稱晉升考評(píng)體系、公安協(xié)同精準(zhǔn)打擊欺詐騙保等體系。

隨著“醫(yī)保信用數(shù)字監(jiān)管”應(yīng)用的推進(jìn)，成效逐漸顯現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自應(yīng)用上線以來(lái)，溫州市醫(yī)保局共追回違法違規(guī)費(fèi)用1.12億元，占2019年建局以來(lái)追回總費(fèi)用的58.33%；全市門(mén)診次均費(fèi)用增速較上年同期下降9%。

溫州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，接下來(lái)，該局將圍繞“監(jiān)管更有力、協(xié)同更有序、自律更有效”的目標(biāo)，持續(xù)迭代優(yōu)化，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程的綜合監(jiān)管、智能監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管。

“信用+醫(yī)?！?打造基金監(jiān)管新模式

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ藛T的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”，關(guān)系到人民群眾的切身利益。河南省安陽(yáng)市醫(yī)療保障局成立以來(lái)，自覺(jué)提高政治站位，主動(dòng)落實(shí)基金監(jiān)管、使用主體責(zé)任，運(yùn)用“信用+醫(yī)?！蹦Ｊ剑龘P(yáng)誠(chéng)信、懲戒失信，有效提高醫(yī)?；鸬陌踩_保全市醫(yī)療保障體系健康、可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。

一是強(qiáng)化制度保障。制定《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案》《安陽(yáng)市醫(yī)療保障信用管理辦法》等文件，配套實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整、協(xié)議管理、信用承諾、社會(huì)監(jiān)督員、雙隨機(jī)一公開(kāi)等5個(gè)制度，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)保信用體系建設(shè)工作全環(huán)節(jié)有章可循對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店等信用進(jìn)行年度評(píng)價(jià)。

二是強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。一是建立承諾制度，樹(shù)立自律意識(shí)。對(duì)醫(yī)保信用體系建設(shè)的參與主體實(shí)行信用承諾，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，同時(shí)簽訂“醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)”。目前，全市共有528定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、3502名醫(yī)保醫(yī)師向市醫(yī)保局遞交了誠(chéng)信承諾書(shū)。二是實(shí)施信用監(jiān)管，維護(hù)基金安全。制定《安陽(yáng)市醫(yī)療保障信用“黑名單”管理制度》，根據(jù)年終考核評(píng)價(jià)結(jié)果，將兩定機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師按自然年度考核，分別給予優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格四個(gè)等次信用等級(jí)。目前，市醫(yī)保局已將評(píng)價(jià)為A級(jí)的99家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、366家定點(diǎn)零售藥店列入紅名單管理，并推送至“信用中國(guó)(河南安陽(yáng)）”信用平臺(tái)。

三是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。充分發(fā)揮群眾智慧和力量參與醫(yī)保治理，制定了《引入社會(huì)力量參與監(jiān)管試點(diǎn)工作方案》，組建監(jiān)督員隊(duì)伍，聘任市人大代表、政協(xié)委員、教師、公安、律師等20名人士為醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，通過(guò)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員對(duì)有關(guān)法律、法規(guī)和政策的宣傳，對(duì)醫(yī)保行政單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)行醫(yī)保政策情況的監(jiān)督，加強(qiáng)信用體系規(guī)范建設(shè)，建立起“機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督”的信用自律模式，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用自律意識(shí)普遍增強(qiáng)。

四是強(qiáng)化聯(lián)合獎(jiǎng)懲。建立全市醫(yī)療保障領(lǐng)域監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，會(huì)同市衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管、發(fā)改、公安等，聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制的意見(jiàn)》，建立信息互通、線索移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制。去年疫情期間，針對(duì)市內(nèi)5家定點(diǎn)藥店散布虛假信息、哄抬物價(jià)等不法行為，依據(jù)《安陽(yáng)市醫(yī)療保障信用管理辦法》等規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲信用懲處，并依法責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、扣除服務(wù)質(zhì)量保證金處理，有效震懾了疫情期間哄抬物價(jià)、擾亂社會(huì)秩序、有礙疫情防控等行為。

強(qiáng)化基金監(jiān)管 助推“清廉醫(yī)保”建設(shè)

“你好，你們醫(yī)院這項(xiàng)收費(fèi)存在不合理情況，醫(yī)保不予支付！”“你好，你這傷情有第三方責(zé)任，按政策規(guī)定，醫(yī)保不能報(bào)銷?！边@是龍泉市醫(yī)療保障局每天需要面對(duì)和處理的場(chǎng)景。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，涉及每一個(gè)參保人員的切身利益。浙江省龍泉市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民為中心，繃緊基金安全這根弦，不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，織密監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，積極營(yíng)造“清廉醫(yī)?！狈諊龠M(jìn)龍泉市醫(yī)療保障事業(yè)健康、有序、穩(wěn)定發(fā)展。

自開(kāi)展“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)工作以來(lái)，龍泉市醫(yī)療保障局注重強(qiáng)化廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，認(rèn)真梳理各科室、各崗位、各人員的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并針對(duì)問(wèn)題認(rèn)真制定防控措施，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)將崗位和人員分為ABC三類歸檔監(jiān)督。同時(shí)，建立廉政談心談話常態(tài)化制度，組織干部參觀清廉文化基地，筑牢干部“清廉醫(yī)?！狈谰€。不斷完善內(nèi)控制度建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保權(quán)力相互制約，形成“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”的醫(yī)保制度體系。堅(jiān)持把基金監(jiān)管放到全局工作中進(jìn)行系統(tǒng)思考和謀劃，部署開(kāi)展“醫(yī)保紓困·攜手共富”年、“作風(fēng)提效、服務(wù)提質(zhì)”工作，將加強(qiáng)基金監(jiān)管、守好老百姓“救命錢(qián)”納入“兩年活動(dòng)”一同部署、一同落實(shí)，一同檢查。建立“網(wǎng)格化”監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)“區(qū)域定格、網(wǎng)格定人、人員定責(zé)”的方式，構(gòu)建“一崗雙責(zé)、責(zé)任到人、全面覆蓋”的網(wǎng)格化管理體系，將全市113家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為人民醫(yī)院醫(yī)共體、中醫(yī)院醫(yī)共體、民營(yíng)醫(yī)院診所及藥店三個(gè)網(wǎng)格，各網(wǎng)格員分別負(fù)責(zé)自己網(wǎng)格內(nèi)的智能網(wǎng)審、稽核、處理及各單位對(duì)接等工作。認(rèn)真開(kāi)展規(guī)范使用醫(yī)?；鹱圆樽约m和內(nèi)控稽核工作，有效追回違規(guī)費(fèi)用140余萬(wàn)元，并上交市級(jí)財(cái)政專戶，聯(lián)合相關(guān)部門(mén)，打好組合拳，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為。

與此同時(shí)，龍泉市醫(yī)療保障局注重強(qiáng)化宣傳教育，通過(guò)開(kāi)展“傳統(tǒng)媒體+新型媒體”宣傳的形式，借助龍泉電視臺(tái)、“掌上龍泉”“龍泉醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等平臺(tái)發(fā)布自制視頻、打擊欺詐騙保倡議書(shū)、公開(kāi)舉報(bào)電話、播放基金監(jiān)管宣傳短片、曝光欺詐騙保典型案例、守信承諾簽名活動(dòng)等，并通過(guò)制定欺詐騙保公益牌、發(fā)放宣傳資料、電子顯示屏滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語(yǔ)、開(kāi)班專題培訓(xùn)班、會(huì)議宣講、入戶走訪等多種途徑和形式，引導(dǎo)和鼓勵(lì)廣大群眾主動(dòng)參與打擊欺詐騙保行動(dòng)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管家喻戶曉、深入人心，全面奏響線上線下宣傳“交響曲”。

“下一步，我們將強(qiáng)化醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和宣傳力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)?；鹨?guī)范使用，切實(shí)維護(hù)群眾的合法權(quán)益，守好人民群眾的‘保命錢(qián)’?！饼埲嗅t(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)人說(shuō)。

“信易+醫(yī)?！笔刈“傩铡熬让X(qián)”

“醫(yī)療保障基金是人民群眾的‘救命錢(qián)’。只有各醫(yī)保行為主體，誠(chéng)實(shí)守信，醫(yī)保監(jiān)管才更有效率，醫(yī)?；鸩鸥斜Ｕ?。”這是河南省鄧州市醫(yī)保局在打造“信用醫(yī)?！惫ぷ髦?，向全市人民的承諾。

近期以來(lái)，為持續(xù)推進(jìn)全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信體系建設(shè)，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)知信、守信、用信意識(shí)，鄧州市醫(yī)療保障局嚴(yán)格貫徹落實(shí)上級(jí)文件精神，以構(gòu)建“信易+醫(yī)保”系列項(xiàng)目為載體、加大守信激勵(lì)、失信懲戒機(jī)制建設(shè)力度，積極營(yíng)造守信受益、信用有價(jià)的價(jià)值導(dǎo)向，努力打造“信用醫(yī)保”良好形象。

為確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用，鄧州市醫(yī)保局雙管齊下，既以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，同時(shí)通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管理念、制度、方式，開(kāi)展源頭治理，建立醫(yī)保信用管理體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，塑造醫(yī)保各行為主體的道德標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范，營(yíng)造守信光榮、失信可恥的社會(huì)氛圍。

首先，健全從業(yè)人員誠(chéng)信考核制度。根據(jù)信用體系建設(shè)總體方案的進(jìn)度要求，該局在“信易+醫(yī)?！斌w系建設(shè)中，制定了定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)院、參保群眾等信用主體的評(píng)價(jià)管理暫行辦法，將誠(chéng)信知識(shí)納入從業(yè)資格和任職資格考試范圍。通過(guò)誠(chéng)信考核制度，全面采集從業(yè)人員誠(chéng)信記錄，并依法接受社會(huì)公眾和各類市場(chǎng)主體查詢。

其次，加強(qiáng)參保人員誠(chéng)信教育。組織開(kāi)展對(duì)參保人員相關(guān)法律法規(guī)宣傳教育，提高廣大參保人員在參保過(guò)程中的道德約束，防止和抑制欺詐騙保等違法行為發(fā)生，維護(hù)正常的公共秩序和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)秩序。

最后，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息共享，提升監(jiān)管聯(lián)動(dòng)性。有機(jī)融合信用、協(xié)議、行政監(jiān)管等手段，針對(duì)不同信用主體開(kāi)展專項(xiàng)檢查“主題月”活動(dòng)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對(duì)涉及記分的信用主體堅(jiān)持“零容忍”，開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，落實(shí)懲戒措施，彰顯信用管理的影響力。進(jìn)一步強(qiáng)化與發(fā)改、公安、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)和單位聯(lián)系，加快推進(jìn)信用信息的互聯(lián)互通，落實(shí)聯(lián)合獎(jiǎng)懲措施，做好與社會(huì)信用體系的有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信用信息共享。

守信個(gè)人購(gòu)藥可享優(yōu)惠

“真沒(méi)想到，因?yàn)槭匦?，買(mǎi)藥還優(yōu)惠呢！我是AAA級(jí)，買(mǎi)藥打了8折?！苯眨易∩綎|省泰安市岱岳區(qū)魯商中心的劉先生高興地說(shuō)。這得益于泰安市岱岳區(qū)醫(yī)保局今年新出臺(tái)的“信易醫(yī)”守信激勵(lì)政策。

為進(jìn)一步激勵(lì)誠(chéng)信行為，推進(jìn)全區(qū)醫(yī)保信用誠(chéng)信體系建設(shè)，今年4月份，岱岳區(qū)醫(yī)保局出臺(tái)了《岱岳區(qū)信易+醫(yī)保守信激勵(lì)政策實(shí)施方案》。對(duì)守信個(gè)人實(shí)行信用等級(jí)與醫(yī)保服務(wù)綠色通道、購(gòu)藥優(yōu)惠掛鉤等激勵(lì)政策。在區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)置岱岳區(qū)守信主體醫(yī)保服務(wù)專窗，凡信用等級(jí)在AA級(jí)及以上的守信個(gè)人在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，憑個(gè)人信用等級(jí)享受綠色通道醫(yī)保專窗服務(wù)。信用等級(jí)為AAA級(jí)守信個(gè)人在岱岳區(qū)公布262家定點(diǎn)零售藥店均可享受藥價(jià)8折優(yōu)惠。

據(jù)了解，岱岳區(qū)還搭建區(qū)公共信用信息平臺(tái)，為全區(qū)60萬(wàn)常住人口建立信用檔案，進(jìn)行信息化管理，對(duì)信用評(píng)價(jià)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定期采集并更新有關(guān)信息和評(píng)分，確保信用評(píng)價(jià)及時(shí)準(zhǔn)確。

同時(shí)，深入挖掘政府和社會(huì)資源，聚焦重點(diǎn)民生領(lǐng)域，先后出臺(tái)了“信易游”“信易醫(yī)”“信易學(xué)”等25項(xiàng)守信激勵(lì)政策，讓守信居民充分享受信用紅利?！靶乓?醫(yī)?！笔匦偶?lì)政策，則是區(qū)醫(yī)保局為守信主體在醫(yī)保領(lǐng)域開(kāi)通的信用紅利。