張言玉

冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是指病人發(fā)生了急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)，心肌損傷標(biāo)志物異常，有心肌缺血癥狀、心電圖缺血或壞死性改變等臨床表現(xiàn)，行冠狀動脈造影卻未見≥50%的血管狹窄。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為AMI是在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓而導(dǎo)致病變血管持續(xù)、完全性閉塞，而MINOCA西醫(yī)發(fā)病機(jī)制不同于AMI，較為復(fù)雜，主要包括冠狀動脈病因和非冠狀動脈病因兩大類，屬于臨床上一種特殊類型的心肌梗死[1]。MINOCA的臨床發(fā)病率較低，占AMI病人的6%～8%，相關(guān)研究顯示，此類病人1年隨訪死亡率為3.2%，2年后死亡率上升至4.9%，這表明MINOCA病人有較高的不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險[2-3]。《太平圣惠方》記載：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也”。中醫(yī)學(xué)雖無MINOCA的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，MINOCA可歸為“胸痹”“卒心痛”“真心痛”之范疇，目前對該病的中醫(yī)病因病機(jī)研究較少。周仲瑛教授[4]的“伏毒”學(xué)說認(rèn)為，正虛是毒伏的基礎(chǔ)，多種病理因素搏結(jié)體內(nèi)，不得化解，轉(zhuǎn)釀成毒，潛藏人體，伏而不覺，發(fā)時始顯，毒性猛烈，病勢兇急，這對中醫(yī)急難病癥的辨治具有重要臨床價值。結(jié)合MINOCA發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜多樣性和病勢的急迫危重性，通過類比的思維方法，認(rèn)為MINOCA的發(fā)病與伏毒的致病特點存在諸多相似之處，故從周仲瑛教授的“伏毒”學(xué)說出發(fā)，探討MINOCA可能的中醫(yī)病因病機(jī)，以期更好地應(yīng)用于臨床實踐。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對MINOCA的認(rèn)識

MINOCA是一種由多病因引起的臨床綜合征，此類病人往往反復(fù)接受冠狀動脈造影，但卻找不到明顯的血管狹窄。國外相關(guān)研究表明，與冠狀動脈阻塞性ST段抬高型急性冠脈綜合征(ST elevation-acute coronary syndrome，STE-ACS)病人相比，冠狀動脈非阻塞性STE-ACS病人雖然短期生存率較高，但是遠(yuǎn)期生存率與其相似或較低[5]。MINOCA的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為MINOCA的病因主要分為兩大類：冠狀動脈病因(包括冠狀動脈痙攣、斑塊破裂、冠狀動脈微血管功能障礙、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層等)和非冠狀動脈病因(包括應(yīng)激性心肌病、心肌炎等)[1]。最新指南指出MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括以下3點：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠狀動脈造影顯示所有可能的梗死相關(guān)血管皆為非阻塞性冠狀動脈(冠狀動脈狹窄程度<50%)；③缺乏引起AMI發(fā)作的臨床疾病。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識來看，MINOCA與AMI有著本質(zhì)區(qū)別，雖然二者都有因心肌缺血缺氧而導(dǎo)致的心肌梗死，但MINOCA多因各種原因?qū)е鹿跔顒用}血流受阻而引發(fā)心肌梗死，冠狀動脈并無病變或顯著狹窄，其本質(zhì)在于心肌血供失衡或心肌細(xì)胞損傷；而AMI是因冠狀動脈嚴(yán)重持續(xù)性狹窄而引發(fā)心肌梗死，其本質(zhì)在于冠狀動脈自身的狹窄[6]。治療上，與AMI主要針對狹窄的冠狀動脈行介入治療不同，因MINOCA可能存在1種或多種病因，故其治療方案及臨床預(yù)后根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同而有所差異，目前尚缺乏針對MINOCA病因的個體精準(zhǔn)化治療方案。

2 伏毒學(xué)說與MINOCA

周仲瑛教授在結(jié)合中醫(yī)“伏邪”與“苛毒”理論的基礎(chǔ)上提出“伏毒”學(xué)說，認(rèn)為伏毒為病，病性多端，亦可見遷延難愈之態(tài)，這對于多種難治性內(nèi)科疾病的辨治具有重要臨床意義。MINOCA發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，雖有別于AMI，但二者臨床表現(xiàn)類似，均以胸部悶痛，甚至胸痛徹背、喘息不得臥為主證。結(jié)合“伏毒”學(xué)說，筆者認(rèn)為MINOCA屬本虛標(biāo)實之證，以正虛為發(fā)病基礎(chǔ)，病理因素以痰、瘀、火(熱)之毒為主導(dǎo)，發(fā)病具有隱伏與發(fā)作交替性的特點，故作以下探討。

2.1 伏毒之內(nèi)外有因與MINOCA “伏毒”致病以人體正虛、臟腑陰陽失調(diào)為前提，無論外毒還是內(nèi)毒，正虛是邪伏的基礎(chǔ)，所謂“邪之所湊，其氣必虛”[4]。MINOCA的病位在心，心主血脈，心之氣血充沛，心陰與心陽協(xié)調(diào)，則心脈調(diào)暢；反之，心之氣血虧虛，心陰與心陽失調(diào)，導(dǎo)致內(nèi)生之邪，蓄積體內(nèi)，久伏成毒，遇感即發(fā)，則心脈痹阻而發(fā)為胸痹?！队駲C(jī)微義》記載：“亦有病久，氣血虛損，及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也?！薄峨s病源流犀燭》曰：“心主諸陽，又主陰血，……陽虛而邪勝者亦痛……陰虛而邪勝者亦痛”。這說明正虛(心之氣血陰陽失調(diào))是MINOCA發(fā)病的基礎(chǔ)，所謂“最虛之處便是容邪之處”，內(nèi)生伏毒潛藏于心，如正氣尚能與之抗衡，相安共處，則毒伏而不發(fā)，但邪毒深伏于心脈內(nèi)，可進(jìn)一步暗耗心之氣血陰陽；如正氣虧虛，外加寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志勞倦失節(jié)等外因誘發(fā)，伏于心脈之內(nèi)毒乘勢而發(fā)，內(nèi)外相引致心脈痹阻發(fā)為胸痹。故從伏毒之內(nèi)外有因角度而言，MINOCA病人在起居、作息、飲食、情志等方面應(yīng)注重自我調(diào)護(hù)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.2 伏毒之痰瘀火(熱)毒與MINOCA 邪盛謂之毒，如《金匱要略心典》記載：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，因臟腑氣血陰陽失調(diào)而致風(fēng)、火(熱)、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)發(fā)展到一定程度而釀生成內(nèi)毒，內(nèi)生之毒深伏體內(nèi)，待時而發(fā)，損傷臟腑功能，最終可引起臟腑實質(zhì)性損害，其病理性質(zhì)多端，病勢復(fù)雜多變[7]。MINOCA伏毒的病理因素以痰、瘀、火(熱)之毒為主導(dǎo)，三者常始于微而成于著，蓄積心脈日久而成伏毒，可相互轉(zhuǎn)化，相兼為病，緩解期多以痰瘀之陰毒內(nèi)伏以待時而發(fā)為主要病理表現(xiàn)，處于“有諸內(nèi)”而尚未“形于外”的隱匿之態(tài)，但痰瘀之陰毒頑惡難解，病勢纏綿，可進(jìn)一步耗傷正氣，正愈虛邪愈烈，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致本病頑惡深伏；發(fā)作期多以痰瘀挾火(熱)之陽毒而外發(fā)導(dǎo)致心脈痹阻為主要病理表現(xiàn)，《素問·痹論》記載：“心痹者，脈不通”，MINOCA之脈不通特指心脈之痹阻狀態(tài)，而非心脈痹阻之固處，此乃與傳統(tǒng)胸痹區(qū)別之處。

所謂“百病皆為痰作祟”，痰濁為病，其性重著黏滯，痰毒是MINOCA重要的致病因素之一，如《金匱要略心典》記載：“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”。無形之痰毒痹阻于心脈，其病變的發(fā)展，可傷陽化寒、郁而化火，亦可挾瘀、挾火(熱)，痰毒為病變化多端，病證錯綜復(fù)雜。《證治準(zhǔn)繩》記載：“心痛……血因邪泣在絡(luò)而不行者痛”，瘀毒痹阻心脈是MINOCA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，瘀毒深伏阻遏于心脈，待時而外發(fā)，致血行失暢，脈絡(luò)不利，發(fā)為胸痹，且瘀毒久郁易化火(熱)，可致瘀火(熱)之毒相搏之證。《古今醫(yī)鑒》記載：“心痹痛者……素有頑痰死血”，痰和瘀雖為兩種不同致病因素，但二者源同流異，痰可致瘀，瘀能生痰，痰瘀蓄積心脈日久而成伏毒，隱匿深伏于心脈，發(fā)為MINOCA病程之緩解期?！端貑柎虩嵴摗酚涊d：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱。熱爭則卒心痛，煩悶善嘔”?；馂闊嶂畼O，火(熱)之毒的形成，可因邪毒內(nèi)伏耗氣傷陰而生或痰瘀膠著壅遏所致，火(熱)之毒客于脈絡(luò)，可灼傷脈道，導(dǎo)致心脈拘攣不通，具有發(fā)病快、變化多、病勢重之特點。火(熱)為陽邪，與痰瘀相合則為病更烈，痰瘀得火(熱)而益深，火(熱)因痰瘀而愈熾，痰瘀之毒與火(熱)之毒相搏，交結(jié)于心脈，驟發(fā)惡變，導(dǎo)致毒損心脈、血行不暢、心脈痹阻而引起MINOCA急性發(fā)作。

2.3 從伏毒論治MINOCA MINOCA具有隱伏與發(fā)作的交替性，內(nèi)毒蟄伏于心脈，暗耗心之氣血陰陽，若正勝則痰瘀之陰毒深匿于內(nèi)，待機(jī)而發(fā)，病勢纏綿；若正邪膠著難解，正氣漸衰，伏毒漸盛，或復(fù)感各種誘因，則痰瘀挾火(熱)之陽毒急性暴發(fā)，病勢兇猛。這說明MINOCA發(fā)病既有蟄伏纏綿暗耗等陰性之面，亦有暴戾雜合多變等陽性之面，這兩類病理特性可交錯為病，決定了MINOCA的復(fù)雜難治性。因此，根據(jù)MINOCA的發(fā)病特點，急則治標(biāo)，緩則治本，但發(fā)時未必皆實，緩時未必皆虛，臨證時可根據(jù)邪正虛實以及伏毒的偏盛與兼夾，予以祛痰、化瘀、清火(熱)等解毒攻毒之法或(兼)扶正補虛(益氣、養(yǎng)陰、助陽、救逆)之法，具體論治，以達(dá)到改善病人病情之目的。

3 驗案舉隅

病人，女，64歲。 2019年11月9日就診。主述：胸悶、胸痛伴頭暈5 h。 心電圖：竇性心律，Ⅰ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV，呈qR型。肌鈣蛋白：陽性。初步診斷：非ST段抬高型心肌梗死。2019年11月9日急行冠狀動脈造影提示：左主干正常，左前降支中段心肌橋，收縮期狹窄約50%；回旋支近段內(nèi)膜不光整；右冠狀中段輕度狹窄30%～40%。更正診斷為：MINOCA，考慮發(fā)病機(jī)制可能為冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)血栓形成、自發(fā)纖溶、微血栓栓塞而導(dǎo)致MINOCA的發(fā)生。術(shù)后予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善冠狀動脈痙攣、降壓、營養(yǎng)心肌、活血化瘀等治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后長期規(guī)律口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90 mg/d，培哚普利叔丁胺片4 mg/d。

出院3個月后病人出現(xiàn)陣發(fā)性靜息下胸悶癥狀，故2020年3月2日至本院門診就診，癥見偶有陣發(fā)性靜息下胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，平素喜飲冷水，大便干，情緒易煩躁，舌質(zhì)暗，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。診斷為胸痹，證型為痰瘀互結(jié)，挾熱外發(fā)。治以活血化痰、清熱祛邪之法。組方：丹參15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，郁金12 g，延胡索12 g，柴胡6 g，黃連9 g，赤芍12 g，黑山梔9 g，蒼術(shù)9 g，姜半夏9 g，瓜蔞子18 g，薤白10 g，大黃6 g，甘草12 g。水煎服，14劑，每日1劑。二診時，病人胸悶發(fā)作情況較前好轉(zhuǎn)，且煩躁、便干均有改善，舌脈同上。故守前法，去大黃。三診時病人胸悶的發(fā)作情況明顯好轉(zhuǎn)，煩躁、便干均已除，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈沉弦。遂去柴胡、黃連、黑山梔，加紅花9 g、三七粉3 g(沖服)。水煎服，每日 1 劑。前后治療3月余，病人病情趨于穩(wěn)定，胸悶鮮有發(fā)作，目前以上方化裁調(diào)治，門診隨診。

按語：《癥因脈治》記載“心痹之因……痰凝血滯”，病人為老年女性，正氣漸虧，邪伏心脈，暗耗心之氣血陰陽，轉(zhuǎn)釀為痰瘀之毒，蓄積心脈，頑惡難解，病勢纏綿，郁久化熱，遇感即發(fā)為胸痹，故見胸悶之證，結(jié)合舌脈，辨為痰瘀互結(jié)、挾熱外發(fā)之證，故治以活血化痰、清熱祛邪之法，所謂“痰凝則血難行，血瘀則痰難化”，該方藥以活血化痰為主，少佐清熱之藥，痰瘀得祛則郁熱自除。三診時，病人病情明顯好轉(zhuǎn)，郁熱邪毒已透，故去柴胡、黃連、黑山梔，加紅花、三七粉。

4 結(jié) 語

從中醫(yī)角度而言，MINOCA的發(fā)病與伏毒密切相關(guān)，其病理基礎(chǔ)為正氣虧虛(心之氣血陰陽失調(diào))，病理因素以痰、瘀、火(熱)之毒為主導(dǎo)，緩解期多以痰瘀之陰毒內(nèi)伏以待時而發(fā)為主要病理表現(xiàn)，發(fā)作期多以痰瘀挾火(熱)之陽毒而外發(fā)導(dǎo)致心脈痹阻為主要病理表現(xiàn)，故MINOCA發(fā)病具有隱伏與發(fā)作的交替性，病勢兇猛，復(fù)雜難治。MINOCA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在臨床上屬急難病癥，伴隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前對該病的認(rèn)識逐漸加深，發(fā)現(xiàn)臨床上經(jīng)冠狀動脈造影證實為MINOCA的病人呈增長趨勢，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于MINOCA的診療方案尚無統(tǒng)一的指南，對該病的中醫(yī)病機(jī)研究亦較少，故本研究從周仲瑛教授的“伏毒”學(xué)說出發(fā)，探討MINOCA可能的中醫(yī)病機(jī)，以期更好地應(yīng)用于臨床實踐，隨著未來對該病研究的不斷深入，使MINOCA病人更大限度地獲益。