徐梓碩，曲巍

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

從患者知情同意權(quán)演變過程來看，無論是西方國(guó)家還是東方國(guó)家，不管是中國(guó)法系還是英美法系，患者的知情同意權(quán)都已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可。[1]我國(guó)《民法典》第一千二百一十九條第一款，患者知情同意權(quán)的代理行使規(guī)定是由原《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條第一款轉(zhuǎn)換而來。從《侵權(quán)責(zé)任法》到《民法典》，條款發(fā)生了立法上的變動(dòng)，從原來的“不宜向患者說明”變化為“不能或者不宜向患者說明”，以及從“取得其書面同意”變化為“取得其明確同意”，這一變化有利于規(guī)范醫(yī)患關(guān)系，體現(xiàn)了以患者為中心的理念。[2]

一、患者知情同意權(quán)代為行使的時(shí)代內(nèi)涵

患者因未達(dá)到法定年齡或有疾病在身自身不具有同意能力，為了使患者權(quán)益不受侵害，有法律規(guī)定或患者自愿將有關(guān)醫(yī)療行為獲知的權(quán)利授予他人代為行使，并遵循有利于患者權(quán)益的原則對(duì)醫(yī)療人員提出的治療措施作出決定。

1.患者知情同意權(quán)代為行使問題的原因?；颊呔邆渫饽芰κ腔颊邔?shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的關(guān)鍵因素。如果患者是在缺乏同意能力時(shí)做出的決定，其會(huì)被視為無效的同意。若患者缺乏同意能力，則由患者的法定代理人或者委托代理人代為行使知情同意權(quán)。無論是未成年人還是成年人患者都有可能在一定情況下喪失同意能力，而這是發(fā)生代為行使的主要原因。此外，保護(hù)性醫(yī)療措施、強(qiáng)制性醫(yī)療措施都是影響患者知情同意權(quán)代為行使問題產(chǎn)生的原因。

第一，保護(hù)性醫(yī)療措施。當(dāng)患者生命受到威脅或身患絕癥之時(shí)，醫(yī)院需向患者隱瞞病情，以免患者得知后出現(xiàn)不配合治療的情況，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，不利于疾病的救治，違背了醫(yī)學(xué)本身的目的與義務(wù)。這種情況下，醫(yī)務(wù)人員可以選擇不將病情信息告知患者，就出現(xiàn)了患者知情同意權(quán)代為行使的行為。從相關(guān)案例可以得知，此項(xiàng)措施并不利于大多數(shù)絕癥患者的治療。保護(hù)性醫(yī)療措施看似侵犯了患者的權(quán)利，但實(shí)則是在人道主義與倫理主義方面對(duì)患者的負(fù)責(zé)，很多危急情況下患者家屬也希望醫(yī)生向患者隱瞞病情，以便于患者在身心愉快的情況下接受治療。此時(shí)患者與患者家屬、醫(yī)務(wù)人員之間對(duì)患者的知情同意出現(xiàn)了爭(zhēng)議，是造成患者知情同意權(quán)代為行使問題的原因之一。

第二，強(qiáng)制性醫(yī)療措施。強(qiáng)制醫(yī)療是指國(guó)家為了防止公共健康危機(jī)，采用強(qiáng)制手段醫(yī)治患者的疾病，目標(biāo)是治愈患者疾病、阻斷疾病傳播、維護(hù)大眾健康利益，具有公益性、強(qiáng)制性、非自愿性，涉及的病情有吸毒、性病、精神病、傳染性公共疾病等。還有在緊急狀態(tài)下的強(qiáng)制醫(yī)療，緊急狀態(tài)是一種法律狀態(tài)，是迫在眉睫的危險(xiǎn)情況達(dá)到了一定程度和范圍。我國(guó)在強(qiáng)制性醫(yī)療措施方面的規(guī)定還存在許多不足之處，如主體不清楚、權(quán)利責(zé)任不明確、執(zhí)行程序不規(guī)范以及其他具體規(guī)定不明確等。因此，強(qiáng)制性醫(yī)療措施的存在影響了患者知情同意權(quán)代為行使問題的行使范圍與行使方式，使患者、患者家屬及醫(yī)務(wù)人員容易混淆患者知情同意權(quán)代為行使的概念及條件。

2.患者知情同意權(quán)代為行使的條件。患者本人欠缺同意能力是知情同意權(quán)代為行使的最基本條件。正常情況下知情同意權(quán)應(yīng)由患者本人行使，這就要求患者具有同意能力，但是在某些情況下患者本人不具備識(shí)別能力，此時(shí)就應(yīng)按照法律規(guī)定由他人代為行使其權(quán)利?；颊弑救饲啡蓖饽芰χ饕幸韵氯N情形：

第一，患者為無民事行為能力人。其一，不滿8 周歲的未成年人由于心智沒有發(fā)育完全，對(duì)生活中出現(xiàn)的較為復(fù)雜的事物缺乏判斷能力，尤其像醫(yī)療信息這種專業(yè)性較強(qiáng)的概念，因此，需要由其法定代理人代為行使。其二，完全不能辨認(rèn)自己行為的成年人，如精神病人無法辨認(rèn)自己的行為，對(duì)自己的疾病所要采取的醫(yī)療措施沒有辦法清楚地認(rèn)識(shí)、沒有能力親自配合醫(yī)生的治療、無法充分地行使自身所享有的權(quán)利，患者的疾病如不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命健康。

第二，患者為限制民事行為能力人。對(duì)于限制民事行為能力的人，雖然隨著他們年齡的增長(zhǎng)心智會(huì)逐漸成熟，但是面臨侵害性醫(yī)療措施時(shí)仍無法依靠自己作出決定，此時(shí)需要由其法定代理人代為行使。這種情況下代為行使的產(chǎn)生要求依據(jù)具體情形，若限制民事行為能力人具有識(shí)別能力能夠自主作出決定，就無需其法定代理人代為行使。

第三，患者為完全民事行為能力人。對(duì)于完全民事行為能力人來說，已經(jīng)具備了識(shí)別能力，可以遵照自己的意愿對(duì)自己的醫(yī)療行為做出決定。在緊急情況下患者雖具有知情同意權(quán)，但是由于患者陷入深度昏迷，已經(jīng)不具備行使權(quán)利的能力，此時(shí)為了保護(hù)患者的生命健康，需要他人代為行使患者的權(quán)利。[3]但是對(duì)于緊急情況的界定范圍依然存在瑕疵，這往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

二、我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使存在的問題

在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員一直以來都將患者家屬置于一個(gè)重要的位置，患者和整個(gè)家庭的利益是不可分割的。由于患者與其家屬、醫(yī)務(wù)人員之間對(duì)于知情同意的觀點(diǎn)沖突，患者知情同意權(quán)代為行使的問題已成為我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素。從法律、社會(huì)、家庭等多維角度思考，將我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使存在的問題歸結(jié)如下。

1.患者知情同意權(quán)主體與代為行使主體混亂。我國(guó)法律法規(guī)都對(duì)患者知情同意權(quán)有所規(guī)定，但是這些規(guī)定的內(nèi)容表述不一、相互矛盾，規(guī)定的行使主體也不一致，這個(gè)問題導(dǎo)致了醫(yī)療過程中醫(yī)患糾紛不斷。[4]《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》第11 條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33 條和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62 條中只規(guī)定患者的知情同意主體地位，沒有涉及到代為行使主體的規(guī)定；《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26 條規(guī)定了患者本人及家屬的代為行使主體地位；《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6 條規(guī)定了患者本人或家屬的知情同意代為行使主體地位；《病歷書寫基本規(guī)范》第10 條規(guī)定了法定代理人、患者授權(quán)人員的代為行使主體地位。綜合分析，每一個(gè)法律規(guī)范所規(guī)定的代為行使主體都不一致，容易導(dǎo)致人們不能清楚地認(rèn)識(shí)權(quán)利主體，以致醫(yī)療糾紛案件頻頻出現(xiàn)。

2.患者與代為行使人之間的利益沖突被忽略。當(dāng)患者缺乏同意能力無法行使知情同意權(quán)時(shí)，都會(huì)由代理人代為行使權(quán)利，在大多數(shù)狀況下代為行使人都是患者的近親屬，這些近親屬與患者處于同一個(gè)家庭關(guān)系中，他們之間存在共同的利益。但事物都有雙面性，與此同時(shí)也有可能忽略了兩者之間存在的利益沖突。這種沖突主要由認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)、宗教等三方面因素引起。一是認(rèn)知因素。雖然社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，但是許多患者的家屬依然對(duì)醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)知薄弱，對(duì)先進(jìn)的醫(yī)療信息知之甚少，即使醫(yī)生充分告知了患者醫(yī)療行為中的各種醫(yī)療信息，患者一時(shí)之間也無法理解吸收，這就給患者的治療設(shè)置障礙的同時(shí)也給患者利益的實(shí)現(xiàn)蒙上了一層陰影。二是經(jīng)濟(jì)因素。家庭經(jīng)濟(jì)水平往往會(huì)影響家庭成員的就醫(yī)水平?；颊咦陨頇?quán)利無法實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)原因主要表現(xiàn)在家庭重癥患者的治療往往需要數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)療費(fèi)用是由患者的家庭承擔(dān)，這無疑是家庭財(cái)產(chǎn)中一筆巨大的開支。許多家庭基于此原因往往會(huì)放棄對(duì)病人的治療，有時(shí)因?yàn)樨?cái)產(chǎn)繼承問題患者的家庭成員甚至?xí)柚贯t(yī)務(wù)人員救治患者，給患者的身體造成了無法想象的損壞。三是宗教因素。每個(gè)民族都有自己的宗教信仰，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，許多少數(shù)民族在身患疾病之時(shí)不愿意走進(jìn)醫(yī)院去接受先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的治療。生命是至高無上的，每個(gè)人都享有生命和健康的權(quán)利。因此，當(dāng)宗教信仰與患者的生命出現(xiàn)利益沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的生命。

3.患者知情同意權(quán)行使無順序限制。若患者自身無法行使權(quán)利時(shí)，就需要其近親屬、關(guān)系人代為行使患者的權(quán)利，但近親屬和關(guān)系人有可能會(huì)有很多人，所以當(dāng)這些人意見不一致時(shí)，就會(huì)影響到醫(yī)療方案的順利進(jìn)行。因此，應(yīng)當(dāng)按照法律對(duì)患者權(quán)利的代為行使人進(jìn)行排序，以防因多人意見不合錯(cuò)過了患者的最佳治療時(shí)間。[5]在生活中有這樣類型的醫(yī)療案件：一位惡性腫瘤晚期的患者，其妻子希望對(duì)她的丈夫進(jìn)行安樂死，但丈夫的父母堅(jiān)決反對(duì)。此案件反映出在醫(yī)療過程中患者的代為行使人作出的決定往往會(huì)與患者其他關(guān)系人存在沖突，此時(shí)對(duì)患者的代為行使人排序顯得至關(guān)重要。完善我國(guó)法律在相關(guān)方面的不足之處，可以確?；颊咴谧罴褧r(shí)間得到有效救治。

4.患者權(quán)利受損時(shí)的救濟(jì)措施不夠完善。法律給予患者的權(quán)利既需要患者自身充分享有，也需要幫助患者在權(quán)利受損后可以得到救濟(jì)。法律、法規(guī)在對(duì)患者知情同意權(quán)不斷完善的過程中，也不能忽視對(duì)權(quán)利受損狀態(tài)下的法律救濟(jì)。我國(guó)對(duì)患者權(quán)利受損時(shí)的法律救濟(jì)規(guī)定十分籠統(tǒng)，無法在患者醫(yī)療行為中得到應(yīng)用。雖然法律規(guī)定患者在治療過程中當(dāng)權(quán)利受損時(shí)可通過法律途徑要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行賠償責(zé)任，但是在其應(yīng)當(dāng)如何賠償、賠償標(biāo)準(zhǔn)如何界定、應(yīng)當(dāng)遵循怎樣的賠償原則等問題上沒有詳細(xì)的規(guī)定。當(dāng)醫(yī)療糾紛出現(xiàn)之后，患者收集不到足夠的證據(jù)，也無法找到合理的法律依據(jù)，沒有有效的法律救濟(jì)措施。由此可見，我國(guó)法律還存在著許多不足之處，需要法律工作者和醫(yī)療工作者雙方共同努力，并適當(dāng)?shù)夭杉{患者提出的建議。

5.患者醫(yī)療知識(shí)匱乏和法律意識(shí)薄弱?；颊呤轻t(yī)療行為的最終承受者，一切醫(yī)療活動(dòng)都是以患者為中心開展的?；颊咴诰歪t(yī)過程中往往因?yàn)樽陨磲t(yī)療知識(shí)的匱乏而不知該如何抉擇，因此，在治療疾病過程中都很信任醫(yī)生，從而導(dǎo)致了患者處于被動(dòng)的地位。醫(yī)患雙方是平等的，不能因?yàn)榛颊咦陨磲t(yī)療知識(shí)的匱乏而將權(quán)利的實(shí)現(xiàn)全部放置于醫(yī)方的身上，這不是完全意義上雙方需實(shí)現(xiàn)的權(quán)利。很多重癥患者到醫(yī)院就診時(shí)會(huì)完全聽從醫(yī)生的安排，并不知道自己在治療過程中享有許多權(quán)利，患者知情同意權(quán)理應(yīng)是患者享有的最為重要的權(quán)利。[6]因?yàn)閷?duì)醫(yī)生的完全信服，在醫(yī)方損害到自身權(quán)利之時(shí)也不懂得運(yùn)用法律捍衛(wèi)自身權(quán)益。正是因?yàn)榛颊哚t(yī)療知識(shí)的匱乏，并不知曉自己在醫(yī)療過程中享有知情同意權(quán)，以致該制度的運(yùn)行在我國(guó)沒有達(dá)到預(yù)期的效果。

三、我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使的完善措施

患者知情同意權(quán)代為行使的實(shí)施應(yīng)建立在患者與其家屬和醫(yī)方相互溝通、相互了解、相互信任的基礎(chǔ)上。醫(yī)生在了解患者病情之后要及時(shí)告知患者及其代為行使人診療方案、救治措施、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。筆者針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段患者知情同意權(quán)代為行使的問題提出以下五點(diǎn)完善措施，旨在改善現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)學(xué)與法律的進(jìn)步、醫(yī)療制度的改革與社會(huì)的發(fā)展。

1.明確患者知情同意權(quán)權(quán)利主體與行使主體。目前，我國(guó)發(fā)布的法律法規(guī)對(duì)患者知情同意權(quán)主體的規(guī)定較為混亂，這一情況直接影響了醫(yī)生在對(duì)患者診治過程中應(yīng)得到誰的同意才能對(duì)患者采取治療措施。因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守的法律法規(guī)不一致，給醫(yī)生的醫(yī)療行為制造了一些麻煩。但醫(yī)療行為的實(shí)施對(duì)象是患者，患者是實(shí)施醫(yī)療行為的最終承擔(dān)者，患者有權(quán)處置自己的身體。所以，立法工作者要從近幾年出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛案件中得出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，立即著手制定法律，明確我國(guó)患者知情同意權(quán)的主體就是患者本人。當(dāng)患者缺乏同意能力時(shí)，患者的知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或其授權(quán)的代理人代為行使，但是最后產(chǎn)生的結(jié)果仍由患者自己承擔(dān)。當(dāng)患者不能行使知情同意權(quán)時(shí)，應(yīng)由患者的法定代理人、近親屬、其他關(guān)系人代為行使權(quán)利。當(dāng)患者處于緊急情況下或?qū)颊卟扇”Ｗo(hù)性和強(qiáng)制性醫(yī)療措施時(shí)，患者的近親屬最適合成為代為行使人。[7]患者也可按自己的意愿將權(quán)利授予其代理人，該授權(quán)是在患者自身具有同意能力但是由于病情或其他原因無法行使時(shí)，由患者以明示的方式同意他人代為行使，后果仍由患者自行承擔(dān)。當(dāng)不存在這三種情況時(shí)，權(quán)利應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門代為行使。因此，要對(duì)權(quán)利主體和行使權(quán)利的主體有所區(qū)分，最終要明確患者就是知情同意權(quán)的主體。

2.確立患者最佳利益?；颊叩纳】蹬c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為密切相關(guān)。一旦患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生糾紛，如果沒有具體的法律規(guī)范可以作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則需要運(yùn)用法律原則確定患者的最佳利益，既要考慮到患者的生命健康，還應(yīng)考慮到隨著時(shí)間的推移患者過去和現(xiàn)在的意愿、日常生活習(xí)慣、患者價(jià)值觀、宗教觀念等，以便于保護(hù)患者最佳利益。[8]英國(guó)明確規(guī)定患者在不能行使權(quán)利時(shí)怎樣去保護(hù)患者的最佳利益。我國(guó)也不斷吸收其經(jīng)驗(yàn)并且運(yùn)用到我國(guó)醫(yī)療法律規(guī)范之中，它是保護(hù)患者權(quán)益不可或缺的因素，在指引患者知情同意權(quán)代為行使的過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

3.對(duì)患者知情同意權(quán)代為行使人排序。當(dāng)患者喪失同意能力無法行使權(quán)利時(shí)，患者知情同意權(quán)的代為行使人會(huì)為患者作出最有利于患者權(quán)益的決定。但是代為行使人往往會(huì)有多個(gè)人，有可能會(huì)出現(xiàn)意見不一致的情況，該聽取誰的意見成為關(guān)鍵之處。建議對(duì)代為行使人的排序可以參照法律對(duì)遺產(chǎn)繼承順位的規(guī)定，這樣也方便醫(yī)生在聽取意見之后積極治療患者。總之，代為行使人要作出最有利于患者利益的并符合患者本人意愿的醫(yī)療決定。

4.建立完善的救濟(jì)措施。救濟(jì)措施的建立在患者知情同意權(quán)的行使過程中至關(guān)重要。對(duì)于醫(yī)方來說，在輕微違反告知義務(wù)的情況下，若沒有給患者帶來重大損害，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)采取必要措施盡量挽回患者的損失，也應(yīng)在第一時(shí)間總結(jié)自己的錯(cuò)誤并向患者誠(chéng)心誠(chéng)意地道歉。[9]在給患者自身及家庭帶來重大損害的情況下，醫(yī)方應(yīng)首先對(duì)患者自身的損失進(jìn)行補(bǔ)償，賠償患者在健康狀態(tài)下本應(yīng)獲得的人身、財(cái)產(chǎn)、精神等方面的利益。醫(yī)方在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不僅要承擔(dān)外部責(zé)任還要承擔(dān)醫(yī)院內(nèi)部的責(zé)任，既要給患者建立醫(yī)療檔案又要給醫(yī)生建立誠(chéng)信檔案，方便以后的醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行，還需發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部倫理委員會(huì)的作用，充分發(fā)揮其在緊急情況下的調(diào)解作用，保證救濟(jì)措施的順利實(shí)行。

5.加強(qiáng)患者的醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備和法律維權(quán)意識(shí)。醫(yī)療知識(shí)的儲(chǔ)備并非短時(shí)間內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)，需要人們?cè)趯W(xué)習(xí)生活中的不斷積累。在中小學(xué)可以適當(dāng)加入相關(guān)課程培養(yǎng)孩子們的相關(guān)意識(shí)，也可以增加校外醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)讓孩子從實(shí)踐中更好地吸收醫(yī)療知識(shí)。對(duì)于青年人和老年人來說，應(yīng)讓醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)深入社區(qū)、企業(yè)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療知識(shí)宣傳，讓他們可以對(duì)自己在醫(yī)療過程中所享有的權(quán)利有一定的了解，防止問題發(fā)生時(shí)措手不及。讓人們懂得在遇到危險(xiǎn)時(shí)要用法律來捍衛(wèi)自己應(yīng)享有的權(quán)益，讓醫(yī)方與患方在同等地位上行使權(quán)利和履行義務(wù)，保障醫(yī)療法律規(guī)范的有效使用。[10]

患者知情同意權(quán)的代為行使作為調(diào)解醫(yī)患之間民事法律關(guān)系的重要手段，是醫(yī)患關(guān)系發(fā)展中要經(jīng)歷的重要環(huán)節(jié)以及必然選擇。未來，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)患之間也許會(huì)出現(xiàn)更多的矛盾糾紛，只有不斷地完善相關(guān)法律制度，保障法律的有效實(shí)施，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧，保障患者和醫(yī)院的合法利益及權(quán)利。